СУИЦИДЕНТОВ В УСЛОВИЯХ КРИЗИСНОГО СТАЦИОНАРА

Существенным момен­том суицидогенной дезадаптации выступают непатологиче­ские состояния, обозначаемые общим понятием психологиче­ского кризиса личности. Тактика ведения лиц, находящихся в состоянии психологического кризиса с суицидальным по­ведением включает в себя, помимо купирования этих состояний, проведение реадаптационной программы с целью профилактики суицидоопасных кризисных состояний в будущем.

По существующему определению (Кар1аn L., 1961) психологический кризис вызывается столкновением личности с непреодолимым в настоящее время препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной среде. Непатологиче­ский кризис в большинстве случаев проявляется в виде ост­рого состояния, характеризующегося эмоциональным напря­жением, тревогой, растерянностью, дезорганизацией позна­вательной активности и поведения. Если кризис затягивает­ся, то к этим симптомам добавляются признаки вегетативной дисфункции, астенические и ипохондрические проявления. Усложнение и стабилизация симптомов кризисного состояния еще более затрудняет мобилизацию личностных ресурсов, не­обходимых для его разрешения, в результате чего подкреп­ляются пессимистические концепции будущего и развивает­ся тенденция к формированию хронического суицидального риска.

В типичных случаях продолжительность течения психоло­гического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель, за время которых индивид находит средства реше­ния своих проблем самостоятельно либо используя ресурсы, существующие в обществе. Благоприятный исход психологи­ческого кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состоя­ния ведет к суицидальному поведению, либо к патологиче­ской дезадаптации индивида, выражающейся в возникнове­нии очерченных психопатологических состояний и рас­стройств.

Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и по­ведения, в комплексной терапии кризисных состояний пси­хотерапия занимает центральное место и имеет ряд специ­фических особенностей.

Методы психотерапии, применяемые в кризисном состоя­нии, должны соответствовать типу кризиса, учитывать лич­ностные особенности кризисного пациента, применяться по­этапно; индивидуальная терапия сочетаться с групповой, ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) - с от­даленными целями (повышение адаптационных возможно­стей личности).

На первом этапе пребывания пациента в стационаре осу­ществляется кризисная поддержка, направленная на быстрейшее достижение эмпатического контакта с пациен­том. Необходимо также купировать аффективные расстрой­ства, ослабить психическую напряженность, тревогу, расте­рянность. Результатом указанной поддержки является устра­нение ощущения уникальности и безвыходности ситуации, осознание пациентом разрешимости его проблемы, появление уверенности, что компетентные специалисты готовы оказать ему необходимую помощь. На этом этапе психотерапевт ра­ботает директивно, возрождая утраченную пациентом уверен­ность в своих силах, веру в принципиальную разрешимость кризисной ситуации. Анализ неадаптивной позиции пациента, интерпретация форм его психологической защиты оставляют­ся для следующего этапа, т. к. они могут актуализировать имеющиеся суицидальные тенденции.

Важную психотерапевтическую роль на этапе кризисной поддержки играет внутрибольничная адаптация пациента, его включение в психотерапевтическую среду отделения. На­личие психотерапевтической атмосферы в открытом отделении является важным средством профилактики внутрибольничных суицидов. Вовлечение пациента в психотерапевтиче­скую среду позволяет использовать динамику взаимоотноше­ний, эмпатическую и практическую поддержку членов внутрибольничного сообщества для ускорения его выхода из кри­зиса.

Второй этап психотерапевтической программы - кри­зисная интервенция - включает основные мероприя­тия по купированию актуального кризисного состояния. Его основная цель - создание у пациента активной установки на самостоятельное преодоление кризиса. Все виды применяе­мой помощи ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью специалис­тов пациент локализует главную проблему, выделяя ее из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач, осознает желательный для него исход кризисной ситуации и находит адекватные для достижения такого исхода средст­ва. В итоге кризисного вмешательства пациент должен чув­ствовать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалистов; толь­ко в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ог­раничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилак­тике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на этапе кризисной интервенции позиция психотерапевта долж­на быть скорее партнерской, нежели директивной, а методы воздействия - косвенными и мягкими.

Третий этап тренинга навыков адаптации про­водится, когда решение проблемы пациента требует расши­рения докризисных адаптационных возможностей индивида, Вследствие ограниченности времени пребывания пациента о стационаре (в среднем - 4 недели), этот этап лишь иници­ируется, а его продолжение следует амбулаторно в рамках клуба бывших пациентов, либо в кабинетах социально-пси­хологической помощи.

Прежде чем описывать конкретные психотерапевтические методы, применяемые в кризисном стационаре, следует крат­ко остановиться на описании психотерапевтических мишеней и целей в рамках структурных компонентов психологическо­го кризиса, а также отдельных личностных особенностей кризисных пациентов.

Обязательным условием психологического кризиса явля­ется вызывающее событие - такое дезадаптирующее изме­нение в социальной среде, которое ведет к изменению ожи­даний индивида, касающихся его личности и отношений с ок­ружающим миром («кризисная ситуация»). Психологический кризис является функцией вызывающего события и специфической личностной предрасположенности, уязвимостипоотношению к определенному событию. Такую предиспозицию личности определяют особенности эмоциональной реактивно­сти, характеристики самооценки и самоприятия, система цен­ностей, структура социализации и интерперсональных контак­тов. Следует также учитывать специфику когнитивной орга­низации, ответственной за восприятие ситуации в неадаптив­ной манере.

Вызывающее событие субъективно воспринимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне орди­нарным и естественным другому. Оценить значимость собы­тия для конкретного пациента (без чего невозможна лока­лизация истинной проблемы индивида) помогает представле­ние о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя «Я» - концепцию, значимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, иде­альные ценности.

Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом:

1) актуальная утра­та значимого объекта (потеря близкого, уход любимого);

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или уважения, вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожи­даемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально, произошедшая;

6) гипотетическая или потенциаль­ная утрата;

7) псевдоутрата - неправильная оценка собы­тия.

Все эти разновидности деприваций личностной сферы отражаются специфическим образом на эмоциональном ком­поненте кризисного состояния. Переживание реальной, акту­альной утраты влечет за собой возникновение эмоций печа­ли, горя. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в бу­дущем сопровождается эмоциями тревожного спектра, под­держивающимися тягостным ощущением неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда индивид сосредоточивает внимание на лич­ности «обидчика», а не на угрожающей ему опасности, вос­принимая конфликтную ситуацию с этой точки зрения. Пе­реживание утраты всегда создает препятствие для самореализации личности и участвует в создании внутриличностного конфликта, который сначала возникает в одной сфере психической деятельности, затем распространяется на другие иногда захватывая все стороны психической деятельности субъекта. Особенности переживания утраты в личностной сфере и генерализацию первичного конфликта необходимо учитывать, выбирая методику психотерапии и психотерапев­тическую мишень, локализуя проблему. Например, уход му­жа - в одном случае для пациентки может означать акту­альную утрату, в другом - резкий удар по самооценке, в третьем - тревожное предвосхищение одинокого, неопреде­ленного будущего.

Компонентом психологического кризиса также является представление о безвыходности ситуации, неразрешимости конфликта, создающееся в результате отсутствия информа­ции, необходимой для разрешения проблемы. Иногда это де­фицит реальный, объективный (в случае особо сложной си­туации), в других случаях - кажущийся, связанный с осо­бенностями психической деятельности субъекта. Нахождение путей выхода из кризиса - необходимое звено в купирова­нии кризисных состояний.

Таким образом, при купировании кризисных состояний необходимо учитывать весь комплекс условий и механизмов его возникновения и развития. Основной упор при проведе­нии психотерапии при этом приходится не на особенности ситуации, а на личность пациента. При этом устанавливает­ся необходимая индивидуализированная акцентировка:

1) пациент нуждается в психотерапии, способствующей ку­пированию стрессового состояния и поиску наиболее успеш­ного выхода из ситуации (когда формирование стрессового состояния связано лишь с внешними перегрузками),

2) кри­зисное состояние пациента обусловлено особенностями тен­денций, направленности, мотивации, системы ценностей или форм реакций самого пациента как личности.

В последнем случае стрессовая ситуация имеет тенденцию к рецидивированию, она может повторяться при любых внешних обстоя­тельствах. В этом случае недостаточно психотерапевтическо­го воздействия, способствующего разрешению данного конф­ликта – необходима глубинная психотерапевтическая кор­рекция, обеспечивающая профилактику образования конф­ликтно-стрессовых переживаний в дальнейшем.

Системы психотерапии и психокоррекции имеют сущест­венные различия, но не в методах, а в направленности, в постановке целей, «мишенях» воздействия, а также в сроках проведения,

В практике кризисного стационара используются следу­ющие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы - рациональная, когнитивная, гипносуггестивная пси­хотерапия арттерапия; коллективные - группы социально-психологиче­ского тренинга, группы ролевого тренинга, аутогенная тре­нировка, групповые дискуссии, вечера клубного характера.

Элементы рациональной психотерапии, имеют место при каждом контакте с пациентом. Они основаны на принципах логического анализа состояния, разъяснения его природы, причин, симптоматики, течения и прогноза. Этот неспецифи­ческий вид терапии устраняет неопределенность в представ­лениях пациента, способствует уменьшению характерных для психологического кризиса элементов психического напряже­ния и тревоги.

Когнитивная терапия направлена на коррекцию процес­сов восприятия, переработки и актуализации информации пациентом в состоянии кризиса. Следует отметить, что сте­пень эффективности когнитивной терапии зависит во многом от личностных особенностей пациента: относительно резистентными к данному виду терапии оказываются личности с доминирующими механизмами психологической защиты по типу вытеснения, с меньшей включенностью сознания в эмо­циональные процессы.

В некоторых случаях кризисных состояний у лиц, резистентных к рационально-разъяснительной и когнитивной те­рапии, успех достигается применением гипносуггестивного метода. В этих случаях поведение пациентов в значительно большей степени определяется неосознаваемыми эмоциональ­ными импульсами, чем рациональными установками, сообра­жениями здравого смысла и реальности. Речь идет о гипносуггестивной терапии кризисных состояний, при которых вы­является специфический внутриличностный конфликт между неосознаваемой психологической зависимостью от объекта эмоциональной привязанности и осознанной потребностью в освобождении от зависимых отношений. Описываемый амби­валентный конфликт чаще всего возникает у женщин, в си­туациях, связанных с уходом мужа из семьи, разлукой с сек­суальным партнером или его нежеланием изменить характер отношений, препятствующий достижению матримониального статуса. Поскольку тенденции такого конфликта располагаются на разных уровнях (одна - на уровне сознания, другая - на уровне неосознанного психического) и имеют при­мерно равную силу, задачи терапии сводятся к выведению их на один уровень осознанности, ослаблению зависимости от объекта привязанности, активации и поддержке созна­тельной установки на разрыв тягостных зависимых отноше­ний.

Применение гипноза в таких случаях амбивалентных за­висимых отношений представляется адекватным по следующим основаниям: 1) гипноз устраняет контроль сознания над поведением; 2) гипноз, как резервная форма психического реагирования, усиливает возможность управления бессозна­тельным; 3) в гипнозе значительно повышается восприимчи­вость психики к приему и переработке информации с после­дующей реализацией ее в поведении. Эффект данного вида терапии состоит в усилении активной установки пациента на освобождение от тягостной зависимости, укреплении его во­ли, устранении конфликта путем большей осознанности и ин­тенсивности тенденций к освобождению, которые становятся доминирующими и подавляют ослабленную тенденцию эмо­циональной привязанности.

Гипносуггестивный метод применяется также в ряде слу­чаев при кризисных ситуациях, связанных с актуальной ут­ратой (смертью) близкого человека; при дезактуализации кризисных состояний, сопровождаемых аффектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональные, ни групповые методики психотерапии неэффективны у ригидных и инфан­тильных личностей в связи с эффектом вытеснения).

Гипнотерапия применяется также как симптоматическая методика для снятия психического напряжения при реакци­ях острого горя, для купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций, часто сопровождающих протрагированные кризисные состояния.

Среди коллективных методов терапии, проводимых в ус­ловиях кризисного стационара, следует отметить группы со­циально-психологического тренинга. Это своеобразная фор­ма обучения знаниям и отдельным навыкам в коммуника­тивной сфере, а также формы соответствующей их коррек­ции. Множество форм социально-психологического тренинга можно подразделить на два больших класса: а) формы, ориентированные на развитие специальных умений, напри­мер, умение вести дискуссию, разрешать интерперсональные конфликты, б) формы, нацеленные на углубление опыта ана­лиза ситуации общения, т. е. повышение адекватности анализа собственной личности, позиции партнера по общению, групповой ситуации в целом. Используя динамику отноше­ний, возникающих между членами терапевтической группы, удается ослабить чувство уникальности собственных пережи­ваний, повысить сочувствие другим пациентам. В ходе груп­повой психотерапии создаются благоприятные условия для отреагирования (катарсиса) аффектов, реактивной печали (горя), обиды, эмоций агрессивного спектра, или, по край­ней мере, появляется возможность переключения с изучения и фиксации собственных переживаний на отвлекающую дея­тельность. В результате терапии изменяются когнитивные установки пациентов, например, установка самоотвержения на самоприятие. Поощрение к выражению агрессивности по­могает пациентам преодолеть неуверенность в себе, т. к. на­личие эмоции гнева в норме свидетельствует о силе и пре­восходстве. Вовлечение в совместную деятельность, каковой, по существу, является групповая психотерапия, способствует возрастанию активности и спонтанности поведения, его на­правленности на преодоление ситуаций безвыходности и без­надежности, стимулирует поиск адекватных средств решения проблемы. В конечном итоге групповая терапия по типу со­циально-психологического тренинга достигает своей главной цели - обеспечения личностной самореализации, депривация которой является постоянным, и кардинальным условием психологического кризиса. Включение в группы социально-психологического тренинга показано при уменьшении остро­го аффективного напряжения и дезактуализации суицидаль­ных тенденций. Особенно показан данный вид терапии па­циентам с ригидными поведенческими стереотипами, харак­терными для личностей инфантильного склада, для пациен­тов с различными видами акцентуаций, с высоким невроти­ческим потенциалом. Поведение больного в группе помогает психотерапевту увидеть систему отношений в том виде, как она реализуется в жизни пациента. Недирективная роль пси­хотерапевта при проведении групповой психотерапии заклю­чается в основном в создании комфортных психологических условий для общения, предложении психологических техник, адекватных для решения возникающих задач; управление деятельностью группы происходит опосредованно через по­ложительных лидеров, спонтанно выдвигаемых группой. Группа социально-психологического тренинга может вклю­чать в себя элементы других психотерапевтических техник. Например, если во время занятия группа фокусируется на широкое применение в системе психотерапевтических воз­действий находит метод аутогенной тренировки, ориентиро­ванный на коррекцию и активацию личности и расширение резервов ее адаптации. Применяемая в кризисном стациона­ре методика аутотренинга модифицирована в связи со спе­цификой купируемых состояний: основной ее особенностью является сочетание ближайших и отдаленных целей терапии. Ближайшая цель - ускорение выхода из кризисного состоя­ния, купирование сопутствующих аффективных и вегетатив­ных расстройств, создание базы для дальнейшей психотерапевтической работы. Более отдаленная цель - научить паци­ентов навыкам саморегуляции в эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах, в стрессовых ситуациях в буду­щем.

В кризисном стационаре занятия аутогенной тренировкой охватывают практически всех пациентов и не имеют особых противопоказаний (за исключением негативных установок к данному виду терапии). Для скорейшей реадаптации кри­зисных пациентов в модифицированную методику аутогенной тренировки были внесены существенные моменты. Так, в целях ускорения обучения на занятиях применяется соче­тание гетеросуггестии и аутосуггестии, предварительное и параллель­ное обучение пациентов приемам расслабления мышц, дыха­тельной гимнастике. При обучении аутогенной тренировке применяются элементы других методов психотерапии. Ра­циональная терапия сочетается с аутотренингом постоянно, причем в разъясняющих беседах подчеркивается связь изу­чаемых приемов с решением реальных жизненных проблем. Применяется также метод групповой дискуссии. Большую роль не только в обучении аутогенной тренировке но и в нор­мализации коммуникативной деятельности играют упражне­ния для мимической, мускулатуры («дружелюбная улыбка» и другие маски). Постоянно присутствующие на занятиях элементы двигательной терапии вместе с мимическими уп­ражнениями постепенно становятся эмоциогенным фактором, воспитывающим правильную пантомимику, умение владеть своим лицом и телом, правильную осанку и как следствие-уверенность в себе. Органично сочетаются с аутотренингом также функциональная тренировка, арттерапия, имаготерапия.

Одновременно с групповыми занятиями проводится и ин­дивидуальная работа: в зависимости от личности пациента, его психического и соматического состояния, актуальных для него проблем может быть составлена индивидуальная про­грамма для самостоятельных занятий.

Особый акцент ставится на аутогенной тренировке как на средстве регуляции своего поведения и эмоций. Сюда вхо­дят приемы создания позитивного эмоционального фона, отреагирования агрессивных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоционально-образной регуляции - повышение самооценки и уверенности в себе, ощущение внутренней сво­боды и раскованности, повышение уровня оптимизма, усиле­ние контроля эмоций и поведения.

Преемственность в психотерапевтической работе обеспе­чивается специально созданной группой, работающей по принципу Клуба бывших пациентов. Данную группу посеща­ют и пациенты кризисного стационара, что способствует ук­реплению у них лечебной перспективы. Кроме уже упомяну­тых методов групповой проблемной дискуссии и ролевого тренинга, в клубной работе используются такие формы груп­повой терапии, как социально-психологический тренинг с повышением эмпатического отношения участников группы друг к другу и арттерапия, развивающая творческий потен­циал пациентов. В процессе поддерживающей групповой те­рапии «дозревают» навыки общения, и, в том числе, и в сфере духовных интересов, что облегчает пациенту включе­ние в спонтанную группу в его микросоциальном окруже­нии; тем самым проблема адаптации разрешается оконча­тельно.

Описанная модель психотерапии в условиях специализи­рованного кризисного стационара, как показывает является достаточно эффективной и рекомендована к применению во вновь открывающихся кризисных стационарах.