Студопедия — Виды темперамента и их соотношение с типом высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову)
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Виды темперамента и их соотношение с типом высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову)






Таблица 4  
Темперамент Тип высшей нервной деятельности Основные характеристики нейрофизиологических процессов  
сила уравновешенность подвижность  
Сангвинический Живой Сильный Уравновешенный Подвижный  
Холерический Безудержный Сильный Неуравновешенный Подвижный  
Флегматический Инертный Сильный Уравновешенный Малоподвижный  
Меланхолический Слабый Слабый Уравновешенный Неуравновешенный Подвижный Малоподвижный  

реагирует адекватно и конструктивно, легко обучается, свободно адаптируется в новой обстановке. Вместе с тем эмоциональные переживания сангвиника, как правило, не глубоки. При неблагоприятных условиях индивидуального развития и неправильном воспитании у сангвиника могут развиться невнимательность, поспешность, поверхностность и легкомыслие в чувствах и поступках.

Холерик - инициативный, решительный, в действиях высоко активен, энергичен, смел. Неуравновешенность часто проявляется резкостью движений, нетерпеливостью, склонностью к сменам настроения, вспыльчивостью, а иногда агрессивностью. Последние качества чаще формируются при отсутствии надлежащего воспитания. Холерик - максималист, ни в чем не знающий меры и недостаточно соразмеряющий свои силы, плохо владеющий собой.

Флегматик - спокойный, уравновешенный, сильный, невозмутимый, рассудительный, но медлительный. Чувства и настроение обычно отличаются глубиной, однако мимика и движения невыразительны и инертны. Не всегда решителен, вместе с тем последователен и терпелив в достижении цели.

Меланхолик - эмоциональный, легко ранимый, сенситивный, неуверенный в себе, склонный к пессимистическим переживаниям, при этом часто безынициативный, робкий, мнительный.

Современные исследования физиологических основ индивидуально-психологических различий человека, обнаружившие сложные многомерные механизмы функционирования нервной системы, показали относительную упрощенность павловской классификации типов высшей нервной деятельности. Большинство исследователей,

занимающихся нейрофизиологией, считает, что, поскольку не существует устойчивых динамических свойств нервной деятельности, то нет и "чистых" типов темперамента. Речь может идти о диалектически связанных между собой преобладающих свойствах темперамента, которые позволяют относить индивида к тому или иному его виду. В реальной жизни классические варианты темперамента встречаются относительно редко, гораздо чаще приходится говорить о промежуточных типах темперамента.

Наиболее адаптированы к жизни сангвиники и флегматики. Большинство холериков и меланхоликов, несмотря на характерные для них формы реагирования, способные в какой-то мере затруднять их адаптацию, являются психически здоровыми, но в своем крайнем выражении эти типы темперамента могут служить почвой для патологии личности.

Жесткой линейной связи между темпераментом и способностями, интересами и другими свойствами личности нет. Например, одаренными и талантливыми могут быть люди с любым видом темперамента.

Связь психической и физической сторон индивидуальности человека находит внешнее выражение в свойственных ему особенностях позы, манеры держаться, в выразительных движениях всего тела (пантомимике), в своеобразии выражения лица (мимика), глаз, тонких движениях рук, пальцев, выполняемых невольно или намеренно. Не случайно глаза, например, называют "зеркалом души". Психические особенности реагирования связаны на уровне темперамента (как биологической подструктуры индивидуальности) с характерными для данного индивида сопутствующими вегетативно-сосудистыми реакциями, деятельностью эндокринных желез (покраснение или бледность при волнении, потливость и др.). Иными словами, внешний вид и своеобразие реакций помогает оценивать особенности темперамента человека.

7.4. Характер

Более высоким уровнем индивидуальности является характер.

Характер (от греч. character - печать, чеканка, зарубка) - это подструктура личности, обобщающая ее свойства, наиболее отчетливо проявляющиеся в отношении к окружаемому, деятельности и поведении. В клинической психологии под характером понимается совокупность наиболее существенных и устойчивых психологических качеств (эмоциональных, волевых, стиля мышления), сложившаяся в процессе индивидуального развития и определяющих паттерн (от англ. pattern - модель, образец) поведения данной личности. Черты характера частично наследуются, частично приобретаются в процессе индивидуального развития, являясь результатом социальных и биологических влияний. Характер больше, чем темперамент, зависит от влияний среды, но в то же время более тонко и полно, по сравнению с темпераментом, позволяет человеку адаптироваться к действительности.

Становление характера начинается в детстве. Именно в этот период на конституционально-биологической основе в процессе воспитания формируются как осознанные, так и неосознанные стереотипы поведения, которые в дальнейшем автоматизируются и составляют так называемую поведенческую матрицу. Изменения характера могут отмечаться на протяжении всей жизни человека. Однако основные его качества складываются именно в детстве. Последующие изменения характера менее существенны. К возрасту совершеннолетия формирование характера в основном завершается.

Связь параметров темперамента и черт характера не является линейной. Безусловно, многие характерологические качества (усидчивость-неусидчивость, молчаливость-болтливость, общительность-замкнутость и т.д.) базируются на психофизиологических параметрах темперамента. Вместе с тем не менее важную роль в формировании характера играют среда (условия жизни) и методы воспитания. О.В.Кербиков, его ученик В.Я.Гиндикин и В.А.Гурьева описали корреляции между типами неправильного воспитания и формированием тех или иных патологических черт характера:

1. "Кумир семьи". Воспитание строится на восхвалении ребенка, культивировании в нем чувства исключительности, освобождении его от всех забот, выполнении любой его прихоти, снятии ответственности за проступки. Подобный тип воспитания чаще способствует формированию истерических черт характера (эгоцентризма, капризности, обидчивости).

2. Гиперопека. Такой тип воспитания состоит в чрезмерном внимании и контроле со стороны взрослых, навязывании своего мнения по любому вопросу, диктовании каждого шага, ограждении от опасностей, культивировании осторожности. В результате часто формируются тормозимые психастенические (неуверенность, склонность к сомнениям) или астенические (робость, сензитивность) черты.

3. Гипоопека - отсутствие целенаправленности в воспитании, недостаточное внимание к ребенку со стороны родителей. Крайняя степень гипоопеки называется безнадзорностью.

4. Безнадзорность. Гипоопека и безнадзорность выявляют и заостряют качества темперамента, поэтому спектр характерологических черт, формирующихся в данных условиях, весьма широк: от возбудимых (взрывчатость, конфликтность, агрессивность) до тормозимых и неустойчивых (безволие, внушаемость).

5. "Золушка". Для такого типа воспитания типичны лишение ребенка ласки и внимания со стороны взрослых, постоянное третирование ребенка, унижение, противопоставление другим детям, лишение удовольствий. Наиболее часто в таких условиях формируются астенические черты.

6. "Ежовые рукавицы". Воспитание включает систематическое избиение ребенка, диктаторское отношение к нему, отсутствие

теплоты, сочувствия и поощрения. Как и в случае безнадзорности, формирование черт характера в данной ситуации в большой степени зависит от типа темперамента. Возможны полярные варианты: формирование возбудимых или тормозимых качеств.

7.5. Личность

Личность - это высший уровень индивидуальности. Становление личности начинается в детском возрасте, но ее интенсивное созревание происходит начиная с подростково-юношеского возраста, когда человек наиболее полно вступает в коллективную, общественную жизнь.

В особенностях личности человека отражаются все свойственные ему качества индивидуальности. В целом личность бывает уже сформирована к концу юношества - началу периода молодости (20-22 года), хотя и позднее продолжается ее "шлифовка и отделка". Многие психологи считают, что созревание личности - это непрерывный процесс, продолжающийся всю жизнь. Собственно личность - это высший, наиболее интегративный уровень индивидуальности, который характеризуется неповторимым типом взаимоотношений с социальной действительностью и высокой степенью самосознания - сознания своей общественной принадлежности.

Еще Аристотель говорил, что человек - "животное" общественное.

Оправданная двуликость (термин "личность" является синонимом термина "персона", что означает "маска"), вызванная сосуществованием индивидуальных потребностей, желаний и требований общества, в котором находится индивид, начинает формироваться после 3 лет. До этого возраста ребенку свойственна непосредственность, состоящая в том, что он напрямую задает вопросы или заявляет о своих нуждах. По мере созревания, он начинает все более тонко, по-разному вести себя в различных жизненных ситуациях, удовлетворяя свои потребности, но не нарушая традиционных, принятых норм поведения в коллективе и обществе.

Человек потому и становится многоликим и быстро переключаемым, что встречается с чрезвычайным обилием общественных ситуаций. Это одна из наиболее совершенных форм адаптации, приспособления человека к социальной действительности. В юности на основе индивидуальной личности формируется общественная, социальная личность. Такое формирование происходит неравномерно, небесконфликтно. Противоречия в частности возникают в результате сложного взаимодействия между сложившейся индивидуальной личностью и теми новыми ее компонентами, которые появляются в связи с требованиями социальной среды. Эти противоречия чаще ведут не к нарушениям формирования, а к изменениям формирующейся личности. Элементы оправданной, закономерной двуликости свойственны практически всем людям. Вопрос в том,

каковы степень, постоянство и качества такой двуликости, особенно в плане их общественной (социальной) значимости. Личность каждого человека, с одной стороны, монолитна, едина и целостна, а с другой, - ей свойственна множественность, многообразие в разных обстоятельствах жизни. Именно личность как высшее проявление индивидуальности обеспечивает сложнейшую систему взаимосвязей человека с действительностью, взаимоотношений в разных, меняющихся обстоятельствах общественной среды и адаптацию к ней.

Таким образом, личность представляет собой категорию не столько биологическую, сколько социальную и социально-психологическую. Одной из основных подструктур личности, наряду с темпераментом, характером и способностями, является направленность, определяющая ее потребности, интересы, установки, идеалы, убеждения, мотивы и мировоззрение. Иерархия потребностей человека, мотивации его поведения были рассмотрены выше в соответствующей главе. По форме направленность личности может быть более биологизированной, отражая в большей мере витальные потребности (физиологические, сексуальные, а также повышенное внимание к безопасности, жилищу, одежде и т.д.), либо более социализированной с приоритетом духовных потребностей (интеллектуальных, моральных, эстетических и др.). В структуре нормальной личности разные потребности находятся во взаимозависимости и гармонии.

Уровень развития (зрелость) личности определяется характерными для нее отношениями. У личностей с низким уровнем развития доминирующими являются меркантильные, утилитарные отношения. Высокий уровень личности предполагает преобладание общественно значимых отношений и наличие духовности, составляющей ее ядро. Духовность включает приверженность нравственным категориям, таким как совесть, порядочность, чувство стыда, сострадание и многим другим, позволяющим человеку самому оценивать свои поступки. Г.Олпорт выделил черты зрелой личности: широкие границы "Я"; способность к теплым социальным отношениям; способность к самовосприятию и эмоциональной стабильности; реалистическое восприятие мира на основе собственного опыта и притязаний; способность к самопознанию и чувство юмора; обладание цельной жизненной философией.

В зависимости от отношений личности и общества, успешности адаптации, различают личности социализированные - адаптированные к условиям социального бытия, десоциализированные (асоциальные), которым свойственны отклонения (девиации) от основных социальных норм поведения, поэтому их еще определяют как девиантные, акцентуированные личности (крайние варианты нормы), патологические личности, к которым относятся лица с психопатиями и задержкой психического развития.

Расстройства личности и поведения и их значение в клинической практике

Общая структура личности и характер раскрываются в типичной для нее взаимосвязи основных компонентов. Нормальной (гармоничной, зрелой) личности свойственно единство содержания и формы выражения (поведения). Общепринятой систематики нормальных личностей не существует, что объясняется чрезвычайным многообразием индивидуальных психологических качеств человека и их сочетанием. На основании отдельных полярных характеристик говорят о личностях эктравертированных - установки, внимание которых направлены преимущественно вовне, и интравертированных - направленных внутрь, детализирующих и обобщающих, протоколирующих и интерпретирующих, романтиках и реалистах и т.д. Выделение гармоничной личности предполагает наличие оптимально сбалансированных личностных качеств. Собственно психологическая гармония связана с психическими, личностными и духовными аспектами жизни человека и проявляется как в его переживаниях, так и во внешнем поведении в различных жизненных ситуациях. В понятие "гармоничность личности" (характера) включается такое качество, как синтонность. Синтонной называется личность, находящаяся в гармонии с окружающей реальностью, легко к ней адаптирующаяся. Поэтому для оценки "нормальности" личности в клинической практике с определенной степенью условности можно использовать определение здоровья, предложенное ВОЗ: "состояние полного психического, физического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней".

Как видим, нормальная личность способна к высокой степени адаптации к многообразным условиям социальной действительности и адекватному поведению в них. Аномальные личности, напротив, обычно в такой степени отклоняются от условной средней нормы, что даже при благоприятных внешних общественных обстоятельствах испытывают субъективные трудности или отличаются дисгармоничным поведением в ходе приспособления к жизни.

Знание особенностей личности и их учет имеют огромное значение в любой сфере человеческой деятельности и межличностных отношениях: в обучении и воспитании, профориентации, психогигиене семейной жизни и отношений в коллективе. В работе врача-клинициста значение личности пациента определяется ее влиянием на:

1) переживание болезни (реакцию личности на болезнь и внутреннюю картину болезни);

2) возникновение и динамику болезни;

3) взаимоотношения врача и больного;

4) лечебно-диагностический процесс и психологический климат в медицинском учреждении.

В повседневной клинической практике понятия "характер" и "личность" отождествляются.

Наиболее выраженная степень патологии характера определяется понятием "психопатия". П.Б.Ганнушкин (1933) описал психопатии как аномалии характера, которые "определяют весь психический облик индивидуума...", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают приспособиться к окружающей среде". О.В.Кербиков (1962) назвал эти признаки тотальностью, стабильностью патологических черт и нарушением социальной адаптации. Причем для постановки диагноза психопатии необходимо сочетание данных критериев.

Под стабильностью понимается малая изменчивость черт характера в течение жизни. Этот первый признак, по мнению А.Е.Личко, много лет занимавшегося проблемами аномалий личности, прекрасно иллюстрируется поговоркой: "Каков в колыбельке, таков и в могилку".

Второй признак - тотальность проявлений характера: при психопатиях одни и те же черты характера обнаруживаются всюду: и дома, и на работе, и на отдыхе, и при общении со знакомыми и незнакомыми людьми, короче говоря, в любых обстоятельствах. Если же человек дома один, а на людях - другой, то он не психопат.

Наконец, третий, самый важный признак психопатий - это социальная дезадаптация. Последняя заключается в том, что у человека постоянно возникают жизненные трудности, причем эти трудности испытывает либо он сам, либо окружающие его люди, либо и тот и другие вместе ("не живут сами и мешают жить другим", по определению Э.Кречмера).

Существует достаточно много систематик психопатий, предложенных разными авторами. В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются следующие расстройства личности и поведения (прежде обозначавшиеся термином "психопатия"):

  • параноидное расстройство личности (параноидная или паранойяльная психопатия);
  • шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия);
  • эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (возбудимая психопатия);
  • ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия);
  • истерическое расстройство личности (истерическая психопатия);
  • зависимое расстройство личности (астеническая психопатия);
  • диссоциальное расстройство личности (гебоидная психопатия или социопатия);
  • эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (неустойчивая психопатия);
  • смешанное расстройство личности (мозаичная психопатия).

Подробно основные клинические проявления психопатий изучаются в курсе психиатрии. В курсе клинической психологии

будущему врачу необходимо подробнее ознакомиться с понятием "акцентуации личности" (характера), которыми обозначаются крайние варианты психической нормы. Акцентуации личности - пограничное состояние между нормальной (гармоничной) личностью и патологической (психопатической).

Понятие "акцентуированная личность" было предложено профессором Берлинского университета К.Леонгардом (1964) для обозначения людей с чрезмерно усиленными (акцентуированными) свойствами характера и темперамента, не выходящими однако за рамки нормы. Отечественный психиатр профессор А.Е.Личко разработал систематику акцентуаций характера у подростков, так как считал, что данное понятие более применимо к подростковому и юношескому возрасту, когда личность еще не вполне оформилась. В клинической практике понятие "акцентуация характера" используется и применительно к более старшим возрастным группам, наряду с понятием "акцентуация личности".

При акцентуациях характера признаки, характерные для психопатий, отсутствуют или же могут иметь место лишь отдельные из них. Главное - акцентуация характера не приводит к явному нарушению социальной адаптации или, если таковая наблюдается, то она бывает временной и непродолжительной. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Если при психопатиях при любых психических травмах, в самых разнообразных сложных для личности ситуациях, а иногда и без видимой причины может происходить декомпенсация в виде острых аффективных и психопатических реакций и связанная с нею социальная дезадаптация, то в случаях акцентуаций личности нарушения возникают только при определенного рода психических травмах.

Характер и содержание психических травм или трудных для личности ситуаций является патогенным лишь в случаях, когда они задевают "места наименьшего сопротивления" данного типа характера (являются как бы "ключом к замку", по определению Э.Кречмера). Другие трудности и потрясения, не задевающие наиболее уязвимых сторон характера конкретной личности, могут не приводить к каким-либо заметным нарушениям. Для каждого типа акцентуации имеются свойственные ему "уязвимые места".

Основные типы акцентуаций личности, предложенные К.Леонгардом, и акцентуаций характера, по А.Е.Личко, и их взаимное соответствие представлены в таблице 5. П.Б.Ганнушкин считал, что "в не резко выраженной форме те или иные психопатические особенности присущи почти всем "нормальным" людям". Поскольку акцентуации характера граничат с соответствующими видами психопатий, их типология основывается на детально разработанной в психиатрии классификации психопатий и при этом отражает свойства

Основные типы акцентуаций личности (по К.Леонгарду)
и акцентуаций характера (по А.Е.Личко)
(сопоставление проведено В.Юстицким, 1977)

Таблица 5
Тип акцентуации личности (по К.Леонгарду) Тип акцентуации характера (по А.Е.Личко)
Лабильный Лабильный циклоид
Сверхподвижный, эмотивный Лабильный
Демонстративный Истероидный
Сверхпунктуальный Психастенический
Ригидно-аффективный, неуправляемый Эпилептоидный
Интравертный Шизоидный
Боязливый Сенситивный
Неконцентрированный или неврастенический Астеноневротический
Экстравертный Конформный
Слабовольный Неустойчивый
- Гипертимный
- Циклоидный

характера психически здоровых людей. По такому принципу построена классификация А.Е.Личко.

Систематика акцентуаций характера и психопатий, по А.Е.Личко (1985):

1. Гипертимный тип акцентуации характеризуется неугомонностью, подвижностью, общительностью, склонностью к озорству, неусидчивостью, приподнятым настроением. Стремление к активной деятельности сочетается с легкомыслием и недисциплинированностью. Подросткам данного типа свойственна переоценка своих способностей. У них обычно рано пробуждается сексуальное влечение, интерес к наркотикам и алкоголю. Имеет место стремление к компаниям, подчас асоциальным, конформность в поведении.

2. Для лабильного типа характерна крайняя неустойчивость настроения, меняющегося по ничтожным поводам. Это люди настроения, сиюминутного каприза, чуткие к знакам внимания, чрезмерно зависимые от близких.

3. Циклоидному типу свойственна склонность к колебаниям настроения: периоды подъема, проявляющиеся активностью, шутливостью, алкоголизациями (до 1-2 недель) чередуются с

субдепрессиями, во время которых тяжело переносятся даже мелкие неприятности. Появляются вялость, скука, разбитость, стремление к одиночеству. Могут возникать суицидальные мысли.

4. Лабильный циклоид во многом близок к лабильному типу, но в данном случае реактивность не носит столь выраженного характера - настроение не меняется по незначительным причинам. От настоящего циклоида отличается значительно более короткими фазами - несколько "хороших дней" сменяются несколькими "плохими днями". Смена настроения обычно вызвана соответствующими событиями.

5. Психастенический тип выражается в повышенной склонности к самоанализу и самобичеванию, робости, тревожной мнительности, "умственной жвачке", нерешительности, моторной неловкости. В поведении подчеркнуто вежливы и педантичны, стремятся к соблюдению дисциплины.

6. Шизоидному типу свойственны "раздвоенность" в чувствах и поступках. Внешняя отгороженность, замкнутость нередко сочетаются со склонностью к вычурным фантазиям, символике, непродуктивному увлечению глобальными проблемами бытия. Эмоциональная холодность, отсутствие способности к сопереживанию создают трудности в межличностных отношениях. В качестве коммуникативного допинга шизоиды иногда используют алкоголь. У них часто обнаруживаются неуклюжесть и вычурность в психомоторной сфере.

7. Для эпилептоидного типа акцентуации характерны злобность, гневливость и жестокость, уживающиеся с бережливостью, аккуратностью и педантизмом. Взаимоотношения с партнерами отличаются повышенной ревнивостью, стремлением к властвованию, садомазохистическими наклонностями. Алкогольное опьянение усиливает склонность к агрессии и может сопровождаться беспамятством.

8. Сенситивный тип отличается впечатлительностью, тягой к интеллектуально-эстетическим увлечениям. Из-за повышенной робости и застенчивости, иногда чувства собственной неполноценности такие личности стараются избегать шумных компаний, малознакомых людей. В качестве компенсации своей неуверенности могут "надевать на себя маску развязности". Возможны аффективные вспышки в ответ на грубость окружающих.

9. Астеноневротический тип проявляется капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью, плохим сном и аппетитом, склонностью к опасениям и навязчивостям, ипохондрич-ностью.

10. Неустойчивый тип отличается безволием, легкой подчиняемостью, безынициативностью. Этим лицам свойственны стремление к получению удовольствий, жажда развлечений и тяга к праздности, в связи с чем они часто попадают в сомнительные компании, склонны к мелким правонарушениям, азартным играм.

11. Конформный тип акцентуации характеризуется "растворением" личности в окружающих. Эти лица "мимикрируют" под любое окружение. Поэтому, попав в благополучный микросоциальный коллектив, они могут стать неплохими исполнительными работниками, а в ином случае нарушают нормы поведения, "за компанию" начинают употреблять алкоголь, наркотики, легко встают на криминальный путь.

12. Истероидный тип отличается эгоцентризмом, стремлением во что бы то ни стало обратить на себя внимание. Такие люди любят выслушивать похвалу в свой адрес и не терпят претензий. Они часто претендуют на роль лидера. Однако чувства их неглубоки, воля ослаблена, авторитет невысок, тем более, что они склонны к неумеренному фантазированию и лжи. Если на первое место у истероидных личностей выступают стремление вызвать удивление и почитание, демонстративность поступков, то можно говорить о демонстративной (по КЛеонгарду) разновидности этого типа акцентуации. Во всех поступках личностей такого типа наблюдаются явная наигранность, неестественность и позерство, даже в интимных отношениях у них много игры и театральности.

13. Паранойяльная акцентуация, характеризующаяся чрезмерной подозрительностью, напряженностью, недоверчивостью, патологической стойкостью аффекта (аналог застревающего типа акцентуации личности, по К.Леонгарду), по мнению А.Е.Личко, в подростковом возрасте практически не встречается. Однако взрослые лица, имеющие данные черты характера, могут создавать большие трудности для окружающих, в том числе для врача и среднего медицинского персонала.

В зависимости от выраженности выделяют (Личко А.Е. и др., 1973) две степени акцентуации характера: явную и скрытую. Явная акцентуация - это крайний вариант личностной нормы с приемлемой адаптацией, но с постоянной выраженностью заостренных черт характера, вследствие чего под действием психогенных факторов, задевающих "места наименьшего сопротивления", могут наступать временные нарушения адаптации, отклонения в поведении. Скрытая акцентуация - обычный вариант нормы со слабовыраженной заостренностью черт характера, которая проявляется лишь в стрессовых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к "месту наименьшего сопротивления" в характере. Так, для гипертимной личности особенно тяжела изоляция от друзей, близких, связанная, например, с болезнью, вынужденное безделье при строгом режиме. Для шизоидной личности наибольшие трудности представляет незнакомое окружение, необходимость устанавливать с людьми (в том числе с врачами) неформальные эмоциональные контакты.

Несмотря на то, что акцентуация характера не является психиатрическим диагнозом, для врача важно констатировать тип акцентуации у пациентов, поскольку она может оказывать влияние на

возникновение и динамику определенных физических и психических расстройств. Механизмы и варианты подобных расстройств подробно обсуждаются в главе, посвященной соматопсихическим и психосоматическим взаимоотношениям.

С психопатическими личностями в качестве пациентов встречаются врачи самых разных специальностей. Поэтому оценка врачом характерологических особенностей больного, возможного реагирования и форм поведения поможет ему лучше разобраться в картине заболевания и найти подход к нему в процессе обследования и лечения. Знание законов формирования личности позволяет врачу в известной мере исправлять ее аномальные качества, прибегая к оптимальным приемам психотерапии и воспитания. Особенно это важно в работе врачей педиатров.

Богатство индивидуальности и разнообразие личностных особенностей обусловливают многообразие взаимоотношений между больным и врачом. Личностные качества пациента и врача могут способствовать их взаимопониманию, а в случае аномальных отклонений становиться существенным тормозом в налаживании и закреплении отношений врач-больной. Знание особенностей личности больного и его родственников позволяет правильно построить беседу и отношения с ними, определить характер внутренней картины болезни, спланировать психотерапевтическую тактику.

Большинство людей склонно идеализировать собственную личность, приукрашивать свои поступки, а у психопатов критика к своему поведению часто не достаточна. В клинической практике оценка характера и личности больного проводится на основании наблюдения за его поведением, высказываниями, самооценкой, а также сведениями, полученными от родственников, медицинского персонала, соседей по палате и др. Поэтому врач должен не только теоретически (изучая специальную литературу), но и практически, в повседневном общении с больным, постоянно изучать его характер и личность, уметь подмечать те особенности индивидуальности, которые обеспечат максимальное проникновение в мир его болезненных переживаний, что позволит оказать своевременную и, по возможности, более совершенную помощь страдающему человеку. В то же время нужно не менее тонко подмечать сохранные, здоровые установки личности и разумно использовать их для коррекции аномальных проявлений.

Знание особенностей собственных темперамента, характера и личности поможет студентам и врачам строить отношения с пациентами, коллегами и медицинским персоналом. Умение контролировать свои эмоции и высказывания, занятия самовоспитанием являются важными составляющими профессионализма врача, успешности его лечебно-диагностической работы, гармоничности отношений с пациентами и коллегами.

Глава 8. Психическое развитие. Роль возрастных кризов

В предыдущих главах, посвященных основным проявлениям человеческой психики в норме и при патологии, было показано значение как биологической, так и социальной составляющих психического развития. Однако психический онтогенез, даже при самых благоприятных внешних и внутренних условиях развития человека, имеет свои особенности, соответствующие возрастным периодам, которые врач должен знать и учитывать в работе с пациентами.

Каждому возрасту присущи особые параметры психического и физического состояния. В процессе онтогенеза в любом возрастном периоде возможны замедление (ретардация), ускорение (акселерация) развития, появление черт, свойственных иным возрастным периодам. Для разных возрастных периодов типичны свои психологические проблемы и возможные нормальные и аномальные реакции, связанные с этими проблемами, психосоматические нарушения.

Существуют критические периоды, характеризующиеся повышенной чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов, снижением биологической и психической сопротивляемости, уровня адаптации, повышенным риском возникновения психических и психосоматических нарушений.

Биологические возрастные кризы обусловлены внутренними закономерностями развития организма. Наличие врожденной или приобретенной неполноценности центральной нервной системы и неблагоприятные условия микросоциума могут утяжелять или искажать проявления возрастных кризов, что негативно отражается на становлении личности, ее психическом и физическом здоровье. Во время биологических кризов чаще возникают психические расстройства, появившиеся в это время заболевания протекают тяжелее, происходит декомпенсация резидуально-органической патологии. При этом выявлена определенная закономерность: в детском возрасте во время биологического криза в большей степени страдает та психофизиологическая функция, которая находится на этапе интенсивного развития.

В настоящее время большинством психологов принята следующая периодизация возраста:

  • период новорожденности - до 4 недель после рождения;
  • период младенчества (грудной возраст) - от 1 до 12 месяцев;
  • период раннего детства - от 1 года до 3 лет;
  • дошкольный период - от 4 до 6 (7) лет;
  • младший школьный возраст - от 7 (8) до 11 (12) лет;
  • подростковый (пубертатный) период - от 13 до 16 лет (муж.), от 12 до 15 лет (жен.);
  • юношеский период - от 17 до 21 года (муж.), от 16 до 20 лет (жен.);
  • молодость (ранняя зрелость) - от 22 до 35 лет (муж.), от 21 до 35 лет (жен.);
  • зрелость - от 36 до 60 лет (муж.), от 36 до 55 лет(жен.);
  • пожилой возраст - от 61 до 74 лет (муж.), от 56 до 74 лет (жен.);
  • старость - от 75 до 90 лет;
  • долгожительство - старше 90 лет.

Психические особенности и возможные расстройства в периоды новорожденности, младенчества и раннего детства

С первых же минут после рождения у ребенка появляются безусловные рефлексы, обеспечивающие его основные биологические потребности. Приобретение сначала простых, а затем и более сложных условных рефлексов происходит в процессе общения ребенка с окружающими.

В отличие от животных, новорожденный оказывается настолько беспомощным, что взрослый для него всегда является "психологическим центром любой ситуации". Уже в этот период развития ребенок очень чувствителен к речи взрослого и обнаруживает готовность к общению с ним. Чувство удовлетворения он проявляет эмоциональной реакцией, выражающейся мимикой, жестами, вокализацией. Положительная эмоциональная реакция на человека, чаще мать, возникает раньше, чем на физические объекты. Это явление называют "комплексом оживления". К концу первого месяца в ответ на ласковое выражение лица взрослого у ребенка появляется улыбка - первый социальный жест, новый психический феномен, знаменующий переход от периода новорожденности к периоду младенчества. На третьем месяце жизни младенца "комплекс оживления" оформляется в целостную систему, включающую дополнительно двигательное оживление и вокализацию. На следующем этапе весь "комплекс оживления" становится уже привычной формой выражения положительных эмоций и выполняет социальную функцию общения. Сенсорная и эмоциональная психическая депривация (лишение), особенно в течение первого полугодия, даже при условии полноценного ухода за ребенком, может привести к задержке его психического, а нередко и моторного развития.

К концу периода младенчества появляется способность к пониманию элементарной речи, ребенок начинает произносить первые слова. Младенец овладевает простейшими предметными действиями. Ведущее значение в его психическом развитии приобретает

удовлетворение новых потребностей - в общении с людьми, в новых впечатлениях.

Младенческий возраст заканчивается кризом первого года жизни, обусловленным становлением ходьбы и речи. В этот период времени для ребенка бывают характерными акты протеста, оппозиции. В некоторых случаях оппозиция принимает характер "истерик", аффективно-респираторных судорог, припадков.

В период раннего детства (от 1 года до 4 лет) ведущей для ребенка становится предметно-манипулятивная деятельность, способствующая развитию познавательных процессов, наглядно-действенного мышления и первых общих понятий. Формируются более тонкие эмоции. Наиболее значимым в этот период является осознание собственного "Я", что сопровождается стремлением к самостоятельности. Именно этот период (от 2 до 4 лет) является первым возрастным кризом. Его еще называют периодом упрямства, или негативизма. Ранее послушный ребенок становится капризным, упрямым, строптивым. Кажется, что он нарочно хочет сделать все наоборот. Многие родители не понимают этих особенностей, впадают в беспокойство или начинают применять меры подавления, ограничивая самостоятельность и инициативу ребенка, ущемляя его свободу.

В это время часто возникают психопатологические и психосоматические расстройства, среди которых, по В.В.Ковалеву, выделяют:

  • синдром невропатии (неустойчивость настроения, раздражительность, истощаемость, расстройства сна и аппетита, соматовегетивные симптомы);
  • синдром раннего детского аутизма (отсутствие потребности в контактах с окружающими, эмоциональных реакций или их неадекватность, страх перед всем новым, стереотипные игры и т.д.), который может стать началом шизофренического процесса;
  • гипердинамический синдром (двигательная расторможенность, неусидчивость, отвлекаемость);
  • синдром детских страхов (ночные страхи, боязнь темноты и
  • др.);
  • психосоматические расстройства (срыгивание, анорексия, извращение аппетита, энурез и энкопрез);
  • заикание, судорожные состояния.

Психические особенности и возможные расстройства у детей дошкольного и младшего школьного возраста

В возрастном отрезке с 3 до 7 лет ведущим видом деятельности ребенка является игра, в процессе которой он начинает принимать на себя определенные социальные роли. В такой игре ребенок может сравнить свои возможности с возможностями других, лучше познать себя, т.е. у него формируется истинное самосознание. Одновременно ролевая игра способствует переходу от наглядно-действенного

мышления к словесно-логическому, формированию воображения, развитию моторики. Обогащаются восприятие, внимание, память. Более зрелыми становятся эмоциональные проявления.

В возрасте 5-6 лет важнейшей задачей является подготовка ребенка к новому виду деятельности - обучению в школе, которое на протяжении последующих лет будет ведущим. Для эффективной подготовки ребенка к школе важны не только его интеллектуальная готовность, но и отношение к учебе, учителям, соученикам. Он должен научиться входить в коллектив, действовать совместно с другими, уступать, подчиняться. Именно на этот период приходится второй возрастной криз (6-7 лет). Для него характерны:

  • начало дифференциации внутренней и внешней сторон личности ребенка;
  • сглаживание детской непосредственности;
  • капризность;
  • защитные формы поведения, помогающие скрыть свою неуверенность и страх перед окружающим (манерничанье, нарочитость, паясничание, клоунада и т.п.);
  • формирование самооценки личности (нередко завышенной у отличников и заниженной у плохо успевающих учеников).

Среди наиболее частых нарушений этого возраста выделяются двигательные и эмоциональные, а также расстройства поведения. Типичным является синдром ухода и бродяжничества как реакция ребенка на психотравмирующую ситуацию в школе или в семье. Нередко встречается синдром патологического фантазирования со смешением вымысла, фантазии и реальности. Подобные нарушения характерны для детей с истерическими и шизоидными чертами характера; они связаны с недостаточностью коммуникативных способностей, но могут быть и начальным проявлением эндогенного (шизофренического) процесса. В связи с нагрузкой на речевой аппарат в условиях неблагоприятной психологической обстановки в семье или школе у ребенка могут развиться различные нарушения речи: заикание, элективный мутизм и др.

К психосоматическим расстройствам, наиболее часто встречающимся в дошкольном и раннем школьном возрасте, относятся: различные виды алгий (головные боли, абдоминальные боли и др.), субфебрилитет неясного генеза, психогенная рвота, запоры и поносы, энкопрез.

Психологические особенности и возможные расстройства в подростковом и юношеском возрасте

Подростково-юношеский возраст как переходный от детства к молодости и зрелости считается критическим в психическом и соматическом развитии, что связано с целым рядом психологических и биологических факторов. Возрастной криз этого периода (пубертатный) - самый выраженный и длительный. К подростковому

относится возраст от 12-17 лет. Период от 12 до 14 лет определяется как препубертатный, а период от 14 до 17 лет - как пубертатный.

В основе изменений, происходящих в организме, лежит перестройка деятельности эндокринной системы, включая и нейроэндокринную, заканчивающаяся достижением половой зрелости. При этом, наряду с формированием вторичных половых признаков, происходит интенсивный рост всего тела, прежде всего конечностей, вследствие чего движения становятся угловатыми и неловкими. Отмечаются явления акселерации или же, наоборот, задержки физического развития в виде инфантилизма. От бурного роста тела и мышечной массы часто отстает развитие внутренних органов, что приводит к функциональным соматовегетативным нарушениям, особенно частым со стороны сердечно-сосудистой системы (дистонии, аритмии).

Психические проявления пубертатного криза, также отчасти обусловленные гормональными пертурбациями в организме, бывают весьма выраженными: повышенный уровень тревожности, эмоциональное напряжение, которые подростки стремятся "выплеснуть" наружу. В связи с этим им свойственны раздражительность, конфликтность, нередко драчливость. Для снятия эмоционального напряжения подростки прибегают к посещению шумных дискотек и рок-концертов, нередко к употреблению алкоголя и других психоактивных веществ.

Для подросткового и юношеского периодов характерны глубокие психологические и личностные изменения, не связанные напрямую с гормональной перестройкой. Они выражаются в формировании нового самосознания, чувств дружбы и любви, переоценке собственных возможностей и способностей. Обостренное чувство собственного достоинства часто приводит к столкновениям с реальной действительностью и проявляется юношеским негативизмом. Этому способствуют завышенные притязания, удовлетворить которые в условиях недостаточной социальной самостоятельности (отсутствие ряда гражданских прав, нахождение на иждивении родителей и др.) оказывается невозможным. Нередко возникают конфликты с родителями, эмоциональная связь с ними ослабевает, и подросток стремится освободиться от их опеки. Одна из главных тенденций подросткового возраста - автономизация от взрослых и переориентация на ровесников. Некоторые психологи считают общение ведущей деятельностью подросткового и юношеского возраста. Потребность в общении и группировании вызвана чувствами одиночества, неприкаянности, желанием найти признание собственной значимости.

Врачи, особенно педиатры, должны знать наиболее типичные поведенческие реакции подростков, которые, еще не являясь патологией, таят в себе опасность формирования в дальнейшем психопатической личности.

Наиболее распространенные поведенческие реакции подросткового и юношеского возраста

Реакция "оппозиции" - активный протест в ответ на требования, предъявляемые взрослыми.

Реакция "эмансипации" - стремление освободиться от покровительства и контроля взрослых. Связана с самоутверждением себя как личности, стремлением "сделать все по-своему". Крайним вариантом стремления освободиться от опеки родных являются побеги и уходы из дома.

Реакция "имитации" - стремление подражать определенному образцу или идеалу, который находит признание в компании сверстников.

Реакция "гиперкомпенсации" - настойчивое стремление подростка найти признание и достичь успеха в той области деятельности, к которой он наименее способен (физические упражнения, различного рода "хобби" и др.).

Реакция "группирования" - участие в группах, объединенных различными мотивациями: от простого общения, увлечения музыкой, спортом ("рокеры", "металлисты", "фанаты") до криминальных сообществ, групп наркоманов и т.п.

На пубертатный возраст приходится пик различных видов девиантного (отклоняющегося от общепринятых норм) и делинквентного (проявляющегося мелкими правонарушениями и антиобщественными действиями) поведения. В этот же период начинают наиболее отчетливо проявляться психопатоподобные расстройства, обусловленные декомпенсацией резидуальной церебрально-органической патологии, которая была приобретена в перинатальном периоде или раннем детстве. В условиях неблагоприятного воспитания и влияния соответствующего окружения формируются патологические черты личности.

Подросткам с патологическими чертами характера, испытывающим затруднения при социальной адаптации, часто присуще аддиктивное (зависимое) поведение. Оно выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния при помощи психоактивных средств или определенных видов деятельности (чрезмерное увлечение оздоровительными мероприятиями, религиозный фанатизм, поиск удовольствий в сексе и других занятиях). Среди наиболее распространенных современных видов аддиктивного поведения является компьютерная зависимость - увлечение Интернетом и "жизнь" в виртуальном мире.

Наконец, в этом возрасте часто дебютируют эндогенные психические заболевания (шизофрения, аффективные расстройства, эпилепсия).

Психологические особенности и возможные расстройства у лиц зрелого, пожилого и преклонного возраста

Зрелый возраст наступает за юношеским и характеризуется осознанием своего места среди других людей и в жизни в целом. Основой

интересов в зрелом возрасте является профессиональная деятельность, достижение определенного социального статуса, более важного для мужчин, чем для женщин. Другая сфера проявления личности - семейная жизнь. Наконец третьей, наивысшей сферой проявления личности в этом возрасте является самоактуализация - удовлетворенность степенью раскрытия своих потенциальных возможностей и способностей.

В зрелом возрасте выделяют два кризисных периода: кризис среднего возраста (примерно возраст Христа - 30-35 лет) и предпенсионный кризис (между 50 и 60 годами). Для кризиса среднего возраста характерна переоценка своего жизненного пути: выбора профессии и успешности карьеры, уровня материального благополучия, построения семьи и отношений в ней, отношений с близкими и друзьями и, наконец, самоактуализации. Во время кризисных периодов увеличивается риск невротических срывов и нарастание патохарактерологических изменений. Наиболее распространены следующие расстройства:

  • тревожно-фобические нарушения, почвой для которых являются собственное здоровье, семейный и социальный статусы;
  • депрессивные состояния, выражающиеся в чувстве неудовлетворенности собой, пессимистической оценке жизненной ситуации, а в случае тяжелой депрессии - появлении идей самоуничижения, самообвинения, суицидальных мыслей и намерений;
  • истерические расстройства, отличающиеся разнообразием симптоматики, касающейся как отдельных соматических сфер (конверсионная истерия), так и поведения в целом (эгоцентризм, стремление обвинять окружающих в своих "несчастьях");
  • ипоходрические проявления с фиксацией на соматическом неблагополучии, иногда по типу "ухода в болезнь".

Особенно значим в плане психического и физического состояния обусловленный гормональной перестройкой климактерический период, за которым следуют менопауза и андропауза.

У женщин климактерический криз протекает более тяжело, чем у мужчин. Начало климакса, как правило, приходится на возраст 45-55 лет. Климакс часто сопровождается так называемыми приливами (разнообразными пароксизмальными вегетативными нарушениями), перманентной вегетососудистой дистонией, расстройствами чувствительности по типу парестезии и сенестопатий, истерическими и эмоциональными нарушениями, астеническими проявлениями. В поведении отмечаются повышенная раздражительность, конфликтность наряду с плаксивостью. Половое влечение чаще всего снижается, однако бывают случаи болезненного усиления сексуальности. При этом появляется обостренное чувство ревности, иногда носящее сверхценный характер. Весьма типичны

тревожно-пессимистические переживания, связанные с восприятием климакса как признака начала увядания, утраты сексуальной привлекательности вследствие неблагоприятных изменений внешности.

У мужчин климактерические проявления растянуты во времени и не столь очевидны. Гормональные изменения находят отражение прежде всего в сексуальной жизни. Критическим считается возраст от 40 до 50 лет, который иногда называют "седина - в бороду, бес - в ребро". В начале этого периода сексуальное влечение может усиливаться, что нередко приводит к изменам, а иногда к распаду супружеских отношений и попыткам создания новой семьи с более молодой партнершей. В связи со снижением в дальнейшем и сексуального влечения, и потенции, эти попытки часто оказываются неудачными. Кроме того, складываются конфликтные отношения с бывшей семьей, что в конечном итоге может способствовать психологическому срыву, возникновению невротических состояний и психосоматических расстройств. Чаще всего развивается депрессия или субдепрессия, к которой присоединяется симптоматический алкоголизм. Могут иметь место и другие виды невротических расстройств: фобические, ипохондрические, истеро-ипохондрические.

Пожилой и преклонный (старческий) возраст, несмотря на наличие возрастных рамок, чаще всего связывают с выходом на пенсию и прекращением трудовой деятельности. Последние десятилетия существенно изменили представления о возможностях людей этого возраста. В экономически развитых странах значительная часть пожилых и престарелых людей продолжает успешную трудовую деятельность и ведет активный образ жизни; они стремятся как можно дольше удержаться на достигнутых позициях, не претендуя, однако, на большее. Прекратив активную трудовую жизнь, большинство людей постепенно смиряется с новым социальным и моральным статусом. На первый план для них выступают заботы о здоровье и благосостоянии.

Старость - возраст утрат и часто - одиночества. Происходит "накопление" болезней и возрастных "недугов". Снижается социальный престиж. Ухудшается материальная обеспеченность. Становится невозможным удовлетворение многих потребностей, связанных с интересами и увлечениями, возникает проблема незанятости. У многих пожилых и престарелых появляются сходные нивелирующие индивидуальность психические изменения, частью нормального, частью патологического характера, которые обусловлены процессами старения и ситуацией старения и старости. Особенно характерны для пожилых и стариков:

  • тревожно-депрессивная окраска эмоционального фона, пессимистическое мировосприятие;
  • общая инертность психических процессов;
  • ослабление памяти и мыслительных способностей;
  • эгоцентризм, сужение круга интересов, переориентация их на собственное здоровье и житейское благополучие;
  • консерватизм, оппозиционное отношение к настоящему и идеализация прошлого;
  • снижение активности, ослабление бытовых навыков;
  • мелочность, прижимистость, скаредность;
  • ворчливость, постоянное недовольство окружающими;
  • недоверчивость, подозрительность.

Некоторые их этих изменений (повышенное внимание к здоровью, консерватизм) могут иметь определенное защитно-приспособительное значение. Возможно развитие клинически очерченных депрессий (тревожных у пожилых, "брюзжащих" - у престарелых), патологических идей обкрадывания, порчи имущества, ревности. Часть лиц позднего возраста становятся слабоумными, вследствие атрофии мозговых структур или злокачественного церебрального атеросклероза. Однако многие престарелые остаются психически в основном сохранными вплоть до жизненного финала.

Таким образом, индивидуальное развитие организма и психики человека имеет свои закономерности и критические периоды, знание которых помогает врачу в его работе с пациентами, позволяя проводить более точную диагностику и назначать адекватное лечение, а также обеспечивать психогигиенические и психопрофилактические мероприятия.

Раздел 2. Основные методы изучения и оценки психических проявлений

Глава 9. Клинический метод психологического обследования

Для определения психологических особенностей пациента и имеющихся у него психических изменений, в том числе патологического характера, в общемедицинской практике используется прежде всего клинический метод.

Клинический метод в психологии разработан школой Ж.Пиаже на основе метода психиатрического обследования, которым Пиаже первоначально овладел в клинике Е.Блейлера. В отечественной психологии, преимущественно в патопсихологии, последователями Пиаже в использовании клинического метода являлись Л.С.Выгодский и Б.В.Зейгарник.

Основой метода является клиническая беседа, позволяющая изучить не только внешние признаки, структуру и содержание психических проявлений, но и понять генез многих из них, наметить методы коррекции выявленных нарушений. Психологи образно называют метод клинической беседы умственной "перкуссией" и "аускультацией". При помощи этого метода можно обследовать и психически здоровых людей, что позволяет выявить мнимую патологию (индуцированные, симулятивные нарушения).

Проведение клинической беседы сопряжено для врача с рядом трудностей. Одна из главных трудностей и одновременно недостаток клинической беседы заключается в искушении врача или клинического психолога повести пациента за собой, косвенно своими вопросами и комментариями внушить ему те или иные собственные мысли, касающиеся отдельных его психических проявлений, психического состояния в целом, возможных причин, вызвавших эти проявления и состояние.

Клиническая беседа не имеет строго структурированной схемы, она всегда индивидуальна. Врач должен иметь лишь общий план беседы, который может меняться в зависимости от особенностей контакта с пациентом, его ответов. Беседа обычно включает выслушивание жалоб пациента, сбор анамнестических сведений, наблюдение за ним, формулировку первичной гипотезы имеющихся расстройств

или заключение об их отсутствии, объяснение предстоящих диагностических и лечебных мероприятий. В беседе должны задаваться не только прямые вопросы, но и косвенные (прожективные), вопросы общего характера. Существуют моменты, касающиеся личной (интимной) жизни пациента, состояния его здоровья, прогноза, о которых нельзя сразу спрашивать прямо, чтобы не нанести моральную или психическую травму пациенту и чтобы он не ушел от ответа. Надо суметь в процессе беседы подвести его к значимым и болезненным для него вопросам, чтобы он заговорил о них сам или согласился обсуждать актуальную тему по инициативе врача, отвечая на вопросы последнего.

Врачу важно в процессе беседы постараться соединить два, на первый взгляд, взаимоисключающих момента: дать свободу пациенту в выражении своих переживаний, своего мнения по вопросам, касающимся состояния его здоровья, в том числе психического, и при этом умело направлять беседу, с тем, чтобы не упустить ничего важного.

В беседе имеет значение не только вербальное (речевое) общение, но и мимическое. Врач должен улавливать выражение глаз пациента, его мимические реакции, которые часто бывают весьма красноречивы и достаточно информативны. При этом он должен в определенной степени контролировать свою мимику. Одинаково негативно могут восприниматься пациентом как отсутствие эмоциональных и мимических реакций у врача (маска отрешенности или безразличия), так и чрезмерно бурные реакции, будь то возмущение, удивление, восхищение, которые не всегда уместны, а иногда и просто недопустимы. Во время беседы врач должен быть доброжелательным, но в то же время сохранять необходимую дистанцию.

Грамотно построенная клиническая беседа, помимо получения необходимых сведений о пациенте, оценки его общего и психического состояния, личностных качеств, несет в себе мощный психотерапевтический потенциал и определяет эффективность дальнейших взаимоотношений врача и больного.

Беседа врача с пациентом (в последнее время ее часто называют медицинским интервью) обычно начинается с приветствия, которое должно соответствовать возрасту, полу, социальному статусу пациента и подкрепляться невербальными знаками внимания и уважения - рукопожатием, кивком головы, улыбкой и т.д. При первой встрече с пациентом необходимо представиться ему.

В процессе беседы с больным врач должен получить сведения, касающиеся истории жизни и заболевания (анамнез), выслушать жалобы больного, чтобы предварительно оценить характер болезненного состояния. Начинать беседу целесообразно с общих вопросов. Следует, особенно при выяснении жалоб больного, избегать суггестивных (подсказывающих, внушающих ответ) вопросов типа "У Вас бывает...", особенно если пациент повышенно внушаем,

склонен к ипохондрии либо проявляет тенденции к аггравации или симуляции. Несмотря на дефицит времени, часто мешающий всестороннему изучению врачом пациента, необходимо дать последнему возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. При сборе анамнеза возможны две крайности: неуправляемый монолог больного или ограничение врачом его высказываний (он не может рассказать то, что он считает важным). В первом случае врач теряет много времени и не получает при этом нужной ему информации, во втором - больной остается неудовлетворенным, так как его не выслушали.

Беседа должна быть управляемой. Однако в начале следует дать больному некоторое время для свободного изложения своих проблем. За это время врач сможет уже составить приблизительное впечатление о характере, интеллекте и культурном уровне человека. Дальше следует направлять беседу в нужное русло для получения необходимых сведений. Врач должен уметь тактично и вовремя прерывать многословного пациента, задавать уточняющие вопросы. При этом не следует злоупотреблять медицинской терминологией. Для того чтобы тональность и форма беседы шли в нужном ключе, необходимо уметь слушать пациента, демонстрируя свое внимание к его высказываниям мимикой, кивком головы, короткими фразами. Выражение лица, тембр и сила голоса врача должны изменяться в соответствии с эмоциональным состоянием больного и содержанием беседы.

При психологической оценке жалоб следует учитывать манеру и последовательность их изложения. Имеет значение то, как предъявляются жалобы: с робостью, неловкостью, застенчивостью, тревожной напряженностью или, наоборот, спокойно, открыто, излишне "обнаженно". Если жалобы больного не соответствуют представлению врача о его состоянии, то надо искать причины этого. Важно, как больной их интерпретирует, на чем больше акцентирует внимание. Во время выслушивания и оценки жалоб выясняется, как больной реагирует на свои патологические ощущения. Исходя из этого, врач может составить представление об особенностях внутренней картины болезни (см. соответствующую главу) и таким образом выяснить, как больной понимает, переживает свою болезнь: адекватно, недооценивает, преувеличивает, воспринимает как угрозу жизни и т.д.

При оценке анамнестических сведений важно учитывать наследственность больного. Однако при выяснении вопросов, касающихся наследственности, не следует делать слишком явных акцентов на семейную патологию, так как это может вызвать у него дополнительные отрицательно окрашенные психологические переживания и даже фобические либо ипохондрические расстройства. Следует выяснить особенности социальной среды, в которой находился больной в течение жизни, и взгляды на болезни, существовавшие в ней. В

одних семьях болезнями часто пренебрегают, в других - им уделяется повышенное внимание. В последнем случае легче формируются патологические реакции личности на болезнь.

Результаты изучения анамнеза жизни и болезни дополняются обследованием пациента. При осмотре, помимо специальных методов, позволяющих выявлять соматическую патологию, важное значение имеет наблюдение за больным. Оценивают поведение, высказывания, касающиеся болезни, которые позволяют судить о его психическом состоянии и отношении к заболеванию.

Определяя психологические особенности больного, врач в первую очередь оценивает его интеллект, эмоционально-волевые качества и поведение. Об интеллекте судят в частности по умению оперировать имеющейся информацией, по способности логично излагать свои мысли, соблюдать последовательность в суждениях. Следует обращать внимание на отсутствие системы в изложении какой-либо информации, поверхностный анализ фактов, необоснованные умозаключения. Оценка интеллекта позволяет определить способность пациента к интрапсихической переработке болезненных проявлений, т.е. к их истолкованию и созданию собственной концепции болезни. Представления об эмоционально-волевых качествах пациента складываются из оценки преобладающего фона настроения, его стабильности; имеют значение склонность к пессимизму, слезливость, раздражительность, импульсивные действия или, наоборот, оптимизм, спокойствие. Эмоциональное состояние больного находит отражение в вегетативных реакциях (вазомоторные реакции, наличие или отсутствие общего и дистального гипергидроза, устойчивость или лабильность пульса и др.). Отношение больного к заболеванию, как уже отмечалось, в значительной мере проявляется в его поведении, в частности в реагировании на предложения о проведении сложных диагностических исследований, оперативных вмешательств и т.д.

Обследование не следует сопровождать комментариями диагностического характера, особенно с использованием медицинских терминов и сленгов. Такие, иногда небрежно брошенные слова, могут оказывать ятрогенное воздействие на больного, способствуя возникновению ипохондрических опасений и нозофобий.

Подлинное отношение к болезни позволяет выявить также наблюдение за больным во время его пребывания в лечебном учреждении.







Дата добавления: 2015-10-18; просмотров: 806. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Деятельность сестер милосердия общин Красного Креста ярко проявилась в период Тритоны – интервалы, в которых содержится три тона. К тритонам относятся увеличенная кварта (ув.4) и уменьшенная квинта (ум.5). Их можно построить на ступенях натурального и гармонического мажора и минора.  ...

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние...

Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания...

Психолого-педагогическая характеристика студенческой группы   Характеристика группы составляется по 407 группе очного отделения зооинженерного факультета, бакалавриата по направлению «Биология» РГАУ-МСХА имени К...

Общая и профессиональная культура педагога: сущность, специфика, взаимосвязь Педагогическая культура- часть общечеловеческих культуры, в которой запечатлил духовные и материальные ценности образования и воспитания, осуществляя образовательно-воспитательный процесс...

Устройство рабочих органов мясорубки Независимо от марки мясорубки и её технических характеристик, все они имеют принципиально одинаковые устройства...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия