Часть 3. Клиническая психология. мулов одной модальности. Однако ничего общего с нарушением собствен­но гностических функций (например

мулов одной модальности. Однако ничего общего с нарушением собствен­но гностических функций (например, восприятия) они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонима­ния инструкций. Экспериментальным приемом обнаружения модально-спе­цифических нарушений внимания является одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторным системам.

Зрительное внимание — симптом расстройства фиксируется при изуче­нии полей зрения. Больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаружива­ется. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с боль­шим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее «прорастает» в гностические расстройства. Слуховое внимание — дефекты обнаруживают­ся в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый че­ловек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10-14 % (эффект правого уха). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60 %. Иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не вос­принимаются. Тактильное внимание — больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при при­косновении к двум сторонам тела или двум конечностям (например, каса­ния двух кистей рук). Сравнительно чаще больной игнорирует прикоснове­ние к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли. Дви­гательное внимание — при просьбе выполнить координированные движе­ния двумя руками, больной сперва правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения, а позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений пе­редних отделов больших полушарий — премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер. Интеллектуальное внимание — его изме­нения связаны с поражением коры лобных долей.

Нарушения мышления при поражениях мозга

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга. Разработка про­блемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на то, что такое мышление как психическая функция и каковы общие принципы соотноше­ния психических функций с мозгом.

Глава 12. Нейропсихология ■ 393

В научной психологической литературе мышление рассматривается как отображение связей и отношений между предметами и явлениями объектив­ной действительности. Специфика этого отображения усматривается в том, что оно является обобщенным и опосредованным, благодаря чему выводится за пределы непосредственного опыта. Однако четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет.

Принципиальным обстоятельством, включенным в психические позна­вательные процессы, является факт пространственно-временного охвата дей­ствительности, который в процессе становления человека прогрессивно раз­вивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорики к пер­цепции и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления. Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это — активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление определяется как опосре­дованное аналитико-синтетическими операциями и словом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, связях и отношениях. Правила и законы мышления являются предметом исследо­вания формальной и диалектической логики. К формам мышления отно­сят: понятие, суждение, умозаключение, доказательства и рассуждения. Ос­новными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстрак­ция и конкретизация, обобщение, сравнение, классификация и системати­зация, установление причинно-следственных связей. Ни один из упомяну­тых психических процессов не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жизни. Именно этим можно объяснить то, что мышление у разных людей осуществляется по-разному.

Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих из­менения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные пред­посылки, как и нарушения других познавательных процессов. Лурия, опи­сывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов ле­вого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности.

Левая височная область — на фоне сенсорной или акустико-мнестичес-кой афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют по­стоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возника­ют и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербаль­ный материал. У данных больных при сохранности непосредственного по­нимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные (основанные на логических зве­ньях) вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы. Теменно-заты-лочные отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит

394 ■ Часть 3. Клиническая психология ^

к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в груп­пы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуаль­ной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллекту­альных задач необходимо выделение наглядных признаков и их простран­ственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» распавшиеся элементы модели не обретают соответствия целостной кон­струкции). В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуа­лизации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание обще­го смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возни­кают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (не­понимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отража­ющих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложен­ные в условиях. Премоторные отделы левого полушария — при их повреж­дениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллек­туальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти на­рушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инер­тности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляю­щийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (пере­становками) или трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти на­рушения понимания, выступают нарушения внутренней речи — развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При решении арифметических задач и при выполнении серий графических проб появляются стереотипные отве­ты. Пространственные операции и понимание логико-грамматических кон­струкций сохранены. Лобные префронтальные отделы — их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком ди­апазоне — от бессимптомных случаев до грубых дефектов: нарушения по­рождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программи­рования, а также регуляции протекания мышления. Первая стадия интеллек­туальной деятельности — формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Боль­ные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезу, они импульсивны, выполняют случай­ные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения наблюдаются в вербально-логической и в невербальной деятельности. Про­цесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяет­ся на угадывание смысла по случайно зафиксированному фрагменту. Именно

Глава 12. Нейропсихология ■ 395

нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Целенаправ­ленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменя­ется более простыми формами и инертными стереотипами (например, боль­ной закуривает свечу, вместо того, чтобы ее зажечь, и т. п.). В сложных жиз­ненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный харак­тер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Медиобазальные отделы лобной области — дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к импульсивности в решении задач, которая нарушает в, первую очередь ори­ентировочно-исследовательскую фазу и дефектно упрощает план и страте­гию решения. Вместо необходимых, например, арифметических операций про­изводятся случайные манипуляции с цифрами, которые можно привести в систему, если потребовать выполнения действий по перечню инструкций. В серийных счетных операциях доминируют стереотипные ответы, особенно, если нужно удерживать в памяти промежуточный результат. В понимании особого рода текстов типа метафор, пословиц (где есть необходимость диф­ференцирования прямого и переносного смысла), либо когда необходимо сде­лать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, боль­ные с поражением медиобазальных отделов лобных долей оказываются не­состоятельными, то же самое происходит и при анализе сложного текста. При попытках воспроизвести после прочтения басню, эти больные повторяют лишь отдельные элементы текста, включая в него посторонние рассуждения и не могут ответить на вопрос, в чем мораль. После прочтения двух рассказов и просьбе повторить первый, в пересказе появляются контаминации (смеше­ние двух текстов) как результат всплывания побочных ассоциаций. Нару­шается решение задач на классификацию. Отмечаются интеллектуальные персеверации — инертные повторения одних и тех же действий в изме­нившихся условиях. Типичным общим дефектом становятся нарушения ре­гулирования и контроля, возникающие из-за ослабления процессов селектив­ности и нарушения критики к своему состоянию.

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта ре­активность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологичес­кое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собствепиых\ программ поведения. Такие больные беспорядочны в действиях; вмешива­ются в разговоры соседей по палате; отвечают на вопросы, адресуемые дру­гим людям, однако не отвечают на заданные им.

При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асим­метрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушария приводит к двум типам нарушений пространственного