Образование 16 страница

Необходимость оперативного вмешательства может возникнуть внезапно. В связи с этим у больного неизбежно появляется эмоциональная реакция беспокойства и тревоги. Травмирует психику больного как неизбежность самой операции, так и обстановка, связанная с ней: необходимость принять быстрое решение, вид больницы, врачей, испуганных родственников. От правильного психотерапевтического подхода врачей в данной ситуации не только к больному, но и к его близким зависит многое в поведении и дальнейшем состоянии больного. Поэтому необходимо, по возможности, учитывать личность больного, уметь успокоить его, убедить в необходимости оперативного вмешательства, дать понять, что иного выхода нет. Врач должен стремиться к тому, чтобы максимально смягчить страх больного и перед плановой операцией. Такой больной ищет поддержки у врача, у родных, поэтому беседы с близкими больного должны носить строго продуманный характер, чтобы через них психотерапевтически воздействовать на него. Больной и его родственники должны быть твердо уверены в необходимости оперативного вмешательства. У многих больных перед операцией возникает чувство страха за свою жизнь. Разговоры с другими больными, известие

о погибших во время операции могут не только вызвать у больного страх, но и оказать неблагоприятное влияние на исход операции.

Психозы в послеоперационном периоде при язвенной болезни встречаются редко и по происхождению являются ситуационно-соматогенными. Большое значение имеют особенности личности больного, в частности тревожно-паранойяльные ее черты (В.П.Белов). Состояния помрачения сознания наблюдаются обычно при выраженной интоксикации и соматическом истощении.

После операции по поводу язвенной болезни желудка и резекции желудка необходимо помнить о возможности развития у больного клинической картины демпинг-синдрома: через 10-20 минут после приема пищи появляются приступы острых болей, слабость, потливость, тошнота, рвота, сердцебиение, головокружение, иногда имеющие выраженный характер и напоминающие коллаптоидные состояния. От этих нарушений отличаются расстройства, которые укладываются в картину гипогликемии, возникающей обычно через

1 ¹/₂-3 часа после еды и носящей также характер приступов. В разграничении этих состояний большую роль играет умение врача подробно расспросить больного, уговорить провести дополнительные исследования. Больному необходимо разъяснить причины возникающих у него нарушений.

Неспецифический язвенный колит - тяжелое соматическое заболевание, обычно продолжающееся многие годы. Для него характерны кишечные кровотечения, запоры и поносы. Причины болезни до сих пор не выяснены. Некоторые рассматривают колит как чисто психогенное заболевание, другие это отрицают, но все исследователи обращают внимание на четкие психические нарушения у больных.

При язвенном колите почти всегда наблюдается астения в сочетании с депрессией, выраженность которой различна. В легких случаях - это тревога и боязливое ожидание, иногда несобранность и растерянность; в тяжелых - выраженная апатическая депрессия. Больные находятся в состоянии формально ясного сознания, но совершенно безучастны к окружающему, тусклы, малоподвижны, печаль сочетается с оттенком безнадежности. Эта депрессия, по мнению Б.А.Целибеева, всегда соматогенная, но реактивные моменты играют большую роль. Установлено, что выраженность депрессии коррелирует с выраженностью клиники колита. Болевые ощущения, кровотечения, физическое истощение способствуют фиксации больных на своем самочувствии, усиливая тревогу, сменяющуюся затем вялостью, тусклостью, чувством безнадежности. Учитывая значимость личностного преморбида и психологических факторов в возникновении и течении неспецифического язвенного колита, многие авторы рекомендуют использовать в лечении психотерапевтические методы, среди которых предпочтительна длительная психоаналитическая терапия.

В последние годы широкое распространение, наряду с язвенным колитом, получил синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), представляющий собой сложный психосоматический комплекс. СРТК проявляется нарушением моторной функции толстой кишки (запоры, перемежающиеся с поносами) и абдоминальными болями, появляющимися на фоне позывов на дефекацию и исчезающими после нее. Боли сопровождаются вздутием живота, дефекация после болей часто не дает чувства полноты опорожнения кишечника.

Среди психических нарушений, сопровождающих СРТК, наиболее характерными являются невротические состояния в виде навязчивых страхов (страх недержания газов и позыва на дефекацию в общественных местах) и невротической депрессии, а также ипохондрических расстройств.

Ипохондрическое невротическое развитие личности, проявляющееся тревожной фиксацией пациента на имеющихся у него расстройствах и заставляющее неоднократно обращаться к различным специалистам, тем не менее не приводит к выраженной дезадаптации. Ипохондрическое развитие по типу сверхценной ипохондрии, проявляющееся упорным стремлением к многочисленным обследованиям и лечению в сочетании с недоверием к врачам, способствует ограничительному поведению больных и вызывает их дезадаптацию. Лечение СРТК представляет значительные трудности: отсутствие эффективных лекарственных средств требует длительного применения поведенческой психотерапии, которая позволяет преодолевать тревогу больных и улучшает их адаптацию.

Заболевания печени и желчных путей, как правило, сопровождаются астенической симптоматикой, которая может быть первым проявлением болезни. Выражена физическая слабость, вялость, разбитость уже с самого утра. Также часто встречаются характерные расстройства сна: сонливость днем и бессонница ночью. Утяжеление состояния проявляется нарастанием вегетативных нарушений в виде гиперемии кожных покровов, потливости, тахикардии. Выраженность астенических расстройств, снижение работоспособности приводят к фиксации внимания на своем самочувствии, снижению настроения. Чаще отмечается дистимический тип аффективных нарушений с постоянным недовольством, брюзжанием, иногда бурными взрывами гнева. В связи с длительным течением заболевания и связанными с ним ограничениями нередко у больных появляются психопатоподобные расстройства по истеровозбудимому типу. Больные чрезмерно обидчивы, капризны, требуют к себе повышенного внимания, склонны к эксплозивным реакциям. Часто возникающие в связи с эти конфликты с окружающими, в том числе во время пребывания в стационаре, требуют к ним особого подхода при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

При нарастании цирротических изменений с нарушением функции печени и в связи с хронической интоксикацией ведущими

в клинике психических расстройств становятся проявления психоорганического синдрома. При этом наряду с нарушением внимания, памяти и работоспособности у больных часто появляется безразличие к состоянию своего здоровья, пренебрежительное отношение к режиму и проводимому лечению, перерастающее иногда в благодушие. Последний тип реагирования на болезнь гипонозогностический со снижением критических способностей особенно характерен для больных с алкогольным циррозом печени, у которых имеются также алкогольные изменения личности ("юмор висельника").

18.5. Психология в клинике инфекционных заболеваний

В соответствии с концепцией К.Бонгеффера (1910), психические расстройства при инфекционных заболеваниях принято рассматривать в рамках неспецифической реакции организма на экстрацеребральную катастрофу. Характерными для экзогенного типа реакций являются нарушения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания и эпилептиформное возбуждение, аменция) и галлюциноз. В многочисленных работах последующих лет, посвященных изучению симптоматических психозов при инфекциях, было показано, что, наряду с их клиническим многообразием, имеют место определенные закономерности в возникновении психических нарушений вне зависимости от болезни.

За последние десятилетия произошел значительный патоморфоз инфекционных заболеваний. Это касается не только соматических проявлений, но и психических нарушений, которые сопровождают инфекционные болезни. В клинической картине последних реже стали наблюдаться состояния измененного сознания и чаще - расстройства с неврозрподобной аффективно-ипохондрической симптоматикой. Некоторые психиатры в настоящее время отмечают большую частоту при инфекционных заболеваниях галлюцинаторно-бредовых нарушений, чем состояний измененного сознания, т.е. сдвиг в сторону эндогенизации этих нарушений. Данную тенденцию психических расстройств связывают с применением современных лекарственных средств в лечении инфекционных заболеваний. Однако, несмотря на уменьшение частоты возникновения ярких психотических расстройств, актуальность психических нарушений при инфекционных заболеваниях не уменьшилась. Но для врачей обнаружение имеющихся психических нарушений представляет более сложную задачу. Если расстройства сознания обычно сопровождаются нарушениями поведения, которые редко проходят незамеченными, то астенические состояния, депрессии, бред и галлюцинации в ряде случаев можно выявить только при внимательном наблюдении за больным и целенаправленном расспросе его.

В продромальном периоде и в начальной стадии заболевания психические расстройства, как правило, отсутствуют. На данном этапе можно говорить лишь о психологической реакции, или реакции

личности, на возможное инфекционное заболевание, которая зависит от особенностей преморбида. Предположение или констатация факта инфекционного заболевания являются для личности пациента психотравмой. Особенность инфекционных заболеваний состоит в их контагиозности, что часто влечет за собой обязательную госпитализацию в инфекционную больницу. В связи с этим можно наблюдать две основные реакции на болезнь: гиперсоматонозогностическую и диссоматонозогностическую. Первая реакция, связанная с переоценкой болезни, вызвана опасениями больных за ее исход, поэтому у них возникают состояние тревоги, беспокойства, ажитации, нарушается сон, появляются навязчивые опасения. Многие больные, помещенные в инфекционные больницы, боятся заразиться от окружающих, проявляют чувство брезгливости.

В основе возникновения диссоматонозогнозии лежит защитный психологический механизм отрицания непереносимой для личности ситуации. На поведение больного инфекционным заболеванием оказывают влияние само обнаружение "заразного" заболевания, госпитализация в инфекционную больницу, изоляция от близких, чувство страха или стыда, что "он заразный и опасный для окружающих". В связи с этим больные часто диссимулируют имеющиеся у них расстройства, для того чтобы скрыть факт инфекционного заболевания и избежать госпитализации, иметь возможность продолжить работу.

В связи с этим большое значение в работе врача и медперсонала имеет просветительная работа с больными и их родственниками, разъяснение тех опасностей, которые могут возникнуть при скрытии факта заболевания. При выписке из инфекционного отделения больной должен получить от врача полную инструкцию в доступной для него форме о дальнейшем поведении, приеме лекарств, сроках повторных консультаций и обследований, трудовых рекомендациях. Больной должен знать, насколько безопасно пребывание его дома, среди близких, особенно среди детей. О мерах предосторожности надо говорить убедительно и понятно, но не запугивать, так как у тревожных и впечатлительных личностей может возникнуть необоснованный страх заражения и загрязнения.

Реакция на ту или иную инфекцию и психические проявления при ней зависят от многих факторов. Большое значение имеет возраст больного. Так, у детей и подростков чаще возникают состояния измененного сознания по типу оглушенности, делирия, аменции, у пожилых - состояние тоски, тревоги, подозрительности, страха. В связи с этим тактика врача при работе с больным должна быть различной, расспросы больных носить целенаправленный характер. Если подростков, жалующихся на нарушение сна и страхи, необходимо расспрашивать о гипнагогических галлюцинациях и содержании страхов, возникающих при бессоннице, о психосенсорных

расстройствах, то пожилых в первую очередь следует расспросить о настроении, оценке происходящих событий, ситуации.

Большую роль в профилактике инфекционных психозов играет изучение анамнеза жизни больного, выявление злоупотребления алкоголем, которое часто способствует возникновению делириозного помрачения сознания.

Появление психических нарушений в связи с инфекционным заболеванием зависит от стадии развития инфекции. В инкубационном периоде, как правило, психических нарушений не наблюдается. В продромальном периоде возникают общесоматические нарушения, такие, как недомогание, головная боль, слабость. Иногда в это время появляются как бы приподнятое настроение, некоторая возбудимость, говорливость, повышенная обидчивость и ранимость.

Наибольшая пестрота клинических проявлений наблюдается в период развернутой картины болезни. Иногда у больных бывает лихорадочный бред, сопровождающийся высокой температурой тела и токсикозом, и инфекционный бред, который чаще развивается после нормализации температуры (бред коллапса, резидуальный бред), менее связанный с самим инфекционным процессом, а скорее с имеющимся истощением, обменными и сосудистыми нарушениями. В связи с этим инфекционный бред часто не содержит признаков экзогенности и поэтому вызывает большие диагностические затруднения.

В период выздоровления большое место занимают астенические проявления - постинфекционная астения, выраженность которой, по мнению многих специалистов, зависит от тяжести перенесенной инфекции. Отмечается быстрая истощаемость, нарастает утомление, в связи с чем кажется непосильной даже нетрудная работа. Поэтому необходимо учитывать состояние лиц, перенесших инфекционное заболевание, и проводить с ними реабилитационные мероприятия, включающие общеукрепляющие средства, витаминотерапию, физические упражнения и физиотерапевтические процедуры, а также психотерапевтические беседы.

Поведение больного и психические нарушения связаны с особенностями инфекции. Так, например, на фоне выраженной интоксикации, наблюдающейся при сыпном тифе, психические нарушения могут возникать сравнительно рано. В первые дни больные более чем обычно оживлены, много говорят, лицо гиперемировано. Они живо отвечают на вопросы, шутят, иногда ссорятся с окружающими. Несмотря на то что сыпной тиф в нашей стране встречается очень редко, эти начальные симптомы инфекционного психоза знать очень важно, так как соответствующей терапией можно предотвратить неожиданное развитие острого психотического состояния.

Делириозное помрачение сознания возникает в начале второй недели заболевания. Картина бывает типичной для делирия, но, по

мнению В.А.Гиляровского, большое место могут занимать галлюцинаторные переживания, связанные с нарушением деятельности вестибулярного аппарата: больные чувствуют, что они плывут, едут, поднимаются, кружатся и др. В ряде случаев на первом месте в картине психических нарушений стоят именно вестибулярные расстройства.

Бредовые переживания ипохондрического содержания бывают связаны с сенестопатиями и болевыми ощущениями в различных участках тела. В таком состоянии больные говорят, что на их тело воздействуют каким-то образом, режут им органы, разрывают их, колют и др. Бредовые идеи нестойки, часто меняются, настроение подавленное, наблюдается двигательное возбуждение.

После кризиса с упадком сил и длительного сна психотические явления проходят, но наступает глубокая астения, на фоне которой наблюдаются явления резидуального бреда. Какой-то период времени больные уверены, что галлюцинаторные и бредовые переживания были на самом деле. Ищут вещи, которые им казалось, что принесли, подарили и др. В этом периоде нецелесообразно разубеждать больного в его заблуждениях. С ослаблением астенических проявлений остаточные (резидуальные) явления обычно исчезают.

При брюшном тифе с самого начала болезни могут появляться признаки пониженного настроения, больные заторможены, подавлены, грустны, затем на второй неделе может возникнуть делириозное помрачение сознания, но чаще бывает состояние измененного сознания ближе к аментивному, а развивается оно не на второй неделе, а к концу заболевания. Больные становятся растерянными, с трудом понимают вопросы, с недоумением осматриваются по сторонам, обнаруживают беспомощность при простейших вопросах. Ориентировка в окружающем нарушается. Характерно появление в ночное время наплывов галлюцинаций, сопровождаемым неправильным поведением, но возбуждение не бывает выраженным, так как обычно наступает физическое истощение. Астения после выхода из психоза бывает глубокой. Из-за выраженной истощаемости больные могут производить впечатление интеллектуально сниженных, апатичных, безучастных к окружающему. Восстановление идет медленно, через этап раздражительной слабости. В это время появляется слезливость, обидчивость, повышенная раздражительность. Такие больные производят впечатление капризных, избалованных, требовательных. Наряду с указанными особенностями отчетливо выступают явления истощаемости и утомляемости.

Психические нарушения при дизентерии, как правило, могут возникать в первые дни болезни и всегда связаны с выраженной клинической картиной основного заболевания, прежде всего интоксикацией. У некоторых больных наблюдается состояние оглушенности, когда до больного не сразу доходят вопросы, он отвечает на них односложно, с большой задержкой. Попытки врача поторопить больного с ответом, растормошить его часто заканчиваются неудачей, он

отвечает медленно и односложно, но правильно. Грубая ориентировка сохранена. При легких степенях оглушенности больной производит впечатление несколько рассеянного, невнимательного, погруженного в свои переживания. Это состояние оглушенности может вечером или ночью смениться делириозным расстройством сознания с обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Состояние возбуждения бывает значительным, часто с агрессией, при этом возможны нападения на обслуживающий персонал. Если состояние оглушения прошло для окружающих незамеченным, то острая психотическая симптоматика кажется неожиданной, внезапно возникшей. Обслуживающий персонал, не подготовленный к такому изменению состояния больного, может растеряться и не сразу оказать необходимую помощь. Поэтому необходимо ежедневно не только оценивать соматическое состояние, но и изменение психической деятельности больного.

У больных, как правило, имеет место амнезия на период психоза. По выходе из психоза отмечается глубокая астения.

В других случаях в начале болезни возникает тревожное опасение за свою жизнь. Такие больные в тревоге могут метаться по палате, испытывать страх. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями, которые увеличивают тревогу. Психотерапевтическая беседа с разъяснением причин этого может успокоить больного и облегчить его состояние.

При хроническом течении дизентерии наблюдаются так называемые поздние психозы, которые связывают с авитаминозом. При этом возникают неглубокие состояния оглушенности, которые врач должен уметь отличать от глубокой астении с истощаемостью и утомляемостью. Правильная квалификация психического статуса больного имеет большое значение для дальнейшей тактики врача, позволяющей предупредить возникновение острого психотического состояния.

Дизентерия у детей дошкольного и младшего школьного возраста может вызвать задержку не только соматического, но и психического развития. Истощаемость и утомляемость у таких детей бывает настолько выражена, что напоминает картину интеллектуальной недостаточности.

Такие дети отличаются либо медлительностью, рассеянностью, "бестолковостью" и беспамятностью, либо, наоборот, делаются неусидчивыми, суетливыми, отвлекаемыми. Они нуждаются в отдыхе и санаторно-курортном лечении. Детскими психиатрами было показано, что в "цепочке детских инфекций", участвующих в формировании психопатоподобного синдрома у детей младшего возраста, большое значение имеет дизентерия.

Психические нарушения при инфекционных гепатитах не специфичны и зависят от особенностей основного заболевания и этапа его развития. Так, в преджелтушный период наблюдаются вегетативные

нарушения, расстройства сна, вялость, быстрая утомляемость, заторможенность и апатия. В этом состоянии больные редко обращаются к врачам терапевтам, а тем более к психиатрам. Об указанных расстройствах врач может узнать только при сборе анамнеза.

При развившейся желтухе появляется целая гамма аффективных нарушений - от эйфории с суетливостью и расторможенностью до тревоги и подавленности (Невзорова Т.А., 1971). Указанные расстройства непродолжительны и проходят через несколько дней. Подавленность, тоскливое настроение сопровождаются переживанием безысходности состояния, страха перед тяжелой неизлечимой болезнью. Одна больная рассказывала, что во время болезни не могла читать книги с описанием радостных, веселых событий. "Они как-то не доходили до меня", "трудно было представить, что кому-то может быть радостно". Участливая беседа врача, разъяснение причин состояния успокаивают больного. Эйфория, как правило, сопровождается двигательным беспокойством, недооценкой тяжести состояния. Возможны немотивированные приступы гневливости, во время которых больные в грубой форме разговаривают с окружающими, оскорбляют врача и медицинских сестер, незаслуженно обвиняют их в недостаточно внимательном отношении.

Врачи должны понимать, что причина такого поведения лежит в психических нарушениях, возникших в связи с болезнью, и правильно реагировать на такое состояние больного.

Отдельного рассмотрения заслуживает психология больных с особо опасными инфекциями. Выраженность психологических реакций на возможность заболевания болезнями такого типа обусловлена их высокой контагиозностью, тяжестью течения и не всегда благоприятным прогнозом. Врачи, работавшие в местах эндемических вспышек холеры, отмечают, что поведение людей в это время напоминает поведение при массовых бедствиях.

Существует старинная легенда о холере. Холера в образе молодой женщины пришла в город и по просьбе горожан обещала ограничиться малым числом жертв. Когда же жертв оказалось слишком много, на упрек жителей города она ответила, что слово свое сдержала - многие люди погибли не от нее, а от страха. О холере сложилось представление как о страшном, крайне заразном смертельном заболевании. Из специальной и художественной литературы известны описания эпидемий холеры, во время которых погибало все население городов и населенных пунктов. Известие о заболевании холерой вызывает гораздо большее беспокойство и тревогу по сравнению с другими инфекционными заболеваниями. В связи с этим ряд авторов (М.Д.Тушинский, И.Д.Ионин) подчеркивают, что и в настоящее время нельзя забывать о возможности развития у лиц с повышенной внушаемостью в условиях эпидемии холеры так называемой психической холеры, которая по клинике похожа на обычную холеру, но обусловлена психическим воздействием. Возникают большие

диагностические затруднения, если подобные состояния развиваются у медицинского персонала, который обслуживает больных холерой.

У внушаемых и тревожно-мнительных лиц, укушенных подозрительными в отношении бешенства животными, может появиться так называемое ложное бешенство. Картина болезни в этих случаях определяется представлением больного о бешенстве и его клинических проявлениях. Заболевание начинается с выраженной водобоязни, тревоги, беспокойства.

Приведем клинический пример.

В приемное отделение психиатрической больницы из соседнего села привезли женщину с подозрением на бешенство. Приняв все меры предосторожности и поместив ее в изолятор, врач стал выяснять обстоятельства возникновения заболевания. Оказалось, что накануне во время конфликта с соседкой на больную набросилась собака соседки, повалила ее, оцарапала кожу в нескольких местах и укусила за руку. Со страха она якобы потеряла сознание и была на руках принесена домой. Вызванный фельдшер обработал йодом царапины и места укуса, серьезных повреждений не установил, дал успокаивающую микстуру и рекомендовал лечь в постель. Больная была обеспокоена укусом, спрашивала, не заболеет ли она бешенством, так как собака показалась ей подозрительной, у нее "глаза были совершенно желтые". Ночью вскочила от страха, говорила, что умирает, что у нее бешенство, вся дрожала, отталкивала от себя воду, сжимала зубы, не могла проглотить лекарство, при приближении близких забивалась в угол, отталкивала их. С большим трудом была завернута в одеяла и привезена в больницу.

На приеме беспокойна, бегает по комнате, дрожит крупной дрожью, отталкивает от себя стакан с водой, кричит, что умирает, что собака была бешеной и ее надо немедленно уничтожить. Делает судорожные движения руками. Постепенно во время беседы несколько успокаивается, начинает подробно рассказывать о ссоре с соседкой, внимательно слушает врача, во время беседы выпивает стакан воды, перестает дрожать, спокойно принимает лекарство, соглашается провести обследование. Через некоторое время ложится в постель и засыпает.

В дальнейшем выяснилось, что за несколько дней до происходящих событий слышала рассказ о заболевании бешенством, который произвел на нее большое впечатление. Симптомы, наблюдаемые у больной, несомненно, носили характер ложного бешенства и были результатом самовнушения.

В отличие от истинного бешенства, при ложном бешенстве, которое представляет собой истерическое расстройство, так же как и психическая холера, эффективны психотерапия и седативные средства.

Венерические заболевания получили свое название от имени древнеримской богини любви и красоты Венеры. Эти инфекционные заболевания объединяет то, что они передаются в основном половом путем. Указанная особенность и определяет психологические

реакции больных на заболевание. Особое место при этих заболеваниях в формировании внутренней картины болезни принадлежит этическому компоненту. С давних пор эти болезни считались "греховными", "постыдными", неизлечимыми, страшными, отвратительными, поэтому многие больные испытывают страх, стыд при обращении к врачу с подозрением на заражение. При венерических заболеваниях поражаются органы и системы, связанные с половой функцией человека, вследствие чего он не может реализовать эту функцию из-за эстетических и этических соображений, зная, что представляет опасность для полового партнера.

На разных этапах заболевания у больных наблюдаются различные формы поведения и психологические реакции. В начале заболевания при обнаружении первых клинических признаков появляются психогенные аффективные реакции: тревожная, депрессивная, реже истерическая с отрицанием факта болезни. Затем формируется реакция личности на болезнь, в основе которой лежат механизмы психологической защиты. Несмотря на динамичность психологических сдвигов в данный период у больных преобладают нормосоматонозогнозии. Они обращаются за специализированной помощью, аккуратно выполняют все рекомендации врачей, касающиеся режима, аккуратно лечатся. Однако у части больных, особенно у личностей истероидного круга, эмоционально-неустойчивых, а также страдающих алкоголизмом и наркоманиями с выраженными изменениями личности, могут возникать диссоматонозогнозии. В таких случаях у больных наблюдается диссимуляция имеющихся клинических проявлений с целью избежать выяснения обстоятельств заражения и скрыть этот факт от близких. Некоторые из них пытаются лечиться самостоятельно или обращаясь за помощью неофициально. Другие (особенно это касается лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками) отказываются от лечения, продолжая вести активную половую жизнь и таким образом создавая опасность дальнейшего распространения венерического заболевания. Известно, что сочетание алкоголизма, наркоманий и венерических заболеваний представляют одну из наиболее серьезных и сложных социальных, медицинских и психологических проблем. Особенно это стало актуальным в последние годы в связи с распространением ВИЧ-инфекции. Встречаются случаи, когда человек, узнав, что инфицирован ВИЧ, испытывает чувства обиды и гнева ("Почему это случилось со мной?") и начинает "мстить" окружающим, вступая в многочисленные половые связи с целью заразить других.

Среди гиперсоматонозогнозий наиболее часто встречаются фобическая реакция на болезнь (преимущественно у тревожно-мнительных личностей) и депрессивная реакция. После проведения диагностического исследования при отрицательном результате ситуационные реакции проходят или выраженность их значительно уменьшается. При наличии положительного результата депрессивные

расстройства могут быть тяжелыми и затяжными, в том числе возможны суицидальные мысли и попытки.

Для периода развития болезни обычно характерна адекватная оценка больными своего заболевания, но у некоторых больных может иметь место гипосоматонозогнозия. Данный тип реагирования типичен для психопатических личностей и больных алкоголизмом и наркоманиями со снижением критики к своему состоянию. Такие больные игнорируют болезнь, отказываются от лечения, проявляют злобное, агрессивное отношение к окружающим. Причиной подобного поведения служит и наличие своеобразных "ножниц" между хорошим субъективным состоянием и остающимися клиническими проявлениями и положительными результатами анализов. У части больных (особенно это касается сенситивных и тревожно-мнительных личностей) может формироваться гипернозогностическое отношение к болезни. В периоде выздоровления у больных могут появляться тревожные реакции неуверенности в излечении, фиксация на различных неприятных ощущениях, ипохондрические реакции. Они не верят в процесс выздоровления и окончательного излечения, стремятся к проведению повторных диагностических исследований, отказываются от половой жизни. Помимо наиболее распространенных фобических реакций на болезнь могут также отмечаться ипохондрические и истерические расстройства. Наличие невротической симптоматики требует дополнительной психотерапевтической работы с больными, иногда с привлечением медицинских психологов, психотерапевтов и психиатров.