Причины перелома шейки бедренной кости
Диагностика переломов шейки бедренной кости не представляет затруднений, важно своевременное выявление осложнений перелома. Наиболее частыми осложнениями являются: замедленно срастающийся перелом, ложный сустав, асептический некроз головки и деформирующий артроз. Основной метод диагностики перелома и его осложнений - это рентгенологическое обследование, в том числе с применением различных укладок. Для уточнения диагноза применяются магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, сцинтиграфия, денситометрия, ангиография и флебография. Клиническая картина складывается из болевого синдрома и невозможности пользования травмированной конечностью. Боль локализуется в паховой области, как правило, не носит выраженный характер, усиливается при попытке движения в тазобедренном суставе. При осмотре выявляется вынужденное положение конечности, которая находится в положении наружной ротации, а иногда и в сгибательном положении в тазобедренном суставе (болезненная контрактура или стояние отломков в состоянии смещения). При поколачивании по пятке выпрямленной ноги боль в области перелома усиливается. Выявляется положительный симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять выпрямленную ногу. Положительный симптом Гирголава – усиление пульсации бедренной артерии в области пупартовой связки (отломки развернуты кпереди и приподнимают бедренную артерию к коже). Выявляется относительное укорочение конечности. При вколоченных переломах часть симптомов может отсутствовать. Окончательный диагноз формируют после изучения высушенных рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях. Особенности лечения и сращения переломов шейки бедренной кости. Регенерация кости представляет собой сложный многоэтапный биологический процесс. Большое значение для регенерации имеет излившаяся кровь в области перелома. При наличии 7 см3 и большего количества крови при сохраненной капсуле в тазобедренном суставе возникает избыточное давление, которое может уже через 6-12 часов вызывать «тампонаду» головки с развитием признаков асептического некроза. В литературе отмечается, что на интенсивность образования костной мозоли влияют кровоснабжение, содержание кальция и гормонов в крови, а также вид перелома шейки бедра. При варусном (тип III) переломе кровоснабжение страдает сильнее, чем при других переломах, так как ротированный дистальный отломок сдавливает сосуды паховой области (симптом Гирголава). В регенерации костной ткани участвуют надкостница, эндост, костный мозг, костная ткань, сосуды кости и параоссальная ткань. Особое значение в регенерации костной ткани принадлежит надкостнице. Рентгенологические и анатомические исследования процесса сращеня различных переломов показывают, что надкостница, в отличие от костного мозга и эндоста, даже при значительном расхождении отломков дает обширное разрастание, и сращение идет за счет периостальной мозоли. Регенеративный потенциал надкостницы большой. Шейка бедра не покрыта надкостницей, сращение переломов этой области может происходить только за счет эндоста и костного мозга (первичным заживлением). К условиям способствующим первичному сращению относятся: - близкое соприкосновение отломков. При этих условиях легко образуются и прорастают мелкие внутрикостные сосуды, которые анастомозируют с идущими друг другу навстречу капиллярами: таким образом, восстанавливается кровоснабжение проксимального отломка. Отломки должны быть расположены между собой на расстоянии не далее 1-2 мм. Близкое расположение отломков обеспечивается хорошей репозицией и отсутствием интерпарантов между отломками. Ущемление синовиальной оболочки часто может устраняться только при открытой репозиции; - отломки должны удерживаться в этом положении прочно в течение длительного периода. При нарушении неподвижности отломков и трении их друг о друга вновь образовавшиеся сосуды разрушаются, зародышевая ткань травмируется и погибает. В результате развиваются дистрофические процессы на месте перелома, задерживается восстановление, и прогрессирует процесс разрушения, некроза и рассасывания. Этим самым создаются условия для разрастания хрящевой и соединительной ткани, которое приводит к образованию ложного сустава. Кроме того, при переломах первоначально происходит процесс рассасывания концов костных отломков, и при прогрессировании этого процесса такое рассасывание может привести к образованию ложного сустава; - благоприятное соматическое состояние организма, так как консолидация перелома - не местный процесс, а общий. Необходимо отметить, сопутствующие заболевания у лиц с переломами шейки бедренной кости (а это люди старше 50 лет – по нашим данным 68%) составляют до 86, 1%. Отсюда следует, что ложные суставы шейки бедренной кости возникают при плохой репозиции и интерпозиции тканей в месте перелома, при плохой иммобилизации (недостаточном остеосинтезе), при некомпенсированном соматическом состоянии человеческого организма. К консервативным методам лечения переломов шейки бедра относятся: - скелетное вытяжение; - лечение гипсовой повязкой по Уитмену-Турнеру (гипсовая повязка в течение 6-8 месяцев); - лечение методом деротационного «сапожка». Результаты консервативного лечения, особенно при современной хирургической технике, в целом неудовлетворительны, за исключением лечения вколоченных переломов. При консервативном способе лечения по данным ряда авторов смертность колеблется в пределах от 6, 25% до 33% и в основном связана с гипостатическими осложнениями – это пневмонии и пролежни. По данным многих авторов, консервативное лечение медиальных переломов шейки бедра дает до 98% ложных суставов. По современным представлениям, даже у детей репаративный потенциал которых в силу своего возраста огромный, показанием к оперативному лечению является безуспешная консервативная терапия в течение 1-2 суток, а в сроки более трех дней после перелома некоторые педиатры - травматологи рекомендуют дополнять остеосинтез костно-мышечной пластикой шеечной области. У взрослых показания к оперативному лечению ставятся в зависимости от общего состояния и возраста пострадавшего. Часть врачей рекомендует первичное эндопротезирование в возрасте старше 60 лет, в то же время считается, что чем раньше проведено оперативное лечение, тем лучше результат. Методы оперативного лечения применяются с 1896 года, постепенно модернизируются и изменяются, становятся менее травматичными. Необходимость оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости признаются всеми травматологами, а вытяжение грузом 4-5 кг рекомендуют только в предоперационном периоде (с момента госпитализации до момента операции). К методам оперативного лечения начала 20 века относятся резекция головки бедра, которую заменил остеосинтез трехлопастным гвоздем и его модификации. Позднее появляются более прогрессивные методики, конструкции и аппараты, создающие определенную компрессию и стабильность в зоне перелома в течение длительного времени. В последнее время к методам хирургического лечения добавились эндопротезирование, первоначально однополюсное, затем тотальное. Показанием к эндопротезированию принято считать возраст старше 60-65 лет или оскольчатый перелом головки бедра. В результате оперативного лечения, по данным разных авторов, в 90% случаев наступает сращение перелома, в 9-86, 7% образуются ложные суставы шейки бедренной кости или развиваются асептические некрозы головки бедренной кости, в 10-15% развивается асептический некроз головки бедренной кости. число псевдоартрозов превышает в 2-5 раз число асептических некрозов головки бедра. В 4% случаев наблюдается развитие остеомиелита, тромбэмболии легочной артерии, чего не бывает при консервативном лечении. Инвалидность, связанная с несращением кости, составляет значительный процент и равняется 19-72% в зависимости от проведенного лечения. Общезначимыми причинами несращения являются: отсутствие прочной фиксации отломков, сокращение сроков иммобилизации, преждевременная и неадекватная нагрузка, повреждение ретинакулярных сосудов во время оперативных подходов к суставу, дисбаланс в ферментной системе, в том числе и при сопутствующих повреждениях и заболеваниях, и остеопороз. Для снижения процента несращения шейки бедренной кости остеосинтез стали сочетать с костной пластикой, применять стимулирующие методы - электростимуляцию, магнитное поле, гипербарическую оксигенацию, вибромассаж, грязевые аппликации, миокальцик, фтористые соединения, витамин D, глюкокортикостероиды, введение костного матрикса, лечебную гимнастику, имуннопротекторы. Исходя из вышеизложенного, делаем выводы: 1. При переломе шейки бедренной кости значительно нарушается кровоснабжение центрального отломка. Сращение происходит при прорастании сосудов из периферического в центральный отломок и возможно за счет эндоста и костного мозга при плотном контакте и стабильной фиксации правильно соспоставленных отломков. В дооперационном периоде фиксацию отломков необходимо производить методом скелетного вытяжения, чтобы не происходило дальнейшей потери костного вещества. 2. При сохраненной капсуле сустава возможна «тампонада» головки с развитием в первые 6-12 часов признаков асептического некроза головки. Пункция и освобождение от гемартроза тазобедренного сустава обязательна. 3. При переломе шейки бедренной кости и несвоевременном обездвиживании отломков, как правило, образуется дефект губчатой кости треугольной формы, основанием обращенным кзади, достигающим до 2 см длины дуги Адамса. 4. Многие ортопеды рекомендуют проводить оперативное лечение в первые три дня после травмы по принципу «чем раньше – тем лучше». В сроки более трех дней детские ортопеды рекомендуют дополнять остеосинтез костно-мышечной пластикой шеечной области. Закрытый остеосинтез менее травматичный, чем открытый. 5. Для сращения перелома шейки бедренной кости необходима хорошая и длительная (до 6-8 месяцев при подозрении на формирование несращения перелома) иммобилизация отломков. Основные методы оперативного лечения и результат методик. В Республиканской клинической больнице № 1 УР последние десятилетие применялись следующие методы оперативного лечения. Закрытая репозиция отломков выполнена в 96%. Первично применялись следующие методы остеосинтеза: · пучок спиц до 10 штук 13% (рис. 5); · пучок спиц плюс 1 спонгиозный винт 7%; · трехлопастный гвоздь 7%; · 2-5 спонгиозных винта 15% (рис. 8); · Г-образная пластинка системы АО 19% (рис. 6); · Г-образная пластинка АО плюс 1 спонгиозный винт 19% (рис. 7); · чрескостный компрессинный остеосинтез стержневым аппаратом (ЧКО стержневым аппаратом) 4%; · межвертельная остеотомия и ЧКО стержневым аппаратом 5%; · межвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой 11% (рис. 9).
рис. 5. рис. 6 рис. 7
рис. 8 рис. 9
В послеоперационном периоде в 5, 1% случаях развились осложнения: остеомиелит, гнойный артрит, флегмона бедра, инфицирование мягких тканей, тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, - повлекшие прекращение данного способа лечения. При оперативном лечении средний койко-день составил 26 и колебался от 11 до 149 дней при лечении осложнений возникших в ходе лечения. При выписке 12% больным была наложена большая тазобедренная гипсовая повязка сроком на 2-3 месяца, 84% выписаны с рекомендацией ходьбы на костылях без нагрузки в течение 3-6 месяцев в зависимости от вида проведенного лечения. Отдаленные результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости изучены у 70% на сроках от 2 до 5 лет после травмы. В результате оперативного лечения в 48% наступило сращение. Из них в 10% в последующем (на сроке более трех лет) развился посттравматический коксартроз. В 39% сформировался ложный сустав шейки бедренной кости и в 14% асептический некроз головки бедренной кости. Неудовлетворительные результаты после оперативного лечения наблюдались при остеосинтезе «пучком спиц» в 69%; при остеосинтезе «пучком спиц плюс 1 винт» в 60%; при остеосинтезе «Г-образной пластинкой АО» в 33%; при фиксации отломков «Г-образной пластинкой АО плюс 1 винт» в 30%. Самый лучший результат оперативного лечения дает остеосинтез 2-5 винтами. При данном виде остеосинтеза в нашей группе несращений не зафиксировано.
|
