Болжамы. Неонатальды және пубертатты түрлерінде болжамы — қолайлыНеонатальды жә не пубертатты тү рлерінде болжамы — қ олайлы. Соң ғ ы жағ дайда гинекомастия науқ астардың 75%-да 2 жыл ішінде кері дамиды. Патологиялық гинекомастияның болжамы оны тудырғ ан тұ рақ ты (бауыр циррозы) жә не тұ рақ сыз (наркомания, дә рілік заттар) дамитын себептеріне тә уелді.
7 БӨ ЛІМ Қ АНТТЫ ДИАБЕТ 7.1. Қ АНТТЫ ДИАБЕТТІҢ ЖІКТЕМЕСІ Қ антты диабет (Қ Д) — инсулин секрециясының бұ зылуы мен/немесе ә серінің тө мендеуі нә тижесінде дамитын, гипергликемиямен сипатталатын зат алмасу ауруларының тобы. Қ Д кезінде дамитын созылмалы гипергликемия жү рек, қ антамырлар, кө з, бү йрек жә не жү йке секілді кө птеген мү шелер мен жү йелер жағ ынан кө рініс беретін асқ ынулармен сипатталады. Қ Д-мен жалпы халық тың 5–6%-ы сырқ аттанады. Экономикасы алдың ғ ы қ атарлы дамығ ан елдерде ә рбір 10–15 жылда Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астар саны 2 есе жоғ арылайды. Қ Д кезінде орташа ө мір сү ру уақ ыты 10–15%-ғ а тө мендейді. Қ Д даму себептері ә ртү рлі. Басым кө п жағ дайда Қ Д инсулиннің абсолютті тапшылығ ы кезінде (қ антты диабеттің 1 типі — Қ Д-1), немесе шеткі тіндердің инсулинге сезімталдығ ы тө мендеуінің ұ йқ ыбездің β -жасушаларының секреторлы дисфункциясымен қ осарласуы нә тижесінде дамиды (қ антты диабеттің 2 типі — Қ Д-2). Кей жағ дайларда науқ астың Қ Д-1 немесе Қ Д-2 қ атарына жатқ ызуы кө птеген қ иындық тар ә келеді, дегенмен кү нділікті тә жірибеде Қ Д-нің тү рін анық таудан оның компенсация сатысында болуы маң ыздырақ. Этиологиялық жіктемеге сү йене отырып Қ Д-нің тө рт клиникалық классын ажыратуғ а болады (7.1кесте). Жиі кездесетін Қ Д-1 (7.5 бө лім), Қ Д-2 (7.6 бө лім) жә не гестациялы Қ Д (7.9 бө лім) бө лек бө лімдерде талқ ыланады. Ал басқ а Қ Д-тің спецификалық тү рлері 1% жағ дайда кездеседі. Қ Д-ның барлық типтерінің ішінде этиологиясы мен патогенезі толығ ырақ зерттелген Қ Д-1 жә не Қ Д-2 болып табылады. Қ Д-нің кейбір тү рлері моногенді тұ қ ымқ уалайтын β -жасушалары қ ызметінің генетикалық ақ аулары ә серінен дамиды. Осыдан, МОDY синдромының (англ. maturity onset diabetes of the young — жастарда дамитын ересектік типті қ антты диабет) тү рлі аутосомды-доминантты тұ қ ымқ уалайтын варианттары ажыратылады, ол ө з кезегінде перифериялық тіндердің инсулинге қ алыпты сезімталдығ ына инсулин секрециясының жоғ алуымен емес, бұ зылуымен сипатталады.
7.1 кесте. Қ антты диабеттің жіктемесі
Инсулин рецепторларының мутациясымен байланысты инсулин ә серінің генетикалық ақ аулары казуистикалық сирек кездеседі (лепречаунизм, Рабсон-Мандехолл синдромы). β -жасушаларының деструкциясына ә келетін ұ йқ ыбездің экзокринді бө лімінің ауруларында (панкреатит, панкреатэктомия, кистозды фиброз, гемохроматоз), сонымен қ атар контроинсулярлы гормондардың артық ө ндірілуіне ә келетін бірқ атар эндокринді ауруларда (акромегалия, Кушинг синдромы) Қ Д дамиды. Дә рілік заттар мен химикаттар (вакор, пентамидин, никотин қ ышқ ылы, диазоксид жә не т.б.) ә серінен Қ Д сирек дамиды, бірақ инсулинрезистенттілік кө рініс берген науқ астарда аурудың манифестациясы, декомпенсациясының дамуына ү стемдік етеді. Бірқ атар инфекциялық аурулар (қ ызамық, цитомегалия, коксаки- жә не аденовирусты инфекция) β -жасушаларының деструкциясына ә келеді, сондық тан мұ ндай науқ астарда Қ Д-1 иммуногенетикалық маркерлері анық талады. Иммунды диабеттің сирек дамитын тү рлеріне «stiff-man»-синдромымен (аутоиммунды неврологиялық ауру) сырқ аттанғ ан науқ астардағ ы қ антты диабет, инсулин рецепторларына қ арсыденелердің ә серінен дамығ ан қ антты диабет жатады. Қ Д-нің басқ а да тү рлері жоғ ары жиілікпен Даун, Клайнфелтер, Тернер, Вольфрам, Прадер-Вилли жә не де басқ а синдромдар кезінде дамиды.
7.2. КӨ МІРСУ АЛМАСУЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ФИЗИОЛОГИЯЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ Инсулин ұ йқ ыбездің Лангерганс аралшық тарындағ ы β -жасушаларымен ө ндіріліп, секрецияланады. Сонымен қ атар ұ йқ ыбездің Лангерганс аралшық тары глюкагон (α -жасушалары), соматостатин (δ -жасушалары) жә не панкреатикалық полипептидтер (РР-жасушалары) бө леді. Аралшық тар жасушаларының гормондары ө зара байланыста болады: глюкагон қ алыпты жағ дайда инсулин секрециясын ынталандырады, ал соматостатин инсулин жә не глюкагон секрециясын тежейді. Инсулин молекуласы екі полипептидті тізбектен тұ рады (А-тізбек — 21 амин қ ышқ ылы; В-тізбек — 30 амин қ ышқ ылы) (7.1сурет). Инсулин синтезі препроинсулиннен басталады, ол ө з кезегінде протезалардың ә серінен проинсулинге дейін ыдырайды. Гольджи аппаратының секреторлы гранулаларында проинсулин экзоцитоз ү рдісі барысында қ анғ а шығ атын инсулинге жә не С-пептидке дейін ыдырайды (7.2 сурет). Инсулин секрециясын басты ынталандырушы - глюкоза. Глюкоза дең гейінің жоғ арылауына байланысты инсулиннің қ анғ а бө лінуі екі кезең де жү реді (7.3 сурет). Бірінші, немесе жедел кезең бірнеше минутқ а созылып, тағ ам қ абылдау арасында β -жасушаларда жиналғ ан инсулиннің шығ уымен аяқ талады. Екінші кезең ашқ арындағ ы гликемия қ алыпты дең гейге жеткенге дейін жалғ асады (3, 3–5, 5 ммоль/л). Осығ ан ұ қ сас β -жасушаларына сульфонилмочевина дә рілері ә сер етеді.
7.1 сурет. Инсулин молекуласының біріншілік қ ұ рылымының сызбасы
7.2 сурет. Инсулинбиосинтезінің сызбасы
Портальды жү йеде инсулин бауырғ а жетеді, бауыр- инсулиннің басты нысана мү шесі. Бауырлық рецепторлар секрецияланғ ан инсулиннің жартысымен байланысады. Ал екінші жартысы жү йелік қ анайналымғ а тү сіп, бұ лшық ет пен май тіндеріне барады. Инсулиннің басым бө лігі (80%) бауырда протеолитикалық ыдырауғ а ұ шырайды, ал қ алғ ан бө лігі- бү йректе, ал аз ғ ана бө лігі бұ лшық ет жә не май жасушаларында метаболизмге ұ шырайды. Қ алыпты жағ дайда ересек адамның ұ йқ ыбезі тә улігіне 35–50 Бр инсулин бө леді, яғ ни 1 кг дене массасына 0, 6–1, 2 Бр инсулин.
7.3 сурет. Глюкоза ә серінен инсулиннің екі кезең ді бө лінуі
Бұ л секреция тағ амдық жә не базальдық болып ажыратылады. Инсулиннің тағ амдық секрециясы глюкозаның постпрандиальды (тамақ тан кейін) кө терілуіне сә йкес, оның нә тижесінде тағ амның гипергликемиялық ә сері бейтараптанады. Тағ амдық инсулиннің кө лемі қ абылданғ ан кө мірсулар кө леміне сай келеді- шашамен 1–2, 5 БР 10–12 г кө мірсуғ а (1 нан бірлігі — НБ). Инсулиннің базальды секрециясы тағ ам қ абылдау арасындағ ы жә не ұ йқ ы кезіндегі гликемияның оң тайлы (тұ рақ ты) дең гейі мен анаболизмін қ амтамасыз етеді. Базальды инсулин 1 БР/сағ жылдамдық пен секрецияланады, ұ зақ физикалық жү ктеме немесе ашығ уда оның жылдамдығ ы айтарлық тай тө мендейді. Тағ амдық инсулин тә улік бойы бө лінетін инсулиннің 50–70%-ын қ ұ райды (7.4 сурет).
7.4 сурет. Қ алыпты жағ дайда бө лінетін тә уліктік инсулиннің сызбасы
Инсулин секрециясы тек тағ амдық ауытқ уғ а ғ ана емес, тә уліктік ауытқ уларғ а да ұ шырайды: инсулинге сұ раныс таң ертең гі уақ ыттарда жоғ ары болып, тә улік барысында біртіндеп тө мендейді. Мысалы, таң ғ ы аста 1 НБ-не 2, 0–2, 5 БР инсулин, тү скі аста — 1, 0–1, 5 БР, ал кеші асқ а — 1, 0 БР инсулин бө лінеді. Инсулинге сезімталдық тың мұ ндай ө згерісі таң ғ ы уақ ыттарда контринсулярлы гормондар (ең алдымен кортизол) дең гейінің жоғ ары болуынан, бірақ тү ннің алғ ашқ ы сағ аттарында олар ең аз дең гейге дейін тө мендейді. Инсулиннің басты физиологиялық ә сері инсулинге тә уелді тіндер мембранасы арқ ылы глюкозаның тасымалдануын ынталандыру болып табылады. Инсулиннің басты нысана мү шелері- бауыр, бұ лшық ет жә не май тіні. Инсулинге тә уелсіз, яғ ни глюкоза тасымалы инсулиннің қ атысуынсыз жү ретін тіндерге ең алдымен орталық жә не шеткері жү йке жү йесі, қ антамырлар эндотелийі, қ ан жасушалары жә не т.б. жатады. Инсулин бауыр мен бұ лшық етте гликоген синтезін, бауыр мен май тінінде майлар синтезін, бауыр, бұ лшық ет жә не басқ а тіндерде ақ уыз алмасуын ү стемелейді. Аталғ ан барлық ө згерістер қ анда глюкоза мө лшерінің тө мендеуіне ә келетін глюкозаның утилизациясына (қ орытылуына, ұ сталуына) бағ ытталады. Иинсулиннің физиологиялық антагонисті глюкагон, ол деполардан гликоген мен майлардың шығ уын ынталандырады; қ алыпты жағ дайда глюкагон дең гейі инсулин ө ндірілуіне қ арама-қ арсы ө згереді. Инсулиннің биологиялық ә серлері нысана-жасушаларда орналасқ ан оның рецепторларымен байланысты. Инсулин рецепторлары тө рт субъбірліктен тұ ратын гликопротеин болып табылады. Қ анда инсулин дең гейі жоғ арылағ анда, тө мендеуші регуляция қ ағ идасы бойынша инсулинге сезімтал рецепторлардың саны азайып, жасушалардың инсулинге сезімталдығ ы тө мендейді. Инсулиннің жасушалық рецепторларымен байланысқ аннан кейін тү зілген кешені жасуша ішіне енеді. Одан кейін инсулин бұ лшық ет пен май жасушаларының ішінде GLUT-4 деген глюкоза транспортерлері бар жасушаішілік везикулаларды жұ мылдырады (мобилизациялайды). Осының нә тижесінде везикулалар жасуша беткейіне шығ ады, онда GLUT-4 глюкоза енетін кіреберіс саң ылау қ ызметін атқ арады. GLUT-4-ке осындай ұ қ сас ә серді физикалық жү ктеме де кө рсетеді.
7.3. Қ АНТТЫ ДИАБЕТТІҢ ЗЕРТХАНАЛЫҚ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН КОМПЕНСАЦИЯ КРИТЕРИЙЛЕРІ
Қ Д зертханалық диагностикасы қ анда глюкоза дең гейін анық тауғ а негізделеді жә не диагностика критерийлері Қ Д-нің барлық тү рлері мен нұ сқ аларына ортақ (7.2 кесте). Басқ а зертханалық зерттеу мә ліметтері (глюкозурия дең гейі, гликолизденген гемоглобин дең гейін анық тау) Қ Д диагнозын верификациялау мақ сатында қ олданбауы тиіс. Қ Д диагнозы тө менде кө рсетілген ү ш критерийдің біреуі екі рет анық талғ анда қ ойылады: 1. Қ Д нақ ты белгілері болғ анда (полиурия, полидипсия) жә не тә улік пен қ абылданғ ан тағ ам уақ ытына байланыссыз толық капиллярлы қ андағ ы глюкоза дең гейі 11, 1 ммоль/л-ден артық болса; 2. Ашқ арынғ а капиллярлы қ андағ ы глюкоза дең гейі 6, 1 ммоль/л-дан артық болса;. 3. 75 грамм глюкозаны (глюкозағ а толеранттық сынағ ы) қ абылдағ ан соң 2 сағ аттан кейін капиллярлы қ андағ ы глюкоза дең гейі 11, 1 ммоль/л-дан артық болса.
7.2 кесте. Қ антты диабетті диагностикалау критерийлері
Қ Д диагностикасында аса маң ызды жә не ақ паратты сынақ аш қ арынғ а гликемияны анық тау болып табылады (кем дегенде 8 сағ ат ашығ удан кейін). Гликемия дең гейі ә детте толық қ ан қ ұ рамында бағ аланады. Кейбір мемлекеттерде қ ан плазмасындағ ы глюкоза дең гейі анық талады. Ал глюкозағ а толеранттылық сынағ ы бұ л тұ рғ ыда аса маң ызды емес (ОГТС; суда ерітілген 75 грамм глюкозаны ішке қ абылдағ ан соң 2 сағ аттан кейін ашқ арынғ а глюкоза дең гейі анық талады). Бірақ, ОГТС негізінде глюкозағ а толеранттылық тың бұ зылуы (ГТБ) диагностикаланады. ГТБ аш қ арынғ а капиллярлы қ анда глюкоза мө лшері 6, 1 ммоль/л аспаса, глюкоза жү ктемесінен 2 сағ аттан кейін 7, 8 ммоль/л–дан жоғ ары, бірақ 11, 1 ммоль/л-ден тө мен болғ анда диагностикаланады. Кө мірсу алмасуы бұ зылысының басқ а тү ріне ашқ арынғ а гликемияның бұ зылысы (АҚ ГБ) жатады. Аш қ арынғ а гликемия бұ зылысы кезінде толық капиллярлы қ анда аш қ арындағ ы гликемия дең гейі 5, 6–6, 0 ммоль/л арасында, ал глюкоза жү ктемесінен 2 сағ аттан кейін 7, 8 ммоль/л-ден аспайды. ГТБ мен АҚ ТБ қ азіргі таң да предиабет терминімен біріктіреледі, бұ л науқ астардың екі тобында да Қ Д-нің манифестациясы жә не диабеттік макроангиопатияның даму қ аупі жоғ ары болады. Қ Д диагностикасында гликемия дең гейі стандартты зертханалық ә діспен анық талады. Гликемия кө рсеткіштерін интерпретациялау барысында аш қ арынғ а венозды қ андағ ы глюкоза дең гейі капиллярлы қ андағ ы глюкоза дең гейіне сә йкес келетінін естен шығ армау керек. Тағ ам қ абылдағ аннан немесе ОГТС кейін глюкоза дең гейі капиллярлы қ анмен салыстырғ анда венозды қ ан қ ұ рамында 1, 1 ммоль/л тө мен болады. Ал қ ан сарысуында глюкоза мө лшері қ анмен салыстырғ анда 0, 84 ммоль/л-ге жоғ ары болады. Қ Д терапиясының компенсациясы мен адекваттылығ ын бағ алау мақ сатында гликемия дең гейі капиллярлы қ анда науқ астың ө зі немесе оның туыстары мен медициналық қ ызметкерлер кө мегімен портативті глюкометрлер арқ ылы анық талады. Қ Д кез-келген тү рінде немесе аздағ ан глюкозамен жү ктеме кезінде біріншілік несепте глюкоза реабсорбциясының табалдырығ ы жоғ арылағ анда глюкозурия кө рініс береді (9–10 ммоль/л). Глюкозурия кө рсеткішін диагноз қ оюда қ олданбау қ ажет. Қ алыпты жағ дайда глюкозурия тек, рафинирленген кө мірсулар мен тағ амдық жү ктемеден кейін ғ ана кездеседі. Кетон денелері инсулиннің абсолютті тапшылығ ы кезінде айтарлық тай артады (ацетон, ацетоацетат, β -гидроксибутират). Қ Д-1 декомпенсациясы кезінде айқ ын кетонурия (зә рге салынатын тест жолақ шалары арқ ылы зерттеледі). Жең іл (ізді) кетонурия қ алыпты жағ дайда ересек адамдарда ашық қ ан кезде немесе кө мірсусыз емдә мде кө рініс беруі мү мкін. Қ Д тү рлерін салыстырмалы диагностикалауда қ олданылатын маң ызды зертханалық кө рсеткіштердің бірі Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астарда инсулин тапшылығ ының орнағ анын жә не С-пептид мө лшерін анық тау болып табылады. Қ андағ ы С-пептид дең гейін анық тау арқ ылы жанама тү рде ұ йқ ыбездің β -жасушаларының инсулинсекрециялаушы қ ызметі жө нінде қ орытынды жасауғ а болады. β -жасушаларында проинсулин ө ндіріліп, секрециялану алдында одан С-пептид ажырап, қ ан арнасына инсулинмен бірдей мө лшерде тү седі. Инсулиннің 50%-ы бауырда байланысып, шеткі қ анда жартылай ыдырау уақ ыты 4 мин қ ұ райды. С-пептид қ аннан бауырғ а бармайды жә не жартылай ө мір сү ру ұ зақ тығ ы 30 мин шамасында. Сонымен қ атар, ол шеткі рецепторлармен байланыспайды, сондық тан С-пептид дең гейін анық тау инсулярлы аппараттың қ ызметін бағ алауда сенімді сынама болып табылады. С-пептид дең гейін зерттеу ынталандырушы сынамалар кө рінісінде ақ паратты (тағ ам қ абылдағ аннан кейін немесе глюкагон енгізгеннен кейін). Қ Д-нің айқ ын декомпенсациясы кө рінісінде жү ргізілген сынама ақ паратсыз, себебі айқ ын гипергликемия β -жасушаларына уытты ә сер етеді (глюкозаның уытты ә сері). Инсулинмен ем жү ргізу бастапқ ы бірнеше кү ндерде сынама нә тижесіне еш ә сер етпейді. Қ Д-тің кез-келген типін емдеудегі басты мақ сат, оның кеш асқ ынуларының алдын-алу болып табылады. Оғ ан арнайы параметрлер бойынша тұ рақ ты компенсация барысында қ ол жеткізуге болады (7.3 кесте). Қ Д кезінде кө мірсу алмасуының компенсациялану сапасының басты критериі гликолизденген гемоглобин (HbA1c) дең гейін анық тау болып табылады. Гликолизденген гемоглобин дегеніміз - глюкозамен коваленттсіз байланысқ ан гемоглобин. Эритроциттерге глюкоза инсулинге тә уелсіз енеді жә не гемоглобиннің гликолизденуі қ айтымсыз ү рдіс болып, ал оның дә режесі 120 кү н бойы байланысқ ан глюкоза концентрациясына тура пропорционалды болады. Гемоглобиннің аз бө лігі қ алыпты жағ дайда да гликолизденеді, ал Қ Д кезінде оның мө лшері едә уіржоғ арылайды. HbA1c дең гейі ү немі ауытқ ып тұ ратын глюкоза дең гейімен салыстырғ анда соң ғ ы 3–4 айдағ ы гликемия дең гейін кө рсетеді. Осындай интервалда Қ Д компенсациясын бағ алау мақ сатында HbA1c дең гейін анық тау ұ сынылады. Созылмалы гипергликемия Қ Д даму қ аупін жә не кеш асқ ынуларының ү демелі дамуына ә сер ететін жалғ ыз тү рткі болып табылмайды. Осығ ан орай, Қ Д-нің компенсациясын бағ алау кешенді зертханалық жә не аспаптық зерттеу ә дістеріне негізделеді (7.3 кесте). Кө мірсу алмасуын сипаттайтын кө рсеткіштерден басқ а, артериялық қ ан қ ысымының дең гейі мен қ анның липидті спектрін анық тауғ а аса мә н беріледі.
7.3 кесте. Қ антты диабеттің компенсация критерийлері
Жоғ арыда келтірілген компенсация критерийлерінен басқ а, Қ Д емінің мақ сатына жету ү шін жоспар ә р жағ дайда жеке жү ргізілуі керек. Қ Д-нің кеш асқ ынуларының дамуы мен оның ү деуі (ә сіресе, микроангиопатия) сырқ аттың ұ зақ тығ ы артқ ан сайын жоғ арылай береді. Сонымен, егер балалар мен жас науқ астарда диабеттің бірнеше онжылдарғ а созылатыны ескерілер болса, гликемияның оң тайлы кө рсеткішіне қ алайда қ ол жеткізу қ ажет, ал Қ Д егде немесе қ арттық жаста басталғ ан науқ астарда гипогликемияның даму қ аупін арттыратын қ атаң эугликемиялық компенсация барлық уақ ытта лайық ты емес.
7.4. ИНСУЛИН ДӘ РІЛЕРІ МЕН ИНСУЛИНДІК ТЕРАПИЯ Инсулин дә рілері Қ Д-1-мен сырқ аттанғ ан науқ астарғ а ө мірлік қ ажет; сонымен қ атар оны Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астардың 40%-ы қ абылдайды. Қ Д кезінде инсулинді терапияны тағ айындаудың жалпы кө рсеткіштері: 1. Қ антты диабеттің 1 типі 2. Панкреатэктомия 3. Кетоацидоздық жә не гиперосмолярлы кома 4. Қ антты диабеттің 2 типі: — инсулин тапшылығ ының айқ ын белгілері: дене массасының ү демелі тө мендеуі, кетоз жә не айқ ын гипергликемия; — кө лемді хирургиялық араласулар; — жедел макроваскулярлы асқ ынулар (инсульт, миокард инфаркты, гангрена жә не т.б.) жә не кө мірсу алмасуының декомпенсациясымен жү ретін ауыр инфекциялық аурулар; — аш қ арындағ ы гликемия дең гейі 15–18 ммоль/л асқ анда; — ә ртү рлі таблеткадағ ы қ ант дең гейін тү сіретін дә рілерді жоғ ары дозада қ абылдауына қ арамастан тұ рақ ты компенсацияның болмауы; — Қ Д-нің кеш асқ ынуларының ауыр сатылары (ауыр полинейропатия жә не ретинопатия, созылмалы бү йрек жеткіліксіздігі); 5. Диетотерапия кө мегімен гестациялы Қ Д компенсациясына қ ол жеткізе алмау. Шығ у тегіне қ арай инсулин дә рілері ү ш топқ а жіктеледі: • жануартекті инсулин (шошқ а); • адам инсулині (жартылай синтетикалық, гендік-инженерлі); • инсулин туындылары (аналогтары) (лизпро, аспарт, гларгин, детемир).
Адам инсулиндерін ө ндіру технологиясының ү деуіне байланысты соң ғ ы уақ ытта шошқ а инсулинін қ олдану кү рт тө мендеді (адам инсулинінен бір амин қ ышқ ылымен ғ ана ерекшеленеді). Шошқ а инсулинін жартылай синтездеу ә дісі арқ ылы адам инсулинін ө ндіру ү шін қ олдануғ а болады, ол бір амин қ ышқ ылының орнын ауыстыру арқ ылы жү зеге асырылады. Гендік-инженерлі адам инсулині жоғ ары сапасымен ерекшеленеді. Оны алу ү шін инсулин синтезіне жауапты адам геномының бір бө лігін E.coli немесе саң ырауқ ұ лақ тар геномымен байланыстырады, нә тижесінде соң ғ ысы адам инсулинін ө ндіруді бастайды. Инсулин туындыларын (аналогтарын) амин қ ышқ ылының орындарын ауыстыру арқ ылы алу, фармакокинетикасы белгіленген жә не қ олайлы дә рілерді ө ндіруді кө здеген болатын. Демек, лизпро (Хумалог) инсулині ультрақ ысқ а ә сер ететін инсулиннің туындысы болып табылады, сондық тан оның қ ант дең гейін тү сіретін ә сері егуден соң 15 минуттан кейін басталады. Гларгин инсулинінің (Лантус) туындысы керісінше тә улік бойына созылатын ә серінің ұ зақ тығ ымен сипатталады, сонымен қ атар дә рі кинетикасының ерекшелігі қ ан сарысуында айқ ын концентрация шың дарының болмауында. Қ азіргі таң да қ олданылып жү рген инсулин дә рілері мен оның туындылары 100 Бр/мл концентрацияда шығ арылады. Ә сер ету ұ зақ тығ ына қ арай инсулиндерді 4 топқ а бө леді (7.4 кесте):
7.4 кесте. Инсулин дә рігерлері мен оның туындыларының фармакокинетикасы
1. Ультрақ ысқ а ә серлі (лизпро, аспарт). 2. Қ ысқ а ә серлі (адамның қ арапайым инсулині). 3. Ә сер етуі орташа (бейтарап Хагедорн протаминіндегі инсулиндер). 4. Ұ зақ ә серлі (гларгин, детемир). 5. Ә сер ету ұ зақ тығ ы ә ртү рлі инсулин қ оспалары (Новомикс-30, Хумулин-М3, Хумалог-Микс-25). Ультрақ ысқ а ә серлі инсулиндер [лизпро (Хумалог), аспарт (Новорапид)] инсулин туындылары болып табылады. Бұ л дә рілердің артық шылығ ы егуден кейін қ ант дең гейін тө мендететін ә серінің жылдам (15 минуттан кейін) болуында, бұ л егуді тамақ тың алдында немесе бірден тамақ тан кейін орындауғ а мү мкіндік береді жә не ә серінің қ ысқ алығ ы (3 сағ аттан аз) гипогликемияның даму қ аупін тө мендетеді. Қ ысқ а мерзімді дә рілер (қ арапайым инсулин, инсулин-реттеуші) 100 Б/мл концентрациядағ ы инсулині бар ерітінділер. Қ арапайым инсулинді егу тамақ қ а дейін 30 минут ерте жасалынады, ә сер ету ұ зақ тығ ы 4–6 сағ атқ а созылады. Ультрақ ысқ а жә не қ ысқ а ә серлі инсулиндер тері астына, бұ лшық етке жә не кө ктамырғ а енгізіледі. Ә сер ету ұ зақ тығ ы орташа инсулиндердің ішінде жиі бейтарап Хагедорн протамині (НПХ) қ осылғ ан дә рілік заттар қ олданылады. НПХ коваленттсіз инсулинді адсорбциялайтын, оның тері асты депосынан сің ірілуін тежейтін ақ уыз болып табылады. НПХ инсулинінің ә сер ету ұ зақ тығ ы шамамен 12 сағ аттқ а созылады; олар тек тері астына енгізіледі. НПХ инсулині суспензия тү рінде болады, сондық тан қ арапайым инсулинмен салыстырғ анда флаконда ол лайланғ ан секілді, ал ұ зақ уақ ыт тұ рғ ан кезде тұ нба тү зеді, сондық тан егу алдында мұ қ ият араластыру қ ажет. НПХ инсулинін басқ а ә сері ұ зартылғ ан дә рілік заттармен салыстырғ анда кез-келген қ атынаста қ ысқ а ә серлі (қ арапайым инсулин) инсулинмен араластыруғ а болады, бұ л кезде қ оспа компоненттерінің фармакокинетикасы ө згермейді, себебі НПХ қ арапайым инсулиннің қ осымша кө лемімен байланыспайды (7.5 сурет). Протамин сонымен бірге инсулин туындыларының стандартты қ оспаларын дайындауда да қ олданылады (Новомикс-30, Хумалог-Микс-25). Ұ зақ ә сер ететін инсулин дә рілері арасында қ азіргі таң да белсенді тү рде гларгин (Лантус) жә не детемир (Левемир) инсулиндерінің туындылары қ олданылуда. Бұ л дә рілердің НПХ инсулинінен ерекшелігі тері асты депосынан ағ зағ а біркелкі жә не ұ зақ уақ ыт тү сіп тұ руын қ амтамасыз етеді. Осығ ан орай, гларгин уақ ытқ а тә уелсіз тек тә улігіне бір рет енгізіледі.
7.5 сурет. Ә тү рлі инсулин дә рілерінің фармакококинетикасы: а) монокомпонентті; б) стандартты инсулин қ оспасы
Монокомпонентті инсулин дә рілерінен басқ а клиникалық тә жірибеде кең тү рде стандартты қ оспалар қ олданылады, яғ ни қ ысқ а немесе ультрақ ысқ а ә серлі инсулинді орташа ә серлі инсулин дә рілерімен қ осады. Мысалы, «Хумулин-M3» қ оспасы бір флаконның қ ұ рамында 30% қ арапайым инсулин мен 70% НПХ инсулині бар; «Новомикс-30» қ оспасында: 30% инсулин аспарт жә не 70% инсулиннің кристаллдық протаминді суспензиясы; «Хумалог-Микс-25» қ оспасында: 25 % инсулин лизпро жә не 75 % лизпро инсулинінің протаминді суспензиясы бар. Стандартты инсулин қ оспаларының артық шылығ ы екі рет егуді бір егумен ауыстыру жә не қ оспа компоненттері мө лшерінің нақ ты болуында, ал кемшілігі- қ оспаның жеке компонентерін жеке-жеке мө лшерлей алмауда. Сондық тан, стандартты инсулин қ оспаларын Қ Д-2 терапиясында немесе дә стү рлі инсулинмен емдеуде (белгә ленген инсулин мө лшерін тағ айындау) қ олданғ ан орынды, ал қ арқ ынды инсулиндік терапияда (гликемия кө рсеткіші мен тағ амдағ ы кө мірсулар кө леміне тә уелді инсулин мө лшерін анық тау) монокомпонентті инсулин дә рілерін қ олданғ ан жө н. Инсулиндік терапияның сә тті болуы ү щін егу техникасын дұ рыс орындау маң ызды. Инсулинді енгізудің бірнеше жолдары белгілі. Ең қ арапайым жә не тиімді ә дісі- инсулин шприці арқ ылы егу. Шприц-қ аламдар арқ ылы инсулинді егуді орындау ө те ың ғ айлы ә діс, ол инсулинмен (картридж) резервуары бар, мө лшерлеу жү йесі мен инжекторлы инеден тұ ратын комбинирленген қ ұ рал болып табылады. Сү йемелдеуші терапия барысында (Қ Д айқ ын декомпенсациясы немесе критикалық жағ дайлар болмағ анда) инсулин тері астына енгізіледі. Қ ысқ а ә серлі инсулин екпесі іштегі тері асты шелмай қ абатына, ал ұ зартылғ ан инсулин бө ксе мен иық тың тері асты шелмай қ абатына жасалады (7.6 а сурет). Егуді тері асты шелмай қ абатына қ олмен қ ысып ұ стап, терең детіп, 45°бұ рышпен орындайды (7.6 б сурет). Науқ асқ а липодистрофияның алдын алу мақ сатында бір аймақ та инсулин енгізгенде кү нделікті егу орындарын ауыстырып отыру тү сіндіріледі. Тері асты депосынан инсулиннің жылдам абсорбциялануына мынадай тү рткілер ә сер етеді: инсулин мө лшері (мө лшерінің артуы абсорбциялану ұ зақ тығ ын жоғ арылатады), егу орны (іш шелмайынан тез абсорбцияланады), сыртқ ы ортаның температурасы (егетін орынды жылыту немесе массаж жасау инсулин абсорбциясын жылдамдатады). Кө птеген науқ астарда емнің жақ сы нә тижелеріне қ ол жеткізу мақ сатында кү рделілеу енгізу ә дісі, яғ ни инсулин дозаторын немесе инсулинді ү здіксіз тері асты шелмайына енгізіп отыратын жү йені қ олдануғ а болады. Дозатор - инсулиннің берілу тә ртібін реттейтін компьютерден, тері асты шелмайына енгізілетін миниатюрлі инеден жә не инсулин берілуін қ амтамасыз ететін катетордан тұ ратын жү йеден қ ұ растырылғ ан портативті қ ұ рылғ ы.
7.6 сурет. Инсулин екпесі: а) егудің типті орындары б) егу барысында инсулин шприці инесінің қ алпы
Дозатордың кө мегімен қ ысқ а немесе ультрақ ысқ а ә серлі инсулиннің ү здіксіз базальды енгізілуі іске асырылады (жылдамдығ ы 0, 5–1 Б/сағ), ал тамақ қ абылдау алдында тағ ам қ ұ рамындағ ы кө мірсулар мен науқ астың гликемия дә режесіне қ арай дә л сондай қ ысқ а ә серлі инсулиннің болюсті мө лшері енгізіледі. Дозатор арқ ылы жү ргізілетін инсулиндік терапияның артық шылығ ы қ ысқ а ә серлі (немесе ультрақ ысқ а ә серлі) инсулинді ғ ана енгізуде, ол ө з ретінде физиологияғ а жақ ындау келеді, ал ұ зартылғ ан инсулиндердің сің ірілуі ү лкен ауытқ уыларғ а ұ шырайды; сондық тан қ ысқ а ә серлі инсулинді ү здіксіз енгізу басқ аруғ а ың ғ айлы деп саналады. Дозатор кө мегімен инсулиндік терапияны жү ргізудегі кемістіктер: ү немі қ ұ рылғ ымен жү ру; инсулин беру ү рдісін уақ тылы бақ ылауды талап ететін, егуге арналғ ан иненің ұ зақ уақ ыт бойы тері асты шелмайында болуы. Дозатордың кө мегімен инсулиндік терапия ең алдымен Қ Д-1-мен сырқ аттанғ ан науқ астарғ а қ ажет, сондық тан оның енгізу техникасын мең геру аса маң ызды. Бұ л кезде «таң шапағ ы» феномені кө рініс берген науқ астарғ а, қ антты диабеттің 1 типімен сырқ аттанғ ан жү кті жә не жү ктілікті жоспарлағ ан ә йелдерге, салауатты ө мір салтын ұ станбайтын науқ астарғ а ерекше назар аудару қ ажет (тамақ тану тә ртібін жең ілдету мү мкіндігі).
7.5. Қ АНТТЫ ДИАБЕТТІҢ 1 ТИПІ Қ Д-1 — инсулиннің абсолютті тапшылығ ымен кө рінетін, ұ й
|
