Задания С3–С4.

Настоящая работа посвящена двум группам психических рас­стройств, весьма часто отмечающимся у детей и подростков.

Различные по клиническим проявлениям, они вместе с тем име­ют в числе своих ведущих механизмов общий фактор патогенеза – на­рушенный онтогенез. И хотя книга состоит из двух совершенно само­стоятельных частей, фактически их содержание в значительной степе­ни взаимодополняется, что способствует лучшему освещению патоло­гии, развивающейся на самом раннем, базальном сомато-вегетативно-инстинктивном уровне нервно-психического реагирования.

Вслед за И.П. Павловым, Г.Е. Сухарева (1955) подчеркивала важ­ность дифференциации клинических симптомов по их происхожде­нию на те, что являются проявлением в собственном смысле патоло­гического процесса (феномены выпадения, раздражения, диссолюции) и те, которые служат лишь выражением охранительной, защит­ной реакции нервной системы, противодействующей повреждению (феномены торможения, регресса, компенсации).

При этом как те, так и другие влияют на своевременность, пол­ноту, гармоничность созревания, становления и субординации сис­темных структур, свойств и функций мозга и психики.

В связи с этим психопатология детского возраста характеризует­ся особенно интенсивными процессами формирования и развития организма как в соматической, так и нервно-психической сферах, включает помимо классических продуктивных и негативных симп­томов большое количество продуктивно- и негативно-дизонтогенетических феноменов (Ковалев В.В., 1979, 1985).

Отражая диалектическое взаимодействие природно детерминиро­ванных закономерностей психофизического созревания с неблагопри­ятными внутренними и внешними факторами биологического и/или социального характера, эти феномены служат признаками ретардации (задержки общей либо парциальной), асинхронии в онтогенетических механизмах или же компенсаторного возврата к архаическим (онтоге­нетически ранним) способам адаптации.

При психосоматических расстройствах соматические проявле­ния являются по сути изначально компенсаторными феноменами, как бы ограждающими организм от углубления (перехода на другой, более тяжелый уровень) психических нарушений, тогда как при соматопсихических появление психических расстройств является показателем утяжеления соматического заболевания. Отсюда следует различие в приоритетах психотерапевтического (в широком смысле) и биологического подходов в лечении тех и других расстройств.

В соответствии с концепцией неразрывности соматических и психических (эмоциональных) процессов у человека в период ран­него детства психосоматические расстройства можно рассматривать в качестве продуктивно-дизонтогенетических симптомов регрес­сивного типа (по В.В. Ковалеву, 1985), то же можно сказать и о пато­логических привычных действиях, которые являются регрессивны­ми образованиями, связанными с переводом психической регуляции на тот же базальный уровень реагирования (сомато-вегетативно-инстинктивный), что обусловливает фиксацию или расторможение ин­стинктивных поведенческих моделей, физиологичных для раннего возраста. По аналогии с психосоматическими и соматопсихическими расстройствами патологические привычные действия можно рас­сматривать в качестве психо-инстинктивных и инстинктивно-пси­хических нарушений. С одной стороны, их компенсаторная роль проявляется в способности обеспечивать саморегуляцию психического тонуса на уровне стереотипов (Лебединский В.В. и др., 1990), облег­чать созревания сна, и других биоритмов организма, облегчать боль за счёт вызывания гипноидного состояния сознания, компенсиро­вать дефицит положительных эмоций. С другой стороны, как симп­том раздражения расторможенные инстинктивные модели, так же как соматогенные вегетативно-висцеральные расстройства, возникают при первичной церебральной патологии, приводящей к снижению тонуса коры, возбуждению подкорки и нарушению субординации между ними.

Врожденные инстинктивные модели в виде сосания пальца, рас­качивания, грызения ногтей, манипулирования половыми органами, волосами и другие более элементарные стереотипии в раннем возрасте выступают как нормальные компоненты гомеостаза или действия, способствующие его естественной нормализации. Они могут первич­но фиксироваться и не оттормаживаться так же, как не оттормаживаются своевременно некоторые безусловные рефлексы, включаясь в качестве архаического придатка в более поздние онтогенетические образования. В других случаях те же поведенческие автоматизмы вто­рично оживляются в нетипичном возрасте и включаются в динами­ческие функциональные системы, направленные на определенную приспособительную цель. Как в том, так и в другом случае их дли­тельное сохранение способно обусловить потерю данным поведени­ем компенсаторной роли, превратить его в тормоз для эволюциони­рования более зрелых адаптационных механизмов. Гипотеза бинарной регуляции Г.М. Зараковского может быть распространена и на врожденное поведение, которое, с одной стороны, служит основой формирующегося постнатально приобретенного поведения, а с дру­гой – является филогенетической формой психосоматической само­регуляции.

Психические заболевания по ведущему этиологическому факто­ру можно представить в виде пространственно временной схемы, об­разованной тремя пересекающимися осями – эндогенных, психоген­ных и соматогенных психопатологических расстройств. При этом на одной стороне каждой из осей легкие, невротические, поведенческие формы патологии, а на другой тяжелые, психотические, между ними располагаются пограничные, смешанные формы. Четвертой осью является ось нарушений психического развития наследственно-конституциональной природы – первично-дизонтогенетические рас­стройства в виде общей или парциальной задержки интеллектуаль­ного развития, конституциональной невропатии, ядерной психопа­тии, выраженность которых также может быть различной.

С другой стороны, вторично-дизонтогенетические неврозо- и психопатоподобные расстройства являются своего рода эпифеноме­ном при любом затяжном заболевании, особенно в детско-подростковом возрасте.

Все многообразие психогенных заболеваний у детей и подрост­ков можно представить в виде пространственно-временной схемы, образованной пересекающимися осями, соединяющими переходные формы между крайними звеньями полюсных клинических форм. Го­ризонтальная ось представлена полюсами: реактивные состояния (психотические и непсихотические формы) и общие неврозы (пси­хоневрозы); вертикальную ось формируют поведенческие расстрой­ства (характерологические и патохарактерологические реакции и фор­мирования) и психогенные психосоматические и инстинктивные (ППД) расстройства. Между последней группой и общими неврозами (истерическим, астеническим, обсессивным) располагается полюс системных неврозов (заикание, энурез, невротические расстройства сна, аппетита и др.).

Напротив нее, между реактивными состояниями и поведенчес­кими расстройствами располагаются психогенные варианты сверх­ценных интересов и увлечений типа «метафизической» или «фило­софской» интоксикации, «компьютерный синдром», индуцирован­ные эзотерическими учениями и религиозными сектами качествен­ные сдвиги в мировоззрении и поведении, сравнимые с наркотичес­кой зависимостью[7]. Наконец, четвертую ось составляют эндореактивные депрессии, с одной стороны, и психогенные формы дисморфофобии и нервной анорексии – с другой. Последняя группа распо­лагается в секторе между общими неврозами и поведенческими на­рушениями.

Временная ось психогенных заболеваний у детей и подростков представлена динамической сменой этапов кратковременных преходящих реакции, стойких полиморфных состояний и психогенных пато­логических развитий (формирований), т.е. нажитых аномалий личнос­ти как результат затяжных, неблагоприятно текущих психогенных рас­стройств.

Близость и спаянность различных эмоциональных, сомато-вегетативных и психомоторных компонентов поведения обусловлены не только динамической связью различных мозговых образований составляющих те или иные функциональные системы, но и их соб­ственной полифункциональностью и полихимизмом. Так, например, базальные ганглии участвуют и в эмоциональной регуляции, и в дея­тельности стриапаллидарной системы, и в реализации инстинктив­ных поведенческих моделей. Этим обусловливается клиническое раз­нообразие проявлений органической патологии одних и тех же моз­говых структур, с одной стороны, а с другой – общность церебраль­ных механизмов патогенеза функциональных нарушений различной этиологии (например, невротических и неврозоподобных системных расстройств, психосоматических и соматопсихических нарушений, психогенных и непсихогенных девиаций поведения).

Для оптимальной адаптации человека к условиям трудной, ответ­ственной и субъективно значимой деятельности, требующей мобили­зации энергетических ресурсов, согласованного напряжения кардиоваскулярной, дыхательной, мышечной и других систем, требуется нор­мальное вегетативное обеспечение этой деятельности (Вейн А.М., 1991). Недостаточность или избыточность вегетативного обеспечения в связи с гипо- или гиперфункцией вегетативной нервной системы вторично нарушает поведение человека и прежде всего в ситуации психического напряжения. С другой стороны, и при изначально нор­мальной вегетативной регуляции деятельность может страдать вто­рично в результате психологических механизмов, обусловленных дис­балансом эмоциональной и операционной составляющих психичес­кой напряженности, как производных оценочного и процессуально­го мотивов поведения (Наенко Н.И., 1976). Сочетание двух вариан­тов психической напряженности с доминированием оперативной или эмоциональной напряженности с тремя вариантами вегетативного регулирования – гипо-, гипер- и нормостенического дают шесть ва­риантов сомато-вегетативного обеспечения поведения в условиях эмоционально значимой деятельности. Три из них сопряжены с вы­соким риском неудачи, так как «сдвиг мотива на цель» (Леонтьев А.Н., 1972) при доминировании оценочного мотива деятельности наруша­ет сам смысл поведения человека, делая его невротическим. Один вариант представляется оптимальным (сочетание процессуального мотива с нормостеническим вегетативным обеспечением), два других варианта оперативной напряженности ставят деятельность в зави­симость от способа ее организации по темпу и интенсивности.

Регрессивная природа психосоматических расстройств и пато­логических привычных действий обусловливает их частое возникно­вение при депрессиях различного генеза, неврозах, различных пси­хических заболеваниях и стрессовых ситуациях, приводящих к рас­торможению механизмов сомато-вегетативно-инстинктивного уров­ня нервно-психического реагирования в виде общего невропатоподобного симптомокомплекса или его парциального варианта в фор­ме системных нарушений. В одних случаях – это «кардионевроз», диссомнический симптомокомплекс, «термоневроз», анорексия и т.п., в других – расторможение модели врожденного поведения (комплек­сы фиксированных движений), типы инстинктивного реагирования (смещенная активность, импринтинг, переадресованная агрессия), усиленные биологические потребности. При этом если слабо выра­женные депрессии проявляются преимущественно вегетативно-висцеральным компонентом, который исчезает при смене аффективной фазы на маниакальную, то смешанные состояния, большие, поли­морфные синдромы (аффективно-параноидные), атипичные депрес­сии и мании нередко маскируются поведенческими, психопатоподобными проявлениями (Шевченко Ю.С., Данилова Л.Ю., 1997).

Если для детей школьного возраста, подростков и взрослых сомато-вегетативные симптомы можно рассматривать как маскирую­щие депрессию, а представленность их в клинической картине пси­хопатологического состояния обратно пропорциональной аффектив­ным, то в более младшем, особенно раннем, возрасте эти проявления выступают скорее как эквиваленты депрессивных нарушений, так как последние устанавливаются с трудом. В определенной степени пос­леднее положение относится к психосоматическим заболеваниям, когда относительно массивная или усиленная за счет патологически (биологически и конституционально) неполноценной почвы, приводит к выраженным органическим изменениям (сахарный диабет, аменорея, пептическая язва, алопеция и т.п.), тогда как подавляющее большинство психосоматических заболеваний формируется в процессе длительного существования депрессивных или связанных с ними сомато-вегетативных проявлений (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атопический дерматит, гипертоничес­кая болезнь, альгоменорея, дисменорея, психогенная рвота, одыш­ка, бронхиальная астма и т.п.). В некоторых случаях как отдельные симптомы и симптомокомплексы соматические расстройства высту­пают в качестве следствия психического заболевания (облысение при трихотилломании, кахексия при нервной анорексии).

Если рефлекс, по мысли И.П. Павлова,- это первичный элемент, соединяющий физиологию и психологию, то психосоматические рас­стройства – то звено, где смыкаются соматическая медицина и психи­атрия. И не удивительно, что это звено характеризуется базовой пред­ставленностью эмоциональных реакций, ибо эмоция – это первичная форма психического отражения (Платонов К. К., 1982).

Психо-биологическая роль эмоций как первичной формы пси­хического отражения проявляется на всех этажах организации чело­веческого функционирования. На нижних этажах эмоции проявляются протопатическим чувством удовольствия или неудовольствия, сомато-вегетативными феноменами и инстинктивно поведенчески­ми реакциями. Эти три компонента, характеризующие сомато-вегетативно-инстинктивный уровень нервно-психического реагирования младенца обеспечивают триединую задачу природно-психической адаптации – социальный сигнал, регуляцию внутренней среды, при­ближение или удаление от источника, вызвавшего эмоциональную реакцию. Адекватность или неадекватность психосоматического от­вета зависит от интенсивности и силы эмоциогенного (внешнего или внутреннего) сигнала, сохранности и зрелости анатомо-физиологических механизмов, запускающих, регулирующих и прекращающих эмоционально-соматическую реакцию, динамики внешних условий, в которых реакция протекает.

Перспектива дальнейшего изучения природы и сущности пси­хосоматических и тесно связанных с ними инстинктивно-поведен­ческих нарушений нам видится в координатах двух пересекающихся осей. Первая соединяет кортико-висцеральную теорию функциональ­ных систем (И.П. Павлов, П.К. Анохин и др.) и психоаналитический полюс данной проблемы (3. Фрейд, Ф. Александер и др.), вторая сбли­жает этологическое изучение человека с уточнением роли импринтинга (Ч. Дарвин, К. Лоренц и др.) и концепцию психического ди­зонтогенеза (Г.К. Ушаков, В.В. Ковалев).

 

[1] Нумерация таблиц и рисунков автономна для каждой части монографии.

[2] Имеются в виду не только более общие по отношению к усиленной телесной аутоактивности признаки нарушения созревания, но и вторичные по отношению к ним дизонтогенетические образования (психогенные личностные «комплексы», патохарактерологические реакции и развития, страхи физического и морального ущерба и проч.).

 

[3] На данный прибор получено положительное решение НИИГПЭ о выдаче Сви­детельства на полезную модель «Устройство для лечения патологических привычных действий» от 29 06.93 г. Патентная заявка № 93-012782/14 от 15.03.93 г.

 

[4] Подробное изложение концепции онтогенетически ориентированной психоте­рапии см. в кн. «Психокоррекция: теория и практика». – М., 1995, с. 66-92, а руковод­ство по практическому применению методики ИНТЭКС – в кн. Ю.С. Шевченко и В.П. Добриденя «Онтогенетически ориентированная психотерапия (методика ИНТЭКС)» – М., 1998.

 

[5] Программа методики ИНТЭКС воссоздает в трансформированном и рафиниро­ванном виде ключевые моменты подготовки и осуществления сложного обряда иници­ации (посвящения в новый, более высокий социально-психологический ранг), суще­ствующего в любой традиционной культуре и изобилующего чувственными агрессивно-героическими испытаниями (смена стереотипов, парциальная изоляция, система табу, тотемическая имитация, символическая смерть всего плохого и «детского» и второе рож­дение в зрелом, здоровом, умудренном качестве, слияние с возвышенным идеальным образом, открывающим перспективы духовного роста и т.п.). В современной России обряды инициации, ранее существовавшие в институциях «октябрят», «пионеров», «ком­сомольцев», военно-спортивных организаций, студенческих строительных отрядов и проч., частично выродились, частично насильственно отменены. Блокирование биологической потребности в инициации проявляется в признаках агрессивно-асоциального поведения и психических расстройствах, типологически сходных с переживаниями во время инициации (Клинков В.Н., 1995; Самохвалов В.П., 1997). Данная методика слу­жит альтернативой беспорядочному инстинктивному поиску способов удовлетворения онтогенетически обусловленной потребности в инициации.

 

[6] По нашим наблюдениям, дети с онихофагией чаще нуждаются в релаксирующих формулах внушения, снимающих напряжение, агрессивность, тогда как детям, сосу­щим палец, показаны стимулирующие варианты гипноза, сближающие их с реальнос­тью, настраивающие на внешние источники удовольствия.

[7] И.О. Полищук (1998) наблюдал острые аффективно-бредовые приступы (психогенно спровоцированные шизоаффективные психозы) у лиц, вовлеченных в тоталитарные культовые организации. Деструктивное влияние на личность через вызываемые состояния измененного сознания с последующим контролем над мышлением и поведением человека достигаются с помощью таких психотехнических приемов, как изоляция и социальная депривация, а так же многочасовые изнурительные культовые церемонии на фоне истощения в результате депривации сна и ограниченной диеты. В процессе литургий, медитаций, инициаций, трансцендентальной медитации, императивной суггестии формируются стойкие доминирующие и сверхценные идеи (непатологические, патологические и бредовые) в рамках религиозного мировоззрения, к которому особенно склонны шизоидные и паранойяльные личности. Сформированная психологическая зависимость обусловливает патологическое развитие личности, паранойяльные состояния или аффективно-бредовые расстройства.

 

Ответы и комментарии

B8 любимая, разлюбленная

B9 метафора

B10 анафора; единоначатие

B11 параллелизм; синтаксический параллелизм

B12 3

 

Задания С3–С4.

Говоря о раннем стихотворении Ахматовой (входит в сборник «Чётки»), ученики могут опереться на высказывание О.Мандельштама: «Ахматова принесла в русскую лирику всю огромную сложность и психологическое богатство русского романа XIX века». Перед нами – развязка драмы между двумя любившими друг друга людьми. Героиня (отметим, что большинство стихотворений на любовную тему написано мужчинами и передаёт их точку зрения) брошена, оставлена (один из частых мотивов ранней Ахматовой).Однако она переживает это состояние мужественно. Сдержанность интонации изредка прерывается то иронией (3-я строфа), то горечью (5-я строфа). Трагизм стихотворения приглушён; короткая молитва-призыв («Христос помоги!») соседствует с радостью («как я рада»), «печальная повесть» с «лукавой улыбкой». Из всех этих переплетений и рождается отмеченная Мандельштамом сложность – и ощущение психологической достоверности.

Что стало причиной разрыва, как переживает её адресат стихотворения, как развивались отношения героя и героини в прошлом – обо всём этом можно только догадываться. Психологическая подоплёка стихотворения так многообразна, что действительно может вместить в себя содержание целого романа. Школьники могут отметить переклички с «Евгением Онегиным», «Героем нашего времени», «Обломовым», романами Тургенева и Толстого, в которых герои объясняются друг с другом, расстаются, испытывают муку неразделённой или утраченной любви.