Сұрастыру. Гастроэнтрологияда науқас адамды сұрастыру ішкі аурулардың басқа бөлімдеріне қарағанда өте үлкен

Гастроэнтрологияда науқас адамды сұрастыру ішкі аурулардың басқа бөлімдеріне қарағанда өте үлкен маңызды орын алады. Егер науқасты өте жоғары деңгейде сұрастырып, оның шағымдарын тындап және анамнезін жинаса, оның алдын ала диагнозын 70–80 % қоя аламыз десек, ол асыра сілтеушілік емес.

Ас қорыту жолдарының аурулары кезіндегі науқастардың негізгі шағымдары - ішінің ауруы, дисфагия, қыжылды сезінуі, кекіруі, жүрек айнуы, құсуы, тәбетінің төмендеуі, іш өтуі, іш қатуы.

Іштің ауруы тек қана асқазан-ішек жолдары ауруларында ғана емес, сонымен қатар, тыныс алу мүшелерінің, қан айналымы, зәр шығару, перифириялық жүйке жүйесі және эндокринді жүйелердің ауруларында да кездеседі.

Патогенетикалық іш ауруы висцеральді, париетальді, экстраабдоминальді және психогенді болып бөлінеді.

Висцеральді іштің ауруы - бұл шарбы аймағындағы мүшелердің бұзылыстарында кездеседі (асқазан, ұйқы безі, өт қапшығы). Ол даму механизміне байланысты бөлінеді: спастикалық және дистензионды (асқазан- ішек жолдарының созылып кетуі салдарынан), ишемиялық (мезентериалды қан тамырларының атеросклерозы және тромбозы салдарынан) және симпаталгиялық (сезімтал вегетативті жүйке ұштарының бұзылуы салдарынан). Висцералды ауруларға тән:

- белгілі бір жердің ауыруы (зақымданған мүшеге сәйкес);

- күш түскен кездегі және күш түспеген кездегі ауру мүшенің жағдайы (мысалы, тамақ ішкеннен кейін аурудың күшеюі немесе аурудың үлкен дәретке отырғаннан немесе кекіргеннен кейін басылуы);

- осы мүше үшін сәйкес Захарин-Гед аумағына берілуі;

- антисекреторлы дәрілерді, холиноликтерді, спазмолитиктерді қабылдағанда жағдайының жақсаруы;

- басқа да гастроэнтерологиялық аурулардың белгілерімен бірге байқалуы (жүрек айнуы, құсу, іш өтуі т.с.с.).

Симпаталгия ауру сезімінің өте күшті болуымен және антисекреторлы, холино- және спазмолитиктерді қабылдаудан ешқандай әсері болмауымен ерекшеленеді.

Асқазан және он екі елі ішектің ойық жарасы кезінде көбінесе ауырсыну эпигастрия аймағында болады, тамақ ішкен соң біраз уақыттан кейін басталады немесе күшейеді (асқазан жарсында – 20-40 минут өткен соң, ал он екі елі ішек жарасында 40-60 минут өткеннен кейін) немесе тәулік уақытына байланысты (он екі елі ішек жарасында ауырсыну түнде күшейеді) және ауырсыну құсқанннан кейін немесе тамақ жегеннен кейін, сонымен қатар, антисекреторлы, антацидті дәрілерді қабылдаған кезде бәсеңдеуі мүмкін. Бұл ауырсыну эпигастриянің оң жағына немесе арқаға беріледі, бірақ, көбінесе иррадиация мүлдем берілмейді.

Панкреатит кезінде ауырсыну ұйқы безінің қай бөлігі – басы, орта тұсы немесе шеті зақымдалған, соған байланысты. Егер басы зақымданған болса, онда ауырсыну эпигастрия аумағының оң жағында немесе он жақ қабырға астында; ал орта тұсы мен шеті зақымдалса, бел және сегізкөз аймағында орын алады. Ұйқы безі үшін Гед аумағы VII–IX арқа сегментінде орналасқан, осы жерде гиперестезия анықталуы мүмкін. Ауырсыну ұйқы безі сөлінің көп бөлінуінен (тамақ ішкеннен кейін бір –бір жарым сағат өткен соң, әсіресе майлы және ақуызды тамақтарды жегеннен кейін) және түнде күшейеді, ал ашыққанда және денені алдыға қарай еңкейткенде ауырсыну басылады (тәж орамдарының басылуы төмендейді). Құсу және антацидті дәрілерді қабылдау ауырсынуға көп әсер етпейді.

Өткір аппендицит кезінде ауырсыну эпигастрия аймағынан (сирек кіндік маңайынан) басталып, мықын аймағына - Мак-Бурней нуктесіне беріледі, ол сыртқы және ортаңғы үшінші сызық шекарасында кіндік пен spina ilica anterior superior dextra-ны жалғастыра орналасқан. Аппендицитті шаншу жүрек айнуымен, құсумен және дене қызуының көтерілуімен бірге жүреді.

Ішек шаншуларына аурудың кезектілігі тән, ауырсынудың жоғарғы сатысында алдыңғы іш қуысының бұлшық еттерінің қатаюы байқалады (ауырсыну сезімінің арасында іш босаңсиды). Іш шаншуының орталығы болып кіндік аймағы саналады және ол жерден ауырсыну арқаға және іштің басқа да бөліктеріне беріледі. Ауырсыну іштің жоғарғы бөлігінің кебуімен, қатты жиырылуымен, құсумен және кейде іш өтумен бірге болады.

Париетальді (соматикалық) ауырсынулар париетальді шарбының зақымдалуымен байланысты (мысалы, асқазан мен ұлтабардың ойық жарасының болуынан жедел перитониттің дамуы). Гастродуаденальды жараның ойылуы (перфорация) эпигастрий аймағында пышақ сұғып алғандай ауырсынудың пайда болуымен көрініс береді және ол ауырсыну бірте-бірте басылады. Ауырсыну нақты бір жерде болмайды. Науқас сәл артық қимыл жасауға қорқады, бұл париетальді ауырсынуды басқа қысып ауырсынудан ерекшелейді. Ары қарай анық түрде метеоризм басталады, Щеткин-Блюмберг симптомының оң нәтижесі, тартылып қалған іш, Гиппократ бетібайқалады. Науқастың жалпы жағдайы нашарлайды.

Экстраабдоминальді аурулар төменгі диафрагмалы инфаркт миокардымен, төменгі бөліктік пневмониямен байқалуы мүмкін және оған диагностика жасау өте қиын, себебі, ол анық гастроэнтерологиялық симптомдармен бірге өтеді (жүрек айнуы, құсу, іш өтуі, іштің кебуі және басқа белгілер). Бұдан басқа, абдоминальді орналасқан аурулар вертеброгенді Th_IX–Th_XII немесе L_I–L_II, ауруларда болады, оларға жергілікті тері сезімталдылығының бұзылулары, дене қозғалысы кезінде, бірден жөтелгенде, күшенгенде ауырсыну сезімінің күшеюі тән.

Психогенді іштің ауырсынуы науқасты тиянақты қарау арқылы анықталады. Ауырсынудың пайда болуына есіру, ларвированды (жасырын) депрессия, сирек – органикалық депрессия себеп болады. Осындай науқастар өзін әр түрлі медициналық мекемелердегі көптеген медициналық тексерулерден өткізуге құштар болады (Мюнхгаузен синдромы). Гастроэнтерологиялық профильді дәрілер мен перифириялық анальгетиктерді қабылдау кезінде ешқандай оң нәтиженің болмауы да ауруға тән. Антидепрессанттарды ұзақ уақыт бойы қабылдау психогенді ауырсынуды басуға көмектеседі.

Қыжыл асқазандағы (гастроэзофагеалды рефлюкс) немесе он екі елі ішектен (дуоденогастроэзофагеалды рефлюкс) тамақтың патологиялық жағдайда ауыз қуысына келуі болып табылады. Бірінші жағдайда қыжыл ауыз қуысында қышқыл дәм қалдырады, ал он екі елі ішектің рефлюксінде ауызда ащы дәм пайда болады.Ол майлы және ащы тамақты қабылдағанда немесе денені алдыға қарай еңкейткенде пайда болуы немесе одан сайын күшеюі мүмкін.

Дисфагиядегеніміз өңеш арқылы тамақтың өтуінің қиындауы және соған байланысты пайда болатын жағымсыз әсерлер (төс астының тесіп ауруы). Дисфагия өзінің орналасуына байланысты жоғарғы (жұтқыншақ пен төстің жоғарғы 1/3 бөлігі) және төменгі (төстің төменгі 1/3 бөлігі) болып бөлінеді. Жоғарғы (орофарингеалды) дисфагия өңештің жоғарғы бөлігінің сфинктерінің спазмының нәтижесінде, ал төменгі дисфагия өңештің төменгі 1/3 бөлігінің стриктурасында (пептикалық, күйіктік, ісіктік), сонымен қатар, кардияның ахалазиясында пайда болады.

Кекіру асқазандағы заттың (ауаның немесе тамақтың) ауызға келуі. Ауамен кекіру көбінесе аэрофагия кезінде, яғни сөйлесу немесе тамақ жеу кезінде ауыз арқылы ауаны көп жұтып қойғанда байқалады. Аэрофагия эпигастрийдің сол жағында ауырсынумен байқалады, ол еріксіз және әдейілеп кекіру кезінде басылады. Оның пайда болуына неврастеникалық невроз, диафрагмадағы өңеш жарығы және асқазанның субкардиальді бөлігінің ісігінің І-ІІ статысы себеп болады. Сирек жағдайда кекіру асқазандағы газ алмасудың бұзылуына байланысты асқазандағы астың тұрып қалуынан пайда болады, себебі, осы кезде көмірқышқыл газы пайда болады, бұндай кекіру кезінде кекіргенде ешқандай иіс болмайды. Күкіртсутек қоспасы бар кекіру («шіріген жұмыртқаның» иісі) декомпинсерленген қақпаның стенозы (ойық жара, ісікті, идиопатикалық) кезінде негізгі белгі болып табылады.

Жүрек айну сезімі гастроинтестинальді бөлімде (асқазан, ұлтабар немесе ащы ішек, өт қабы, өт және панкреатиттік өзектер) орналасқан мүшелердің ішкі қысымының көтерілуінен пайда болады. Осындай жағдайда жүрек айнуы кезінде көп мөлшерде сілекей бөлінеді. Бірақ, ол көп жағдайда бұл мүшелердің бұзылыстарынсыз да пайда болады, мысалы, созылмалы улануларда (созылмалы бүйрек жетіспеушілігінде), мидағы қан айналым бұзылыстарында, жүктілік токсикозында, сонымен қатар, дені сау адамдарда жағымсыз иісті сезген кезде немесе жағымсыз эмоциялар кезінде де пайда болады.

Құсу (ауыз арқылы кенеттен асқазанды босату) құсу орталығының тікелей немесе рефлекторлы қозуы салдарынан пайда болады, ол орталық сопақша мида nucleus dorsalis nervi vagi жанында орналасқан. Құсу орталығына тікелей әсер ету әр түрлі эндокринді және экзогенді интоксикациялар кезінде, бас сүйек ішілік қысымның жоғарылауы кезінде (бас ми ісігі, ми құрты, энцефалит, бас сақинасы), метоболизмнің бұзылуында (кетацидоз, А гипервитаминозы) орын алады. Орталық құсу (церебральді) ешқандай алдын ала жүрек айну сезімінсіз пайда болады. Рефлекторлы құсу асқазан-ішек жолдарындағы белгілі бір мүшенің (немесе іш қуысының) тітіркендірілуінен пайда болады, кезбе жүйке талшықтарынының әсерінен болуы мүмкін.

Ол жүрек айнуынан кейін болады және асқазан-ішек жолдарындағы аурудың белгісі ретінде көрініс береді. Құсықтың пайда болған уақытын, оның тамақ қабылдаумен немесе басқа да жағдайлармен байланысын, көлемін және түрін анықтау маңызды. Құсықтың қоспасы да өте маңызды, әсіресе, қан араласқан болса. Егер құсықтың құрамында ақшыл қызыл қан қоспасы болса, бұл өңештің дистальді бөлігінің шырышты қабатының күшті жүрек айнудан жарақаттануы болуы мүмкін (Мэллори–Вейс синдромы). Құсықтан көп мөлшерде қан кету (haematemesis) асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлігінің шырышты қабатының бұзылыстарында (ойық жарасы, қатерлі ісік, өңеш пен асқазанның күйігінде), өңештің көк тамырларының варикозды кеңеюінде орын алады, бірақ, одан басқа септицемия және гемморагиялық диатез кезінде де болады. Өте көп мөлшерде емес қан кету кезінде құсық кофе түстес болады. Бұл түсті тұзқышқылды гематин береді, ол гемоглобин мен асқазан сөлінің тұз қышқылымен араласқанда пайда болады.

Осындай жағдайларда қан субстраттан бөлінеді, ол асқазан-ішек жолдарынан тыс орналасқан (мысалы, тыныс алу жолдары мен өкпеден). Қан түкіру кезінде науқас құсықтың жартысын жұтып қою мүмкін, ал сосын құсып тастауы мүмкін; бір жағынан өңештің варикозды кеңейген веналарынан аққан қаннның жартысын науқас түнде жинауы мүмкін, ал кейін қақырып тастайды. Осындай кезде қан кетіп жатқан жерді анықтау өте қиынға түседі, оны тек диагностикалық әдістерді (бірінші кезекте бронхо- және гастроскопия) қолдана отырып қана анықтауға болады.

Тәбеттің бұзылуы бұл ауырсынуды болдырмау үшін (көбінесе панкреатиттік) тамақтан бас тарту немесе керісінше, ауырсынуды басу үшін көп тамақ жеумен байланысты (он екі елі ішектің ойық жарасында «аш ауырсыну») болады. Тұрақты түрде тәбеттің жоғалуы (анорексия) немесе оның патологиялық көтерілуі (булимия) тою орталығының дисфункциясымен, яғни қызметінің бұзылуымен байланысты және эндокринология мен психиатрия саласына қатысты. Көпке созылған тәбеттің төмендеуі мен ет тағамдарынан бас тарту бірінші орында асқазан мен ұйқы безінің қатерлі ісіктеріне тән.

Іштің өтуі (diarrhoe) сұйық нәжістің көп мөлшерде бөлінуі, оның құрамының өзгеруі, құрамында қалыпты жағдайда кездеспейтін ас қорыту сөлдерінің, сонымен қатар, шіріп, тұрып қалған ас қалдықтарының болуы. Клиникалық тұрғыдан алғанда, ішектің белгілі бір зақымдалған орнына байланысты ащы ішекті және тоқ ішекті диареядеп топтастырады. Олардың клиникалық белгілері 6-1 кестеде көрсетілген. Мысалы, өткір жіңішке ішектік іш өтуге тырысқақ ауруы, ал ұзақ уақыттық ащы ішектік іш өтуге глюнтенді энтеропатия (целиакия спру) әсер етеді. Өткір тоқ ішектік диарея дизентерия кезінде байқалады, ұзақ уақытқа созылатын тоқ ішектік диарея ерекшеленбейтін ойық жарасы шаншуында пайда болады.

^[1] Осы жағдайлар рефлекторлы құсыққа байланысты холинолитиктердің оң әсерлерін түсіндіреді.

^[1] Кейде құсықпен бірге гельминттер шығады.

^[1] Іш өтудің жалпы қабылданған анықтамасы жоқ.

Сонымен қатар, диарея әр түрлі түрде көрінеді, бұл ішектің тітіркенуі синдромында кездеседі.

Іш қату(obstipatio) өте аз мөлшерде және өте тығыз консистенциялы нәжістің ішектен сирек (тәулігіне бір реттен аз) және жеткіліксіз бөлінуі. Әдетте іш қату іштегі көптеген жайсыздықтарды сезінумен бірге жүреді. Күнделікті үлкен дәретке отыру ас қорыту жолдарының қалыпты жұмыс істеуінің міндетті шарты.

6-1 кесте. Ащы ішектің және тоқ ішектің диареясы кезіндегі клиникалық белгілер

Белгілері	Ащы ішектік диарея	Тоқ ішектік диарея
Бір рет отырғанда бөлінген нәжіс мөлшері	көбейген	көп жағдайда азайған
Дәретке отырғаннан кейін ішектің толық босау сезімі	бар	жоқ
Дәретке отыруға жалған сигнал	жоқ	бар
Қатты дәретке бару сезімі1	жоқ	бар
Тенезмдер2 дәретке барған кезде сигма тәрізді ішектің түйілу әсерінен сол жақ мықын аймағының ауырсынуы	жоқ	бар
Нәжісте патологиялық қоспалардың болуы (шырыш, қан)	жоқ	бар
Нәжісте газдардың болуы	бар3	жоқ
Нәжістің иісі	көбінесе сасыған	өзгермеген
Нәжісте тамақ қалдықтарының болуы (лиентерия)4	бар	жоқ

 

^[1] «Дизентерия» термині жіңішке ішектің зақымдануын көрсетеді, осы ауру негізінен жедел бактериалды колит болып табылады.

^[1]«төмен қарай императивті тарту» термині, қатты дәретке бару сезімі.

^[1] Тенезмдер — дәретке барған кезде сигма тәрізді ішектің түйілу әсерінен сол жақ мықын аймағының ауырсынуы

^[1] целиакия спру кезінде нәжіс көпіршікті болады («спру» — «көпіршік» голланд тілінен аударғанда).

^[1] Лиентерея — нәжісте тамақ қалдықтарының болуы, қалыпты жағдайда жақсы қортылған

 

Даму механизмі бойынша обстипацияның келесі түрлері бар:

- жай іш қату – дефекацияның шартты-рефлекторлы компонентінің бұзылуының салдарынан пайда болады. Дефекацияның басты белгісі тоқ ішектің қалыпты перистальтикасы болып табылады. Тік ішекке нәжістің түсуі оның ішкі қысымының көтерілуімен және созылуымен бірге жүреді, олар барорецепторлармен қабылданады. Импульс жұлын арқылы үлкен ми қыртысына жетеді, осы жерден төменге жіберу сигналы жіберіледі. Күрделі дефикация пайда болады (шартты-рефлекторлы компонент), біздің қазіргі өмірімізде ол толып жатқан жағдайларға байланысты. Жай іш қату дәретке отыруды көптеген себептерден кейінге қалдыра бергеннен пайда болады, мысалы, уақыттың болмауы немесе дәретхананың ыңғайсыздығы және тағы басқа, ал шартты компонент шартсыз компонентпен бекітілмейді.

- спастикалық іш қату – тоқ ішектің дистальді бөліктерінің сегментарлы спазмдарының салдарынан нәжістің дұрыс қозғалмауы. Спастикалық іш қатуға фрагменттелген («құмалақ») тәрізді нәжіс тән болып келеді.

- атоникалық іш қату – оның анатомиялық субстраты болып долихомегасигма болып саналады (жүре пайда болған аганглиоз - сигма тәрізді ішектің интамуральді жүйке байламдары мен оның гипотониясы, созылуы үлкеюі).

- механикалық іш қату – тоқ ішектің дистальді бөлігіндегі тесіктің белгілі бір жерде көлемді жаңа түзілістермен бітелуі немесе сирек жағдайда үлкен спайкамен деформациялануы.

Арау

 

Ішті қарау науқасты тігінен және көлденең жағдайда қарау арқылы өткізіледі, осылай біз аурудың көптеген маңызды белгілерін анықтай аламыз. Оларды анықтау үшін алдыңғы іштің қабырғасы көлденең сызықпен қабырға доғасының төменгі нүктелері (linea chondriaca) мен алдыңғы мықын үсті сызықтарын (linea biiliaca) қоса отырып, үш бөлікке бөлінеді: жоғарғы (epigastrium), ортаңғы (mesogastrium), төменгі (hypogastrium). Іштің тік бұлшық етінің шеттерімен өткен тік сызықтар оны тоғыз бөлікке бөледі: эпигастрий — на region (r.) hypoghondriaca dextra et sinistra, r. epigastrica; мезогастрий — на r. abdominalis lateralis dextra et sinistra, r. papaumbilicalis; гипогастрий — на r. inguinalis dextra et sinistra, r. pubica.

Ішті қарау оның көлемінің өзгеруін, іш қуысының алдыңғы қабырғасының көлемінің өзгеруін және көптеген жағдайларды іш қуысында орналасқан мүшелердің өзгерістерін анықтауға көмектеседі.