Кеуде бөлігінің перкуссиясы

Перкуссия (латын тілінен per cutaneun – теріні ұру арқылы) ұғымын 1761 жылы Веналық дәрігер Ауенбурггер бірінші рет ұсынған және 1808 жылы оны Париж клиницисі Корвизар дамытқан. Аурудың денесіне дәрігер саусағының соққысы тиген кездегі және соққы ауру денесіне қойылған қандай да бір затпен (плессиметрмен) ақырындап жүзеге асырылатын перкуссиялауды ажыратады. Науқастың денесіне қойылған плессиметр ретінде тығыз материал (металл, шыны) немесе дәрігердің екінші қолының саусағы қолданылады. Соққы арнайы перкуссиялық балғамен де жүзеге асырылады. Тікелей перкуссияның келесі кемшіліктері мынадай:

- жасалған соққы энергиясының көп бөлігі дененің жұмсақ қабатынан өтетіндігінен, перкуторлық дыбыс өте әлсіз шығады;

- кей жағдайда науқас жағымсыз әсер алады, тіпті, ауырсынады, сондықтан, «саусаққа саусақ» перкуссиясын жасаған дұрыс (кез келген денеге соққылар жасаған кезде кеуде бөлігі тербелмелі қозғалыста болады).

Перкуссияның негізіне физикалық құбылыстар жатады. Денені қарау кезінде оның тепе-теңдік күйі бұзылып, теңселмелі қозғалыстар жасай бастайды және олардың амплитудасымен, ұзақтығына қарай әр түрлі дыбыс толқындары түрінде тіркеуге болады. Қатты денеге соққы тиген кездегі теңселмелі қозғалыстар ауаға не басқа ортаға беріледі де, біздің құлағымызға дыбыс болып жетеді. Белгілі шарттар (дененің біркелкі құрамы, пішіні) орындалған кезде бұл денеде дұрыс тербелістер туындайды, оны таза тон деп атайды. Алайда, денеде басқа жағдайлар жиірек кездеседі: негізгі дұрыс тербелістермен қатар қосымша тербелістер де пайда болады; соңғысының жиілігі негізгі тербелістер жиілігіне бөлінеді; мұндай кездегі дыбыс музыкалык тон болып есептеледі. Қалыпты жағдайда ауалы ағзалардан (өкпе, асқазан-ішек жолдары, көмекей, ауыз қуысы) ашық дыбыс шықса, ауасы жоқ ағзалар мен тіндерден (жүрек, бауыр, талақ, бұлшық еттер, тері, май қабаты) жәй (тұйыкталған не тұйық) дыбыс естіледі. Перкуторлық дыбыстың ұзақтығы (тұйықталған немесе тұйық дыбыс). Перкуссия кезінде дыбыс күштілігінен басқа тағы бір мән беретін жағдай, ол оның дыбыс ұзақтығы. яғни тербелмелі дыбыс қозғалыстары тез өшіп, оның ұзақтығы азаяды. Осылайша өкпе тінінде тығыздалу ошағы пайда болғанда (өкпе туберкулезі, өкпе қабынуы, өкпе инфаркті) перкуторлық дыбыс тұйықталған және қысқа, ал, іш және плевра қуысында сұйықтық жиналған шақта бұл дыбыс тұйық және қысқа болады.

Перкуссия кезінде жоғарғы нәтижеге қол жеткізу үшін келесі ережелерді ұстанамыз:

- плессиметр ретінде сол қолдың сұқ саусағы немесе ортаңғы саусағын қолдану қажет;

- перкуторлы соққы оң қолдың ортаңғы саусағының соңғы фалангасының жұмсақ әсерінен плессиметриялық саусақтың бөліктері арасындағы буынның үстіңгі жағынан соғылады;

- плессиметриялы саусақты зақымдап алмас үшін соққы жасалатын саусақтың тырнағы қысқа болуы керек;

- плессиметриялы саусақ науқас денесіне алақаныментығыз қойылуы керек, бірақ өте қатты емес (қатты қойылған жағдайда перкуторлық дыбыс тереңге емес, жан-жаққа жайылып кетуі мүмкін, бұл кері әсер береді);

- дәрігердің қолдары жылы әрі құрғақ болуы керек, ал бөлме жылы, тыныш болуы керек;

- перкуторлы соққы жеңіл әрі біркелкі дәрежеде болуы қажет. Ол үшін шынтақ, иық буындарын емес, білезік буынын ғана қозғалту керек.

Кеуде бөлігін перкуссиялаудың екі мақсаты бар: өкпе жасушасында патологиялық процестердің дамуы перкуторлық дыбыстың өзгерісінен анықталады (салыстырмалы перкуссия) және өкпе шекарасын анықтау үшін (топографиялық перкуссия) қолданылады.

Өкпенің салыстырмалы перкуссиясын жасағанда перкуторлы дыбыс қандай да бір симметриялық гетеролатералды бөліктеріндегі дыбыспен біркелкі болады. Перкуторлы дыбысты көрші бөлікте сол жағында салыстыру (гомолотеральді) тиімді емес, өйткені, біріншіден өкпенің көлемінің төмен кеңеюінен перкуторлы дыбыстың қасиеті қалыпты жағдайда да айырмашылығы болады, екіншіден, перкуторлы дыбыстың қасиетінің бір өкпеде өзгеруіне байланысты сол өкпенің көрші бөлігінде патологиялық өзгерістердің жоқтығы айқын емес. Плессиметр саусағы қатаң түрде қабырғалардың аралығына қойылады, себебі дауыс анық естілуі тиіс. Перкуссия жасағанда плессиметр саусағымыз тек бұғананың үстіне қойылмайды және өкпенің жүрек орналасқан шекарасына салыстырмалы перкусия жасалмайды. Жауырын аралығына және қолтық астындағы аймақтарына перкуссияны ыңғайлы жүргізу үшін науқас қолдарын айқастырып басының артқы бөлігіне немесе кеудесіне сәйкес етіп қояды.

Перкуторлы дыбыс терең жасалған сайын, дауысы анық естіледі. Әлсіз соққы көбінесе кеуде торына жасалынады. Күші орташа соққы 4-5 cм-ге дейін жетеді, ал қатты соққы 6-7 см, бұл дене тұрпаты нормостеникалық емделушілер үшін сай болып табылады. Салыстырмалы перкуссия жасар алдында емделушінің дене тұрпатын және бұлшық еттерінің даму дәрежесін, тері асты майларын қарап, перкуссияны соған лайықты тереңдікпен жасау керек.

Салыстырмалы перкуссия кеуде бөлігінің алдыңғы шекарасынан басталады. Біріншіден, плессиметр саусағымызды бұғана үсті шұңқырына, кейінірек бұғананың өзіне қойып (бұл кезде плессиметрдің жұмысын бұғана өзі атқарады), ал кейінірек қабырға аралығына өкпенің төменгі бөліктеріне дейін жасала береді. Салыстырмалы перкуссия жасау барысында, кеуде мен бұғана маңында ол сол жақта 4-ші қабырғаға дейін жасалады, себебі, жүрек орналасқан шекарадан перкуторлы дыбыстың өзгергені байқалады. Перкуссия оң жақта осы сызықтармен төмен қарай жасалып отырады. Кейін кеуденің артқы бөлігіне перкуссия жасалады. Ол кезде плессиметр саусақ жоғарғы жауырын кеңістігіне параллель, көлденең, ал жауырын аралықтарына вертикаль қойылады. Жауырын бұрышынан төмен саусақты қабырға аралықтарына көлденең қояды.

Адамның есту сезімі жақсы дамығандықтан, құлаққа жұмсақ дыбысты да жақсы естиді. Перкуторлы дыбыс симметриялы шекараларда бірдей болуы тиіс. Кеуде тұсының төрт бөлігінде тіпті, қалыпты жағдайларда да перкуторлы дыбыс әр түрлі естіледі. Перкуторлы дыбыс қысқа және бәсең естіледі:

- оң жақ өкпенің жоғарғы ұшында, себебі, оның көлемі сол жақ өкпенің ұшынан азырақ;

- сол жақта екінші және үшінші қабырға аралығында, өйткені, жүрек жақын орналасқан;

- оң жақ қолтық астында, бауырдың жақын орналасуына байланысты;

- өкпенің жоғарғы шекарасында төменгі шекараларымен салыстырғанда дыбыстың әр түрлі болуы, өкпедегі ауа көлеміне байланысты;

Перкуторлы дыбыстың тұйықталуы әр түрлі себептерден болады:

- Плевра қуысына сұйықтықтың жиналуынан, егер сұйықтықтың көлемі 6 см кем емес болса, онда перкуторлы дыбыс әлсіз болады. Жұқа қабатты сұйықтық қатты перкуссия жасағанда білінбеуі мүмкін, бірақ әлсіз перкуссия арқылы оңай анықталады.

- Өкпе тінінің тығыздалуы (пневмония, пневмосклероз, өкпенің қатерлі ісігі, толық компрессионды немесе обтурациялық ателектаз, өкпе ісінуі, өкпе қуысының қақырықпен толуы);

- Плевра жапырақшасының қалыңдауы плевритпен сырқаттанғаннан кейін байқалады.

Тимпаникалық перкуторлық дыбыс түрі анықталады:

- Өкпе эмфиземасында;

- Өкпе ателектазының алғашқы сатысында (перкуторлы дыбыстың өзгеруі екі қарама-қарсы әсер етуші факторларға байланысты: ауаның азаюымен өкпе ұлпаларының тығыздалуына, бұл перкуторлы дыбысты анық естіртпейді, және алвеолалардың қабырғаларының кернеуі азайғанда тимпаникалық дыбыстың пайда болуына).

- Бронхоэктазда (бронхтар кеңеюінің шектелуінде);

- Крупозды пневмонияның алғашқы сатысында: экссудат альвеолалар ішін толық толтырмай, олардың қабырғасына сіңуіне байланысты, олардың кернеуін төмендеткенде;

- Өкпе ісінуінің бастапқы сатысында;

- Пневмоторакста;

- Экссудат альвеолалар ішін толық толтырмағанда.

Пневмоторакста және ауа ұстайтын қуыстарда перкуторлық дыбыс металдық дыбыспен сипатталады, оның пайда болуынабірнеше шарттар қойылады: ауа ұстайтын қуыстың беткей орналасуы, көлемі үлкен, қабырғалары тегіс және қысқа ширыққан, үстіндегі тығыз орта ашық болуы керек. Металдық дыбысты анықтау үшін, металл заттарды қолдану арқылы, металл плессиметрдің үстінен перкуссиялаймыз.

Винтрих симптомы - ауасы бар қуыста тимпаникалық дыбыс естіледі, олнауқастың аузын ашқанда күшейеді, жапқанда бәсеңдейді. Осы симптомды анықтау үшін, белгілі бір бөлікті бінеше рет перкуссиялаймыз және науқастың аузын ашып, жабуын сұраймыз.

Фридрайх симптомы - тимпаникалық дыбыс ауасы бар қуыста тынысты ішке алғанда жоғарылап, шығарғанда төмендейді.

Герхардт симптомы - тимпаникалық перкуторлық дыбыс сопақша қуыстарда ауамен қатар сұйықтық болса, науқастың денесінің қалпына байланысты өзгереді. Көп ауа жиналғанда, сұйықтық қуыстың төменгі жағына жиналады. Перкуторлық дыбыстың жоғары болуы, қуыстың ішінде ауа жиналу диаметрінің аз толуына, ал төмен болуы осы диаметрдің көлемді болуына байланыст

 

 

 

4-1 сурет. Герхардт симптомы. Қуыстын сұйықтықпен толтырылуы сұр түспен көрсетілген. АВ – қуыстың ауамен толтырылуының ең аз диаметрі (перкуторлы дыбыс жоғары), CD – ең жоғары диаметр (перкуторлы дыбыс төмен).

 

Жарты ай пішінді Траубе кеңістігі - сол жақ кеуде бөлігінің алдыңғы-төмен бетінде орналасқан тимпаникалық дыбыстың аймағы (асқазан қабының сол жақ қабырға доғасына проекциясы). Траубе кеңістігі оң жақта бауырдың сол жақ бөлігімен, жоғары жағында – сол жақ өкпенің төменгі шетімен, сол жақтан - көк бауырдың алдыңғы шетімен, төменінде – сол жақ қабырға доғасымен шектелген. Траубе кеңістігінің кеңеюі мен кішіреюінің диагностикалық маңызы бар. Бірінші жағдайда асқазандағы газ көпіршіктерінің көлемінің үлкеюі аэрофагия салдарынан туындаған (өңештің декомпенсацияланған стенозы) Траубе кеңістігінің кішіреюі асқазандағы газды көпіршіктердің кішіреюінің немесе сол жақ өкпенің плевра қуысында сұйықтықтың жиналуы нәтижесінде перкуторлық соққы асқазанның газды көпіршіктеріне жетпеуінен болуы мүмкін.