Задача № 1. Мужчина 25 лет обратился к врачу с жалобами на появление эрозии на внутреннем листе крайней плоти примерно через 25 дней после полового сношения с малоМужчина 25 лет обратился к врачу с жалобами на появление эрозии на внутреннем листе крайней плоти примерно через 25 дней после полового сношения с мало знакомой женщиной. При осмотре в основании эрозии выявлен безболезненный плотный инфильтрат, эрозия покрыта беловатым налетом в центре. Какой ваш предположительный диагноз? Какие лабораторные исследования могут подтвердить предполагаемый диагноз? Что нужно уточнить для профилактики заболевания у других лиц. Задача № 2 В женской консультации у женщины обнаружена язвочка в области нижней спайки половых губ, язвочка округлых очертаний, безболезненная. Прилегающие участки половых губ отечны. Пациентка во время отдыха 40 дней тому назад имела половые сношения с мужчиной, с которым поддерживает знакомство. Какой предположительный диагноз можно поставить? Что еще можно обнаружить при осмотре и пальпации язвочки? Как можно подтвердить диагноз? Какие противоэпидемические мероприятия нужно выполнить, чтобы предупредить распространение инфекции? Задача № 3 Больной И. обратился к врачу-отоларингологу с жалобами на осиплость голоса. В течение 2-х недель лечился у него с диагнозом неспецифический ларингит. Улучшения от проводимого лечения не было. В то же время больной обратился к врачу дерматовенерологу. При осмотре: на ладонях и подошвах необильные мелкие, величиной с чечевицу папулы красновато-желтого цвета, плотной консистенции, не сливающиеся друг с другом. При разговоре с больным у него выявлена выраженная афония. Из эпидемиологического анамнеза известно, что больной холост, ведет беспорядочную половую жизнь, о некоторых половых партнерах может дать необходимые сведения. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Какие другие клинические симптомы могут быть при предполагаемом диагнозе? 3. Какие методы дополнительного обследования следует провести больному? 4. С какими заболеваниями следует дифференцировать проявления сифилиса у больного? 5. Какая документация должна быть оформлена на данного больного? 6. Какова причина диагностической ошибки, допущенной ЛОР-врачом? Задача № 4 Больная женщина, у которой поставлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса, назвала 2-х половых партнеров, у одного из которых при осмотре были выявлены в области кожи полового члена 3 эрозивных элемента диаметром до 5-7 мм ярко-красной окраски с небольшим уплотнением в основании, было отмечено увеличение паховых лимфатических узлов. Из анамнеза удалось выяснить, что первая половая связь с мужчиной произошла 1, 5 месяца тому назад. 1. Какой предположительный диагноз можно поставить мужчине? 2. Какова консистенция лимфатических узлов при предполагаемом диагнозе? 3. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз? 4. Кто из половых партнеров является источником заболевания? Задача № 5 На станции переливания крови выявлен донор с положительными КСР. Жалоб он не предъявлял. При осмотре на стопах обнаружены папулы синюшного цвета диаметром до копеечной монеты. На коже мошонки группа элементов, плотных при пальпации с мацерированной влажной поверхностью, размерами до 1-копеечной монеты, сгруппированные. В правой височной области 3 гнойных слоистых корки, возвышающихся над уровнем кожи, размерами до 2-копеечной монеты. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Назовите морфологические элементы, обнаруженные на мошонке и височной области. 3. Составьте план обследования больного. 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Каков план противоэпидемических мероприятий? 6. Наметьте план консультации больного с другими специалистами. Задача № 6 Больной А. Обратился к врачу-хирургу с жалобами на появление в перианальной области опухолевидных разрастаний, субъективно мало его беспокоящих. При осмотре: в указанной области имеются возвышающиеся над уровнем кожи с влажной эрозированной поверхностью папулы. На боковой поверхности туловища – небольшое количество бледно-розового цвета пятен размерами с 15-копеечную монету округлой формы, местами сливающихся между собой. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Как называются имеющие место у больного клинические симптомы? 3. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4. Консультации каких специалистов показаны больному? 5. Можно ли провести микроскопическое исследование на бледную трепонему данному больному? Обоснуйте свой ответ. Задача № 7 Мужчина обратился к хирургу по поводу заболевания указательного пальца правой кисти в области конечной фаланги, где была обнаружена поверхностная язва неправильных очертаний с небольшим гнойный отделяемым. Окраска кожи была синюшная, отмечалась небольшая отечность и слабая болезненность. Врач расценил поражение как панариций и назначил мазь Вишневского, однако, терапия в течение 5 дней не дала желаемого результата. Пациент стал жаловаться на небольшое недомогание, и врач при более внимательном осмотре обнаружил увеличение до вишневой косточки локтевых лимфатических узлов и подмышечных размером до вишни плотно-эластичной консистенции, безболезненные и подвижные. При исследовании крови была отмечена положительная реакция Вассермана. 1. О каком диагнозе можно думать у больного с заболеванием пальца? 2. Какое другое дополнительное и обязательное обследование может подтвердить предполагаемый диагноз? 3. Какой окончательный диагноз можно поставить больному? 4. Какой окончательный диагноз можно поставить больному? 5. Какой половой анамнез нужно уточнить у больного? 6. Какое общее лечение нужно назначить пациенту, какую местную терапию необходимо рекомендовать? Задача № 8 У маленькой девочки 2-х лет после царапины на правом плече в нижнем отделе образовалась долго не заживающая эрозивная округлых очертаний поверхность, безболезненная, ярко-красного цвета. Мать девочки смазывала эрозию " зеленкой", гидрокортизоновой мазью, но безуспешно. Врач-педиатр направила ребенка на консультацию к дерматологу. При осмотре врач отметил безболезненный, плотноватой консистенции инфильтрат в основании эрозии, увеличенные подмышечные регионарные лимфатические узлы плотно-эластичной консистенции. Ребенок обследовался лабораторно. При осмотре матери ребенка на слизистой ротовой полости были обнаружены эрозивные папулы, а также широкие кондиломы в области гениталий, в крови экспресс-методом отмечена положительная реакция Вассермана. 1. Какой предположительный диагноз можно поставить ребенку? 2. Какое лабораторное обследование ребенка было проведено и что оно могло дать? 3. О каком пути заражения ребенка можно говорить в этом случае? 4. Какие противоэпидемические мероприятия нужно провести? Задача № 9 При обследовании женщины в консультации по поводу беременности сроком 8 недель КСР оказались положительными. При осмотре: на боковых и задней поверхности шеи имеется неравномерная пигментация кожи (депигментированные пятна на гиперпигментированном фоне). Имеет место диффузное разрежение волос на волосистой части головы. Особенно выражено облысение в височных и теменной областях. Ресницы неодинаковой длины (ступенчатообразные). Субъективно: больная жалуется на головную боль, тошноту. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Назовите клинические симптомы заболевания. 3. Ориентировочно определите время заражения женщины. 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 5. Какое исследование следует провести для исключения специфического поражения нервной системы? 6. Какова должна быть тактика врача в отношении беременности женщины? Задача № 10 Больная В. обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на появление язвочек в полости рта. С подозрением на сифилис больная была направлена на консультацию в кожно-венерологический диспансер. При осмотре: на слизистой щек по линии смыкании зубов, на мягком небе и боковой поверхности языка располагаются элементы размерами с чечевицу, безболезненные, резко ограниченные от нормальной слизистой и возвышающиеся над ней. Поверхность элементов гладкая, цвет белесоватый, некоторые элементы эрозированы. Подобные высыпания имеются на половых органах в области малых половых губ и задней спайки вульвы. В области лба на границе с волосистой частью головы располагается несколько элементов размерами с 10- копеечную монету, медно-красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, плотной консистенции, такие же элементы в правой аксиллярной впадине, сгруппировавшись, образовали кольцо. Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная находится с мужем в разводе в течение 2-х лет, каких-либо отношений с ним не поддерживает. Шесть месяцев назад имела половую связь с мужчиной, сведения о котором может сообщить. Проживает вместе с матерью и дочерью 5 лет. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Назовите первые элементы заболевания, обнаруженные у пациентки. 3. Наметьте план обследования. 4. С каких элементов можно взять материал для микроскопического исследования для подтверждения диагноза? 5. Обязательно ли назначение превентивного лечения матери и дочери больной при отсутствии у них проявлений сифилиса? И если да, то почему? 6. Какой документ должен быть оформлен на предполагаемый источник заражения? Задача № 11 Больной обратился в участковую больницу с жалобами на появление язвочки в области полового члена и увеличение паховых лимфатических узлов справа. Каков предварительный диагноз и какова тактика врача по отношению к данному больному? Задача № 12 Больной обратился в поликлинику с жалобами на выпадение волос в затылочных и височных областях и появление на шее депигментированных пятен на фоне гиперпигментированной кожи. Реакция Вассермана резко положительна. Какой диагноз и ориентировочный срок заражения данной больной? Задача № 13 Больная обратилась к врачу с жалобами на обильную мелкопятнистую сыпь в области туловища, которая больную совершенно не беспокоит. В зеве эритоматозная ангина с четкими границами. В области гениталий и перианальной области единичные папулезные высыпания ветчинно-красного цвета. В области левой большой губы – рубчик. Какой диагноз у данной больной и какова тактика врача?
Задача № 14 У больного наружных проявлений сифилиса не определяется, но резко положительные классические и серологические реакции и РИБТ, больной никаких высыпаний у себя не отмечал. Холост. В анамнезе имеет случайные половые связи. Какой диагноз у больного? Задача № 15 Ребенка 12 лет мать привела на прием к окулисту по поводу «бельма» в области левого глаза. Травм глаза не было. Кроме того, ребенок плохо слышит, имеется деформация костей голеней. Какой предварительный диагноз можно поставить и какова тактика врача в плане обследования ребенка и родителей? Задача № 16 При профилактическом осмотре работников пищевого предприятия у одной работницы оказались резко положительная реакция Вассермана и осадочные реакции. Видимых проявлений сифилиса нет. Ваши дальнейшие мероприятия в отношении данного лица? Задача № 17 У гражданки Х. трехкратное (каждые 10 дней) исследования на реакцию Вассермана давали положительные результаты. Видимых проявлений сифилиса нет. Заболеваний внутренних органов нет. Ваши дальнейшие мероприятия по подтверждению, вероятно, скрытого сифилиса?
Задача № 18 На прием явился больной с наличием на головке полового члена язвочки с гнойными выделениями. В анамнезе имел половую связь 4 недели тому назад с гражданкой В. При исследовании отделяемого язвочки, бледная спирохета не обнаружена. Какова диагностическая тактика врача? Задача № 19 На прием пришел больной. У него явление баланопостита и фимоза. Из суженного отверстия препуциального мешка гнойные выделения. 5 недель назад имел случайную связь с незнакомой женщиной. До развития фимоза видел язвочку на головке полового члена. Как можно установить диагноз заболевания? Задача № 20 У воспитательницы детского сада выявлен сифилис вторичной стадии, свежий. На слизистой полости рта мокнущие папулы. Ваши профилактические мероприятия среди сотрудников и детей детсада?
9.Список рекомендуемой литературы:
Основная литература: 1.Кожные и венерические болезни (под ред. О.Л.Иванова)., М., -«Шико», -2002.- 476 с. 2.Кожные и венерические болезни (под ред. Ю.К.Скрипкина)., М., -«Медицина».- 1995., 2000. 3.Атлас «Кожные и венерические болезни» под ред. В.В.Владимирова.- М..1986. Дополнительная литература: Дерматология в интернете: www. drskin.pccenter.ru/resource.htm Дерматология на терминале здоровья: mednet.narod.ru/derm.htm Дерматология, венерология на List.ru (www.list.ru/catalog/11618.sort3.html)
1. Тема занятия№9.:» СИФИЛИС ТРЕТИЧНЫЙ И ВРОЖДЕННЫЙ». 2.Мотивация темы: Для профессиональной деятельности врача-стоматолога важно знать о проявлениях третичного и врожденного сифилиса в полости рта: в области твердого и мягкого неба, изменения моляров, изменения в виде дополнительных жевательных бугорков и другие зубочелюстные аномалии у взрослых и детей, имевших сифилис. 3.Цель занятия: 1.Формировать умения и навыки основных принципов дифференциальной диагностики сифилитической инфекции. 2.Доложить основные понятия, определения, термины, лежащие в основе изучения врожденного сифилиса. 4. Конкретные задачи занятия: Студент должен знать: 1.Основы диагностики и дифференциальной диагностики поздних форм сифилиса. 2.Методы и принципы лабораторной диагностики поздних форм сифилиса и врожденного сифилиса.
Студент должен уметь: 1.Использовать знания и умения диагностики венерических болезней при обследовании больного с сифилисом. 2.Клиническая интерпретация лабораторных анализов больных с сифилисом.
5.Задания для самоподготовки: Контрольные вопросы: 1. Время появления, частота и причины развития третичного сифилиса. 2. Классификация проявлений третичного сифилиса на коже. 3. Клинические проявления гуммозного сифилиса на коже и слизистых. 4. Дифференциальная диагностика гуммозных поражений костного аппарата. 5. Дифференциальная диагностика бугоркового сифилиса и туберкулёзной волчанки. 6. Диффузный интерстициальный глоссит, его клиническая характеристика. 7. Клиническая характеристика серпигинирирующего бугоркового сифилида. 8. Характерные особенности гуммозных язв. 9. Общая характеристика проявлений третичного сифилиса на коже. 10. Клиническая особенность рубцов после бугоркового сифилида. 11. Дифференциальная диагностика гуммы со склофулодермой и раковыми язвами. 12. Дифференциальная диагностика гумм с проявлениями колликвативного туберкулёза кожи. 13. Оценка серологических реакций в третичном периоде сифилиса. 14. Классификация врождённого сифилиса. 15. Признаки сифилиса плода. 16. Клинические проявления паралича Парро или ложного паралича. 17. Клиническая характеристика сифилитической пузырчатки. 18. Признаки врождённого сифилиса детей грудного возраста. 19. Вероятные признаки позднего врождённого сифилиса. 20. Клиническая характеристика остеохондрита при врождённом сифилисе. 21. Клиническая характеристика диффузной инфильтрации. 22. Достоверные признаки позднего врождённого сифилиса. 23. Стигмы позднего врождённого сифилиса. 24. Роль женских консультаций в борьбе с венерическими заболеваниями. 25. Профилактика врождённого сифилиса.
6. Содержание занятия: 8.30 – 8.45 Тестовый контроль. 8.45 – 8.55 Сифилис третичный. Причины появления. Оценка клинико-серологических реакций. 8.55 – 9.10 Клинические разновидности третичных сифилидов. Дифференциальная диагностика с бугорковыми проявлениями при туберкулезе кожи. 9.10 – 9.25 Гуммозные сифилиды. Клиника. Дифференциальная диагностика с раковыми язвами. 9.25 – 9.35 – Поражение костной системы при сифилисе. 9.35 – 10.00 – Перерыв. 10.00 – 10.20 – Поражение нервной системы и внутренних органов при сифилисе. 10.20 – 10.35 – Врожденный сифилис (классификация, причины возникновения, сифилис плода и плаценты). 10.35 – 10.55 – Сифилис раннего детского возраста (грудного возраста). Дифференциальная диагностика эпидемической и сифилитической пузырчаток. 10.55 – 11.00 – Перерыв. 11.00 – 11.10 – Поздний врожденный сифилис. Достоверные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса. Характер клинико-серологических реакций в различные периоды сифилиса. 11.10 – 11.15 –Лабораторная диагностика бактериологическая и серологическая. 11.15 – 11.30 – Демонстрация муляжей, фотографий и слайд-фильма.
7. Блок информации по теме занятия:
Третичный сифилис Третичный сифилис (syphilis III tertiaria) — стадия, следующая за вторичным сифилисом; характеризуется деструктивными поражениями внутренних органов и нервной системы с возникновением в них гумм. Различают активный бугорковый, или гуммозный, третичный сифилис (syphilis III activa, seu manifesta, tuberculosa, seu gummosa), характеризующийся активным процессом образования бугорков, разрешающихся некротическим распадом, образованием язв, их заживлением, рубцеванием и появлением неравномерной пигментации (мозаичности), и скрытый третичный сифилис (syphilis III latens) — период болезни у лиц, перенесших активные проявления третичного сифилиса. Обычно через 5—10 лет, а иногда позднее, после заражения сифилисом начинается третичный период болезни. Однако он не является неминуемым завершением заболевания даже в том случае, когда больной не получил полноценного лечения или вообще не лечился. Данные исследований показывают, что частота перехода сифилиса в третичную стадию колеблется в значительных пределах (от 5 до 40 %). В последние десятилетия третичный сифилис наблюдается редко.Считают, что основными причинами появления признаков третичного сифилиса становятся тяжелые сопутствующие заболевания, хронические интоксикации, травмы, переутомление, неполноценное питание, алкоголизм, иммунодефицитные состояния и т.д.В третичном периоде могут поражаться кожа, слизистые оболочки, нервная и эндокринная системы, кости, суставы, внутренние органы (сердце, аорта, легкие, печень), глаза, органы чувств. Различают манифестную (активную) стадию третичного сифилиса и скрытую (латентную). Манифестная стадия сопровождается явными признаками сифилиса, скрытая — характеризуется наличием остаточных признаков (рубцы, изменения костей и т.д.) активных проявлений заболевания. В этом периоде сифилиса очаги поражений практически не содержат возбудителя, поэтому они не заразны. Обычно возникают бугорки или гуммы, склонные к распаду, изъязвлению. Они оставляют после себя рубцы или рубцовую атрофию. Третичные сифилиды размещаются группами в одной области, не сопровождаются лимфаденитом. Поверхностно расположенные в коже бугорки могут группироваться в форме дуг, колец, гирлянд и, регрессируя, оставляют после себя характерные атрофические рубцы (бурые пятна с явлениями атрофии) с причудливым рисунком, напоминающим мозаику. Глубоко расположенные бугорки (гуммы), исходящие из подкожной клетчатки, достигают большой величины. Они могут рассасываться, но чаще распадаются, превращаясь в глубокие, неправильной формы язвы. Гуммы могут появляться в любом органе. Доказать наличие предшествующей сифилитической инфекции труднее, чем может показаться на первый взгляд. Непосредственно обнаружить бледную трепонему удается редко. Немалое значение в постановке диагноза имеет клиническая картина. При выраженных клинических признаках диагностика не представляет трудностей. Классические серологические реакции в большинстве случаев положительные, по титру — колеблющиеся. Они могут быть отрицательными у 35 % больных третичным сифилисом. Специфические серологические реакции почти всегда положительные. После лечения КСР редко становятся полностью отрицательными, а специфические серологические реакции практически никогда не становятся отрицательными. Существенное значение имеют гистологические исследования. Обнаруживается специфическое гранулематозное воспаление — сифилитическая гранулема, которую нередко крайне трудно дифференцировать с туберкулезной и другими гранулемами. Кроме этого, полезна и проба с йодистым калием: при оральной терапии: с помощью йодистого калия в течение 5 суток наступает специфическое обратное развитие кожных проявлений третичного сифилиса. До начала пробы должны быть исключены туберкулез легких, а также сифилитическая аневризма аорты, поскольку под воздействием йодистого калия возможны обострение туберкулезного процесса и перфорация аневризмы. Бугорковые сифилиды характеризуются высыпаниями на ограниченных участках кожных покровов плотных, синюшно-красных, безболезненных сгруппированных бугорков размером от чечевицы до горошины, залегающих на разной глубине дермы и не сливающихся между собой. Высыпания появляются волнообразно. Поэтому при осмотре больного видны свежие, зрелые элементы, бугорки в состоянии распада, язвы, а в некоторых случаях и рубцы. Отмечается их выраженная склонность к группированию: у одних больных они располагаются скученно, у других — в виде неполных колец, полудуг, гирлянд, которые сливаются, образуя сплошные очаги поражения. Различают несколько клинических разновидностей бугоркового сифилида — сгруппированный, диффузный, серпингинирующий, карликовый. Наиболее часто встречается сгруппированный бугорковый сифилид; при котором бугорки располагаются близко друг к другу, фокусно, не сливаются, обычно их 10—20 в одной области. Иногда они беспорядочно рассеяны. Могут находиться на разных этапах развития (эволюционный полиморфизм). Возникший бугорок (небольших размеров, плотный, полушаровидный, красно-синюшного цвета) может рассосаться, оставляя после себя рубцовую атрофию, или изъязвляться. Язва округлая, имеет плотный валикообразный, красно-синюшный край, возвышающийся над окружающей кожей и постепенно опускающийся ко дну язвы, где располагается некротическая, расплавленная ткань грязно-желтого цвета (некротический стержень). Глубина язвы не одинакова в различных участках, зависит от залегания бугорка. Через несколько недель некротический стержень отторгается; язва выполняется грануляциями, рубцуется. Рубец плотный, глубокий, звездчатый, на нем никогда не отмечаются рецидивы бугорков. Постепенно он обесцвечивается. Диффузный бугорковый сифилид (бугорковый сифилид площадкой) характеризуется слиянием бугорков. Возникает сплошная уплотненная темно-красная бляшка, иногда с незначительным шелушением. Отдельные бугорки не видны. Очаг может быть размером с монету и более (почти с ладонь), различной формы, с полициклическими очертаниями. Разрешается путем рассасывания (остается рубцовая атрофия) или изъязвления с последующим образованием рубца. Серпигинирующий бугорковый сифилид появляется в виде небольшого очага слившихся бугорков. Постепенно процесс прогрессирует по периферии, а в центре регрессирует. Возникают обширные очаги поражения с характерным рубцом в центральной зоне. " Мозаичный рубец" в старых участках депигментированный, в более свежих — синюшно-красный, красно-коричневый, бледно-коричневый в зависимости от срока его появления. Имеет неоднородный рельеф в соответствии с глубиной залегания отдельных бугорков. По периферии имеются молодые бугорковые элементы на разных этапах развития (инфильтраты, изъязвления), образующие своеобразный валик с фестончатыми очертаниями. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и может поражать обширные участки кожных покровов. Карликовый бугорковый сифилид проявляется бугорками небольших размеров, обычно сгруппированно расположенных. Они никогда не изъязвляются, напоминают папулы, но оставляют после себя рубцовую атрофию. Следует дифференцировать его с волчанкой (lupus vulgaris), папулонекротическим туберкулезом кожи, базально-клеточной карциномой, мелкоузелковым доброкачественным саркоидом, туберкулоидной лепрой. В отличие от сифилиса, при волчанке бугорки имеют мягкую консистенцию, красного цвета с желтоватым оттенком, при надавливании на них пуговчатым зондом остается ямка (след вдавливания), при диаскопии отмечается феномен яблочного желе, язва существует долго, не проявляет тенденции к рубцеванию, поверхностная, мягкая, с желтовато-красными вялыми грануляциями, неровными краями, слегка кровоточит. Образовавшийся рубец мягкий, ровный, поверхностный, на нем отмечаются рецидивы бугорков; реакция Манту положительная. При папулонекротическом туберкулезе высыпания располагаются симметрично, главным образом на задней поверхности верхних и передней поверхности нижних конечностей, рассеяны, обильны, с некрозом в центре. В последующем образуются штампованные рубцы. У больного обнаруживают и другие очаги туберкулезного поражения (во внутренних органах); реакция Манту положительная. При туберкулоидной лепре бугорки красно-бурые, блестящие, кольцевидно расположенные, в очаге выпадают волосы, отсутствует потоотделение, нарушена чувствительность. Гуммозные сифилиды в настоящее время встречаются редко. Проявляются отдельными узлами или разлитой гуммозной инфильтрацией. Возникают в подкожной основе или более глубоко расположенных тканях. На этом этапе они представляют собой четко отграниченные, плотные, безболезненные образования без воспалительных явлений, легко смещающиеся под кожей. Постепенно узел увеличивается и достигает величины ореха, а иногда куриного яйца, спаивается с окружающими тканями и кожей, которая постепенно краснеет, затем наступает размягчение гуммы, определяется флюктуация. Из образующегося небольшого свища в результате истончения и прорыва кожи выделяется небольшое количество вязкой жидкости грязно-желтого цвета. Постепенно свищевое отверстие увеличивается и превращается в глубокую язву с плотными валикообразными краями, постепенно спускающимися ко дну, где располагается гуммозный стержень (грязно-желтая некротическая ткань). После его отторжения дно язвы заполняется грануляциями, затем наступает рубцевание. Рубец вначале красно-бурый, в дальнейшем приобретает коричневатый оттенок и постепенно депигментируется; глубокий, втянутый, звездчатый, плотный. Эволюция гуммы длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно гумма не вызывает субъективных ощущений, кроме случаев, когда она располагается непосредственно над костью, вблизи суставов, угла рта, языка, наружных половых органов. Если больной начинает своевременно лечиться (до начала распада гуммы), может наступить ее рассасывание без образования язвы, после чего остается рубцовая атрофия. При хорошей сопротивляемости организма гуммозный инфильтрат может замещаться соединительной тканью, подвергается фиброзу с последующим отложением в нем солей кальция. При таких изменениях у передней и задней поверхности крупных суставов (коленных, локтевых и др.) возникают «околосуставные узловатости». Обычно они одиночные, реже наблюдаются 2—3 гуммы. В единичных случаях очаг состоит из нескольких слившихся гумм и имеет большие размеры (6—8 и 4—6 см и более). Такая гумма может вскрываться в нескольких местах, что приводит к образованию обширных язв с неровным дном, полициклическими очертаниями. Гуммозные язвы могут осложняться вторичной инфекцией, рожистым воспалением. Иногда очаг разрастается вглубь и по периферии (иррадиация гуммы). Вследствие глубокого расположения инфильтрата, вовлечения в процесс лимфатических сосудов, нарушения лимфооттока появляется слоновость. Чаще гуммы возникают в области голеней, реже — на верхних конечностях, затем на голове, груди, животе, спине, в области поясницы и др. Стандартные серологические реакции при сифилитических гуммах положительны у 60—70 % больных, РИБТ и РИФ — несколько чаще. Для уточнения диагноза иногда (когда серологические реакции отрицательны, а клинические проявления типичны для третичного сифилиса) проводят пробное лечение. До распада сифилитической гуммы ее нужно отличать от липомы или фибролипомы (обычно множественные подкожные более мягкие узлы, размеры которых длительное время не изменяются или увеличиваются очень медленно; они имеют дольчатое строение, кожа над ними не изменена). Атеромы (медленно прогрессирующая киста сальной железы плотноэластической консистенции, с четкими границами, иногда нагнаивается, при пункции из нее извлекают зловонное творожистое содержимое). Уплотненной эритемы Базена (плотные, слегка болезненные узлы, у молодых женщин или девочек расположены преимущественно на голенях; над очагами кожа красно-синюшная, иногда они изъязвляются, существуют длительное время; обострения наступают в холодное время года, реакция Манту положительна, серологические реакции, РИБТ, РИФ отрицательны). После изъязвления гуммы ее необходимо отличать от колликвативного туберкулеза кожи (подкожные узлы, постепенно увеличивающиеся в размерах, спаиваются с кожей, которая становится синюшной). Узлы размягчаются в центре, а затем образуются язвы с мягкими синюшными подрытыми краями. Дно язвы покрыто вялыми грануляциями, слегка кровоточит; течение длительное, в последующем образуются мягкие рубцы с сосочками по краям и «мостиками» здоровой кожи; реакция Манту положительна. Следует дифференцировать гумму со злокачественной язвой (неправильной формы, деревянисто-плотные края и основание, изрытое дно, покрытое распадом, легко кровоточит, постоянно прогрессирует, обычно имеется один очаг). В редких случаях проводят дифференциальную диагностику сифилитической гуммы и лепрозных узлов, глубоких микозов (глубокий бластомикоз, споротрихоз), актиномикоза, хронической узловатой пиодермии. Своеобразное проявление этого периода болезни — третичная сифилитическая эритема в виде красно-синюшных крупных пятен, располагающихся дугообразно, преимущественно на боковой поверхности туловища. Не вызывает субъективных ощущений, существует долго (до года и более). Размеры очага крупные (10—15 см), иногда он сочетается с карликовым бугорковым сифилидом. После регресса эритемы следов не остается, но в отдельных случаях отмечаются небольшие участки рубцовой атрофии (симптом А.Г. Ге). Третичную сифилитическую эритему нужно отличать от трихофитии или микроспории гладкой кожи (пузырьки в периферической зоне эритематозных очагов, небольшое шелушение, обнаружение спор и мицелия гриба в чешуйках, быстрый эффект при антимикотическом лечении), отрубевидного лишая, розового лишая Жибера, себореида. Поражения слизистых оболочек в третичный период болезни встречаются сравнительно часто. На губах, особенно верхней, наблюдаются ограниченные узлы (гуммы) или диффузные гуммозные инфильтрации. Такого же типа поражения отмечаются и в области языка. При гуммозном глоссите в толще языка образуются 2—3 гуммы размером с небольшой грецкий орех, которые без лечения изъязвляются. При диффузном склерогуммозном глоссите язык резко увеличен в объеме, со сглаженными складками, плотный, красно-синюшный, легко травмируется, подвижность его резко нарушена. После рассасывания инфильтрата язык сморщивается, искривляется, теряет свою подвижность, очень плотный в связи с образованием рубцовой ткани. На мягком и твердом небе могут располагаться бугорковые и гуммозные высыпания. Они изъязвляются, приводят к разрушению тканей, иногда к отторжению язычка, а после рубцевания — к деформации мягкого неба. В глотке иногда возникают мелкие гуммозные узлы или разлитая гуммозная инфильтрация. После их изъязвления появляются боль и функциональные расстройства. Третичные сифилиды гортани могут вызывать перихондриты, поражения голосовых связок (осиплость, охриплость, афония), кашель с отхождением грязно-желтой густой слизи. В результате рубцевания язв происходит неполное смыкание голосовых связок, и голос навсегда остается сиплым. Может быть стойкое затруднение дыхания. Гуммозные поражения слизистой оболочки носа чаще располагаются в области перегородки, на границе хрящевой и костной частей, но могут возникать и в других местах. У некоторых больных процесс начинается непосредственно в носу, иногда переходит с соседних участков (кожи, хрящей, костей) и проявляется ограниченными узлами или разлитой гуммозной инфильтрацией. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Слизь из носа после образования язвы становится гнойной. На дне язвы зондом нередко можно определить омертвевшую кость. При переходе процесса на кость носовой перегородки может произойти ее разрушение и, как следствие, — деформация носа (седловидный нос). Сифилитические бугорки — гуммы слизистых оболочек нужно отличать от туберкулезных поражений (мягкие, более поверхностные очаги, язвы неправильной формы слегка кровоточат, вялые грануляции с зернами Трела: торпидное течение, болезненные, сопутствующие туберкулезные поражения легких; положительная реакция Манту; отрицательные серологические стандартные реакции на сифилис, а также РИБТ и РИФ), от злокачественных опухолей (часто предшествуют лейкоплакия, лейкокератоз; одиночные поражения; язва неправильной формы с вывороченными, деревянисто-плотными краями, очень болезненная, дно ее кровоточит; наблюдаются метастазы; биопсия подтверждает диагноз). Гуммозные поражения лимфатических узлов бывают очень редко. Течение их торпидное. В отличие от изменений при колликвативном туберкулезе, они более плотные, не беспокоят больных. После изъязвления развивается типичная гуммозная сифилитическая язва. Реакция Манту отрицательная. Серологические стандартные реакции положительны у 60—70% больных, а процент положительных РИБТ и РИФ — еще выше. Третичный сифилис костей и суставов проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Диффузный остеопериостит — следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием рахаичных костных мозолей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. Поражение суставов в третичном периоде сифилиса в одних случаях обусловлено диффузной гуммозной инфильтрацией синовиальной оболочки и суставной сумки (гидрартроз), в других — к этому присоединяется развитие гумм в эпифизе костей (остеоартрит). Наиболее часто поражаются коленный, локтевой или лучезапястный суставы. Появляется выпот в полости сустава, что ведет к увеличению его объема. Типичными для гидрартроза и остеоартрита при третичном сифилисе являются почти полное отсутствие болевых ощущений и сохранение двигательной функции. В третичный период сифилиса поражения опорно-двигательного аппарата возникают чаще, чем во вторичный (у 20—30% больных), протекают значительно тяжелее и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носо
|
