Часть 3. Клиническая психология. честву, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время

честву, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми про­блемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают по­сещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правиль­ность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуа­ция характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утра­та жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о буду­щем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен по­тому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние (F32) еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: буду­щее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего на­дежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уро­вень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью (N18), проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (121), у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти мно­гие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, ус­пеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и тор­жества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разо­чарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называ­ют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суици­дальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подоб­ных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать су­ицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описыва­ют так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом

Глава 18. Психологическое сопровождение ■ 741

и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Боль­ные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями.
Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают
кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели
в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются ви­тальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пишу;
у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с
тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства,
запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного
депрессивного состояния (F32) характерна так называемая «триада Прото­попова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных
могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществ­ляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персо­нал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того
или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные па­циенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно
беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суи­цидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким
образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активнос­ти больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором
способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом
о опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению
суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психо­
терапевта). }

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от непра­вильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время ин­формированность о возможности разнообразных осложнений, неблагоприят­ном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспеци­алиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше, чем у остального населения. Но практически, по данным различных иссле­дователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно вра­чи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболев­шие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие боль­ные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп, ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблю­даются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на свое заболевание представлена двумя этапами. Первый — анозогнозический — обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосозна-