Образование 6 страницаДля предстарческого возраста (60- 74 года) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое переживание болезни. Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики, интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения. 3. Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений. Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками. У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия. Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограниченной подвижности, связанного с заболеванием. 4. Характер. Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию. Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к "защитной" психологической деятельности. Механизмы и формы "психологической защиты", запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше. При помощи механизмов "психологической защиты" больной человек "забывает", "вытесняет" из сознания события и факты, связанные с заболеванием, "рационализирует", преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д. Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания и отклика у окружающих, может возникнуть "фиксация" на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим ("бегство в болезнь"). Таким образом, полезное действие "психологической защиты";, реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги и душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью. Вредное действие "психологической защиты"; заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приобретать хронический характер, способствовать возникновению невротических расстройств, так как человек лишается возможности активно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что "попустительствует" болезни. Особенности характера имеют ведущее значение в формировании реакций индивида на болезнь. Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, отличающихся общительностью. Лицам с акцентуациями характера и психопатиями возбудимого типа, наряду со свойственной им экстравертированностью, способностью быстро схватывать суть происходящих явлений и событий, присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность. Для них характерна "психологическая защита" по типу "эмоционального отреагирования", проявляющаяся раздражительностью, озлобленностью и "вымещением" своих негативных эмоций, связанных с болезнью, иногда в виде прямой агрессии, на мнимых "обидчиков" (членов семьи, медицинский персонал, соседей по палате и др.) или аутоагрессией. При этом у них может присутствовать активность, направленная на преодоление заболевания и его последствий. Для лиц с акцентуациями характера и психопатиями тормозимого типа (в частности, астеническими, тревожно-мнительными) с присущими им интравертированностью, сенситивностью, склонностью к самоанализу, характерны преимущественно пассивно-оборонительные защитные реакции по типу "отрицания", "бегства" или "интеллектуализации". Преувеличение тяжести болезни, ее значимости может у лиц данного склада не выходить за рамки психической нормы, но часто возникают фобические и тревожно-депрессивные переживания. Лиц с неустойчивым типом акцентуаций и психопатиями отличает повышенная эмоциональность, лабильность, недостаточная зрелость установок и суждений. В структуре ВКБ у них более выражен чувственный уровень при относительной бедности когнитивного или оценочного. Поэтому для больных с данным типом характера типична непоследовательность поведения, связанная как с субъективной переоценкой тяжести и возможных последствий заболевания, так и с их недооценкой. Для ригидного типа акцентуаций характера и психопатических личностей паранойяльного склада типичны косность, бескомпромиссность суждений и убеждений, обостренная "гиперсоциальность" (стремление во всем наводить порядок в соответствии со своими представлениями о нем), медлительность. В структуре ВКБ у них преобладают когнитивные или оценочные уровни. В переживаниях особое место занимает мотив утраты трудоспособности и потери социального статуса. Поэтому у одних больных может наблюдаться упорное "отрицание" болезни, а у других, напротив, - переоценка с формированием "рентных" установок. У шизоидных психопатов, для которых характерны черты замкнутости, отгороженности, преобладание интеллектуальных интересов, в структуре ВКБ преобладают когнитивные моменты, что может приводить к формированию сверхценных идей, касающихся как понимания механизмов имеющегося заболевания, так и его лечения. В качестве "защитного" механизма у них может наблюдаться усиление аутизации, возможны неожиданные реакции, в том числе суицидальные тенденции. У демонстративных акцентуированных личностей и истерических психопатов в структуре ВКБ преобладает чувственный уровень с выраженностью эмоционального компонента в виде так называемой эмоциональной логики. Механизмами защиты в одних случаях являются "вытеснение", "замещение", "отрицание" болезни, в других - механизм "фиксации" с "бегством в болезнь" и наличием "условной приятности и желательности" имеющихся расстройств. 5. Личность. Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций ("сглазили", "навели порчу", "попал под влияние энергетического вампира" и т.п.). Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины может играть двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других - в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях заболевания детей, родители которых - врачи. Влияние на ВКБ характера заболевания и его возможных последствий Вторым по значимости фактором, оказывающим влияние на формирование ВКБ, является характер самого заболевания. При появлении у человека тех или иных симптомов у него возникают вопросы: "Болен ли я?", "Чем болен?", "Каковы возможные последствия болезни?". В.Д.Менделевич (1999) выделяет следующие параметры, на основании которых личностью оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней: 1. Вероятность летального исхода. 2. Вероятность инвалидизации и хронизации. 3. Болевая характеристика болезни. 4. Необходимость радикального или паллиативного лечения. 5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. 6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме. 7. Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу. 8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов. С вероятностью летального исхода у больных обычно ассоциируются заболевания, грозящие внезапной смертью (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризмы аорты, острая хирургическая патология и т.д.) или имеющие перспективу неминуемой смерти вследствие отсутствия эффективных методов лечения (ВИЧ-инфекция, многие онкологические заболевания). Хронизация характерна для целого ряда заболеваний внутренних, хирургических и инфекционных болезней. Переживания больных, связанные с заболеваниями этого типа, касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, а также возможности утраты трудоспособности. Наиболее гнетущей для многих из них является перспектива инвалидизации и ломки всех жизненных планов. Болевая характеристика имеет особое значение при многих заболеваниях. В последние годы получило признание положение о трех сферах, или уровнях, боли:
Поэтому недостаточно лишь констатировать факт наличия или отсутствия болевого синдрома, важно понять его механизмы. Часто линейная связь между выраженностью патологического процесса и болевых проявлений отсутствует. Нередко тяжелые формы соматической патологии протекают без болевого синдрома. Это бывает, например, в клинике кардиологических, гастроэнтерологических и онкологических заболеваний. Вместе с тем у больных с незначительными патологическими изменениями соматического характера, но с выраженными аффективными, ипохондрическими проявлениями болевой синдром может быть чрезвычайно выраженным. Предстоящее радикальное или паллиативное лечение играет существенную роль в оформлении ВКБ у хирургических и онкологических больных. Пациенту нередко предстоит мучительный выбор между радикальной, иногда калечащей операцией, способной сохранить ему жизнь, и отказом от нее. Отказ врачей от проведения радикальной операции, рассматриваемый пациентом как "приговор", свидетельствующий о безнадежности его состояния, также может являться для него психотравмирующим моментом. Влияние на ВКБ социального положения больного и его окружения Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование ВКБ. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения. Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека. Актуальны и переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций - мастэктомии, оварио- и гистерэктомии. Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера). Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье. Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются "неприличными" или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы и т.д. На примере последней группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь различную направленность: от всеобъемлющей моральной и психологической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования ВКБ и динамике заболевания. В одних случаях это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях - негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии. Влияние на ВКБ медицинских факторов (условий диагностики и лечения) К медицинским факторам, способным оказывать влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении. Подробно взаимоотношения врача и медицинского персонала с больными, а также значение обстановки лечебного учреждения рассматриваются в соответствующих главах данного учебника. Поэтому здесь необходимо дать лишь общую характеристику этих факторов и их роли в формировании ВКБ. Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами "предлагает врачу симптомы" этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования. Второй важный момент - сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах "психологической защиты" у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении - психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи. Влияние на ВКБ может оказать и медицинский персонал, прежде всего медицинские сестры, работающие непосредственно с больными. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медсестры, стиль ее общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий. В таких случаях говорят о соррогении - ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п. Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи. Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным - наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, положительным или отрицательным. С.С.Либих описал механизм эгротогении - отрицательного влияния одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся. Наконец, необходимо помнить о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм. Первоначально этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие "госпитализм" имеет более широкое значение - проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами "психологической защиты" по типу "ухода в болезнь", проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь. Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов. Глава 13. Типы реакций личности на болезнь. Нозогении Разными авторами выделено большое число вариантов психологического и патологического реагирования личности на болезнь. Однако, несмотря на различия предлагаемых систематик, в основе их лежат следующие типы личностного реагирования на болезнь:
У большинства больных соматического профиля реакции на болезнь носят адекватный характер и поддаются сознательному контролю и коррекции. Под адекватной реакцией личности на болезнь понимается способность пациента, признавая факт болезни и правильно оценивая тяжесть своего состояния, мобилизоваться на борьбу с ней. Он устанавливает доверительные отношения с врачом и медперсоналом, сотрудничает с ними, выполняя все врачебные предписания, принимает помощь близких. Больной не теряет надежды на выздоровление или улучшение состояния. При неблагоприятном течении болезни и наступлении инвалидности - адаптируется к новым условиям жизни. При тяжелом витальном прогнозе больной разумно относится к неизбежному. Понимая возможность смертельного исхода, он дает распоряжения близким, составляет завещание и др. Состояния тревоги, переживания, часто пессимистического характера, связанные с болезнью, психологически понятны, оправданы, не выходят за рамки естественных психологических реакций на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи несложных психотерапевтических приемов, доступных каждому врачу-клиницисту. Такие реакции на соматические заболевания следует относить к нормальным ситуационным (психологическим) реакциям (Сергеев И.И., 1975). А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) предложили обозначать личностную реакцию больного на свое страдание универсальным термином "соматонозогнозия";. Адекватное реагирование на болезнь, нормосоматонозогнозия, характерно для пациентов без выраженных аномальных черт личности в преморбиде и с более благоприятным клиническим и социальным прогнозом соматического заболевания. Вопросы, касающиеся нормальных ситуационных реакций, требуют дальнейшей разработки. В клинической практике, например, в хирургии, для купирования адекватной тревоги перед операцией, или в остром периоде инфаркта миокарда, помимо психотерапевтических приемов, используются и седативные средства (премедикация), так как сопутствующее вегетативное напряжение (повышение АД, тахикардия, одышка и др.) может оказывать негативное действие. Врач часто встречается и с различными формами патологического реагирования на болезнь своих пациентов, в связи с чем он должен уметь оценивать их и учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики в отношении конкретных больных. По данным многих авторов, частота нозогений - психогенных расстройств, тесно связанных с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в роли психической травмы), превышает частоту всех других психических расстройств, наблюдающихся в соматических стационарах, и составляет от 20 до 30%. В поликлиническом звене общесоматической сети они встречаются реже - около 15%. Патологические формы реагирования на болезнь можно разделить на:
Из предложенных многочисленных систематик патологических форм реагирования на болезнь можно привести систематику "переживаний болезни"; В.В.Ковалева (1972), выделившего 6 типов: 1) депрессивный; 2) дистимический; 3) ипохондрический; 4) фобический; 5) истероидный; 6) эйфорически-анозогнозический. А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) рассматривают в качестве патологических вариантов реагирования на болезнь депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический и анозогнозический. От перечисленных выше систематик типов реагирования на болезнь, в основу которых положены очерченные психопатологические синдромы, отличается типология, предложенная чешскими авторами Р.Конечным и М.Боухалом (1983). Помимо "нормального" отношения к болезни, они выделяют:
В данной систематике типов реагирования на болезнь, наряду с классическими клиническими синдромами невротического уровня, в качестве отдельных вариантов реакций на болезнь выделяются установки больных, механизмы психологической защиты, воплощенные в их поведении, и отсутствие готовности к сотрудничеству с врачом в преодолении болезни. Следует отметить, что реакция личности на болезнь является производной от многих внешних и внутренних влияний. Соответственно, в широких пределах, колеблются степень переоценки заболевания (от легких невротических расстройств до ипохондрического бреда, тяжелых депрессий, суицидальных попыток) или его недооценка, которая может проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни (анозогнозией). А.Б.Смулевич (2000) предложил свою типологию нозогений, в основу которой положены регистр психопатологических расстройств (невротические, аффективные, психопатические, бредовые) и варианты нозогнозии. Практическим требованиям наиболее отвечает следующая систематика клинических вариантов психических расстройств, обусловленных психотравмирующим влиянием соматических заболеваний (нозогений). Клинические варианты нозогений Гипернозогнозические реакции 1. Тревожно-фобические реакции. Эти реакции чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чертами характера. На фоне острых проявлений соматической патологии (инфаркт миокарда, гипертонический криз, острый живот, астматический статус и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций, тревожные опасения принимают форму витального страха (страха, связанного с угрозой жизни). Иногда возникают панические состояния в виде выраженной тревоги, страха смерти, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, удушьем, головокружением, учащенным сердцебиением и другими вегетативными проявлениями на фоне двигательного беспокойства или опасений произвести любое самостоятельное движение. В дальнейшем, в зависимости от течения заболевания, воздействия внешних факторов, тревожные опасения могут быть связаны с исходом болезни, предстоящей операцией, с побочными эффектами терапии, возможностью инвалидизации и др. В ряде случаев больные избегают ситуации, в которой впервые возникло острое расстройство или которая предполагает возможность возникновения его развития. Возможно формирование более очерченных и стойких страхов - фобий, всегда связанных с ожиданием наиболее тяжелых проявлений актуального соматического заболевания (у больных ИБС возникает страх инфаркта миокарда, у лиц с артериальной гипертензией - страх инсульта и т.д.). Стойкие страхи, сопровождающиеся ограничительным поведением больных, снижением активности и круга интересов, сосредоточенных преимущественно на болезни, могут приводить к навязчивой ипохондрии. У больных с преморбидными истерическими чертами тревожно-фобические реакции носят демонстративный характер, а в механизмах их возникновения прослеживаются элементы "условной приятности и желательности", позволяющие привлекать к себе внимание, пользоваться помощью и поддержкой окружающих и освобождаться от неприятных обязанностей. 2. Депрессивные реакции. Депрессивный вариант является наиболее психологически понятным и универсальным типом реакции на болезнь, который в меньшей степени, чем другие, зависит от преморбидных личностных особенностей. В возникновении депрессии важную роль играет характер соматического заболевания (прогноз, болевой синдром, косметический дефект и т.д.).
|
