Методи фізичної реабілітації контрольної та основної групи хворих

 

У контрольній і основній групі в умовах стаціонару додатково до базового лікування нами був застосований масаж поряд з комплексом спеціальної лікувальної фізичної культури, фізіотерапевтичних процедур.

У контрольній групі був проведений курс медикаментозного лікування, ЛФК, курс масажу за класичною методикою, призначено методи фізіотерапії для загальнобіологічного впливу і з метою підвищення захисних властивостей організму в реабілітаційний комплекс включали ультрафіолетове опромінювання (УФО) на область грудної клітки.

У перші дні лікування в стаціонарі хворим був запропонований щадний режим рухової активності для найшвидшої адаптації. Потім до закінчення терміну лікування в стаціонарі призначили щадно-тренуючий режим рухової активності.

Хворим обох груп було запропоноване заняття з лікувальної фізкультури, де вони виконували загальнорозвиваючі та спеціальні дихальні вправи, направлені на розвиток видиху та на посилення вдиху.

Заняття починались зі звукових вправ у поєднанні із вправами на розслаблення. Не допускалися натужування, глибокі вдихи та форсовані видихи, які викликають бронхоспазм і можуть спровокувати напад бронхіальної астми. Ні в якому разі не допускалася втома і при появі перших її ознак припинялися заняття, розслаблялися і виконувались звукові вправи (додаток А). Найбільш придатними для вимови на видиху на початку занять є звуки [с], [з], [ш], [щ], потім – [ж], [р], [п], [м], [б], [у], [є], [і], [а], [о]. Після оволодіння вимови окремих звуків переходили до вимови двох ([пф], [шр], [жр], [іу], [ау] й ін.) та трьох звукосполучень ([бру], [дра], [пру], [шро] та ін.). [9, 10].

Хворого навчали навичкам оптимального дихання, при якому на вдиху передня стінка живота випинається одночасно або з подальшим підніманням грудної клітки, а на видиху опускається, живіт втягується; привчали до вдиху та видиху через ніс, використовуючи бронхорозширюючий ефект носолегеневого рефлексу; дихати ритмічно, з меншою частотою та з подовженим видихом; вчили дихати поверхнево, не роблячи глибокого вдиху, на помірному видиху короткочасно (4-5 с) затримувати дихання, а потім зробити також неглибокий вдих тощо. Спеціально відпрацьовувались дихальні паузи в стані спокою після неповного видиху, затримуючи дихання до появи першого неприємного відчуття нестачі повітря. Сумарний час таких пауз протягом дня міг бути близько 10 хв., тобто якщо затримка дихання тривала 10 с, то її слід повторювати 60 разів, 15 с – 40 разів. Затримку дихання робили з 5-хвилинними перервами, намагаючись поступово подовжити паузу.

Кожну вправу хворі виконували 5 – 6 разів в повільному або середньому темпі, слідкуючи за правильним диханням, координуючи його із рухами.

Хворі контрольної групи за призначенням лікаря відвідували масажний кабінет, де їм проводився лікувальний масаж грудної клітки по загальноприйнятим методикам. Курс лікувального масажу складав 10 щоденних процедур.

Розроблена комплексна програма для основної групи вміщувала такі засоби фізичної реабілітації, як лікувальна фізична культура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальний комбінований масаж, модифіковану лікувальну гімнастику, дозовану ходьбу та спеціальні маніпуляційні фізичні втручання.

Хворим основної групи проводили масаж грудної клітки, включаючи міжреберні проміжки, масаж м'язів живота і комірцевої зони. При порушенні носового дихання пацієнти самостійно проводили масаж крил носа латеральними поверхнями кінцевих фаланг великих пальців обох рук з максимально можливою швидкістю в напрямку до кінчика носа. Тривалість масажу 10-15 хвилин. Курс лікування 15-20 процедур.

Для проведення ЛФК в перші дні в заняття включали вправи для дрібних і середніх м’язових груп та суглобів дистальних відділів кінцівок, поєднуючи ix з дихальними вправами. В міру покращання стану хворих (зменшення частоти нападів, їх тривалості,схильності бронхів до спазму) в заняття включали активні рухи кінцівками (середні й великі м’язові групи та суглоби), тулубом в поєднанні з дихальними вправами і паузами для пасивного відпочинку і розслаблення м’язів. Заняття доповнювали ходьбою в межах палати, потім відділення. Під час ходьби хворі виконували вправи з предметами.

Пацієнти всі вправи виконували під час видиху, після декількох повторень рухів надавали паузу для відпочинку або виконували вправи, спрямовані на розслаблення м’язових груп.

При появі передвісників нападу астми, хворим надавали зручне положення (краще сидячи), розслабивши м’язи спини, плечового поясу і нижніх кінцівок. Розслаблення цих м’язів покращувало стан хворих, полегшувало видих при нападі задишки завдяки збільшенню рухливості ребер, зменшенню вентиляції легень і покращанню бронхіальної прохідності.

Всіх хворих попередили про необхідність поверхневого дихання, оскільки глибокий вдих, подразнюючи бронхіальні рецептори, може призвести до збільшення і поширення спазму. Водночас,на короткий термін (4-5 с) на помірному видиху необхідно затримати дихання, щоб зменшити потік патологічної імпульсації до дихального центру. Вдих після затримки дихання був поверхневим.

Лікувальна гімнастика проводилась, як правило, після масажу, в комплексі з дихальною.

При бронхіальній астмі гімнастика сприяє зменшенню спазму бронхів, допомагає хворому управляти диханням, активізує трофічні процеси в тканинах, зміцнює організм, зокрема дихальну мускулатуру, покращує адаптацію організму до навантажень.

Комплекси вправ лікувальної гімнастики для хворих на бронхіальну астму складалися з трьох частин. Перша – вступна, тривалістю 2-5 хв. У неї входять вправи для дрібних і середніх м'язових груп рук і ніг. Друга – основна, складається з статичних дихальних вправ і динамічних для різних груп м'язів. Третя – заключна, тривалістю 5-7 хв., в яку обов'язково входить ходьба. Комплекс вправ лікувальної гімнастики, що застосовувалась наведено у додатку Б.

Комплекси лікувальної гімнастики складалися зі спеціальних дихальних вправ статичного і динамічного характеру, звукової гімнастики, загальнорозвиваючих вправ з обтяженнями, з приладами і на приладах. При виконанні рухів зберігається принцип запобігання форсованому диханню, застосування пауз для відпочинку та вправ на розслаблення. Темп виконання повільний і середній, кількість повторень вправ 8-12, тривалість лікувальної гімнастики 30-35 хв. Особам з рідкими нападами бронхіальної астми та при незначних структурних змінах у легенях призначали відразу тренуючий чи щадно-тренуючий руховий режим.Метод проведення занять – індивідуальний та в малих групах [5].

Велику увагу приділяли як статичним (діафрагмальним), так і динамічним дихальним вправам: вправи з повільним повноцінним і подовженим видихом забезпечували більш повноцінне виведення повітря з емфізематозно розтягнутих альвеолчерез звужені бронхіоли і тренували діафрагму там’язи живота, що беруть участь у повному видиху. Комплекс вправ, спрямованих на розвиток видиху та вдиху наведено в додатку В.

Звукова гімнастика складалася зі спеціальних вправ, пов'язаних з вимовлянням звуків.На початку звукової гімнастики хворі імітували "закритий стогін"– ммм" і очищувальний видих – "пфф". Призвуковій гімнастиці вібрація голосових зв’язокпередається на трахею, бронхи, легені, груднуклітку, що викликає розслаблення спазмованихбронхів і бронхіол.

При виконанні звукової гімнастики пацієнтиробили вдих через ніс (1 – 2 с), паузу (1 с), активний видих через рот (2-4 с), паузу (4-6 с).

За силою повітряного струменя приголоснірозділили на 3 групи: найбільша сила розвиваласяпри звуках п, т, к, ф, с, які вимагають значногонапруження м’язів грудної клітки і діафрагми; середньою інтенсивністю володіли звуки б, г, д, в, 5;найменшою – звуки м, н, к, л, р.

Після невеликої паузи робили повільний видих через рот, після видиху – більш тривалу паузу. Звуки вимовляли у визначеній послідовності: наприклад, бар, бррох,бррфх, бах, бех, бак, бат, бос, бррух, бел, бір,бик, бух, бут, дррох, дррфх. Вібруючий ричачий звук р-р-р-р-р, починаючи від 5-7 до 25-30 с, був дуже ефективний при обструктивномусиндромі.

Звукова гімнастика сприяла формуванню правильного чергування фаз вдиху, видиху ідихальної паузи, шляхом вібрації розслабляла
спазмовані бронхи, сприяла кращій евакуаціїмокротиння, з допомогою створення невеликогопозитивного тиску на видиху збільшувала рівномірність альвеолярної вентиляції і перешкоджаларанньому експіраторному закриттю дихальних
шляхів. Її пацієнти також зможуть застосовувати в поліклінічних і санаторних умовах, вдома, нароботі та в побуті.

Для покращання вентиляції застосовували також спеціальні пристосування – мундштуки дляпасивного видиху та надування гумових іграшок і кульок.

Крім традиційних методик ЛГ при бронхіальній астмі в практиці фізичної реабілітації використовували методику К.П. Бутейко [4].

При затримці дихання потрібно затискувати ніс і слідкувати за тим, аби вдих після затримки був негли­боким. Тривалість перших затримок – 10 с, потім у процесі тренування вони подовжуються до 180-240 с. Затримка дихання проводиться на вдиху та видиху, із наступним ритмом: 10 кроків – вдих, 20 кроків – затримка, 20 кроків – видих, 10 кроків – затримка. Час виконання вправи 15-20 хв.

Після відновлення основних показників функціїзовнішнього дихання в заняття включали загально розвиваючі вправи, що сприяли тренуванню екстракардіальних факторів кровообігу, підвищеннюсили м’язів спини, ніг та рук. Після 1-2 загальнорозвиваючих вправ були вправи на розслаблення
м’язів. Критерієм переносимості навантаженняслугували частота і тривалість нападів, застосування бронходилятаторів, частота дихання, артеріальний тиск і частота серцевих скорочень.

Тренування в ходьбі починали з виробленняу хворих навички керування диханням. На перших заняттях був такий ритм руху: на 1-2 кроки – вдих, на 3 – 4 – видих, поступово збільшуючичисло кроків на видиху. Вміру адаптації організму до руху відстань збільшували з поступовим підвищенням темпу руху і зменшенням кількості зупинок.

Використовувалась дозована ходьба з чергуванням природного та діафрагмального дихання (додаток Г). Діафрагмальне дихання при ходьбі виконувалось наступним чином: починали рух зі швидкого видиху, використовуючи всю силу м’язів черевного пресу, та на 6–8 пар кроків доводили видих до межі. Зупинившись, злегка нахилялися вперед, та випираючи живіт, робили вдих, і намагались відразу покашляти. Вдих та кашель повторювали ще 2 рази. Потім продовжували ходьбу.

В період реабілітації після загострення захворювання ходьба дозувалась наступним чином:

а) темп ходьби поступово збільшувався від дуже повільного до нормального;

б) тривалість ходьби поступово збільшувалась з 5 хв до 1 години;

в) відпочинок під час ходьби поступово зменшувався з 10 хвилин відпочинку після кожних 10 – 30 хв ходьби.

Ходьба здійснювалася в залі ЛФК та по сходах, з дотримуванням відпочинку до та після ходьби, та контролем пульсу.

 

2.2. Організація дослідження

 

Дослідження проводилося на базі пульмонологічного відділення Запорізької міської клінічної лікарні № 6.

У дослідженні брали участь хворі на БА, що поступали на лікування в стаціонар в фазі загострення різного ступеня вираженості. Діагноз БА, тяжкість та фаза перебігу захворювання встановлювалися згідно критеріїв класифікації БА, затверджених МОЗ України (наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р.). Вікова категорія хворих коливалась в межах 30-40 років. Усі учасники дослідження були розділені на контрольну та основну групу.

Контрольна група складалась із 10 пацієнтів (жінки та чоловіки) з діагнозом бронхіальна астма середнього ступеня важкості, стадія стійкої ремісії.

У контрольній групі був проведений курс медикаментозного лікування, курс масажу за класичною методикою (10 процедур), призначено методи фізіотерапії для загальнобіологічного впливу і з метою підвищення захисних властивостей організму в реабілітаційний комплекс включали ультрафіолетове опромінювання (УФО) на область грудної клітки.

Основна група також складалась із 10 пацієнтів (жінки та чоловіки) з аналогічним діагнозом.

Хворим основної групи був проведений курс медикаментозного лікування, а в програму ФР включали ранкову гігієнічну гімнастику (РГГ) та оригінальні методики ЛФК – модифікований лікувальний комбінований масаж, модифіковану ЛГ, дозовану ходьбу по сходах, дозовану ходьба по прямій місцевості та спеціальні маніпуляційні фізичні втручання.

У контрольній і основній групі в умовах стаціонару додатково до базового лікування нами був застосований масаж поряд з комплексом спеціальної лікувальної фізичної культури та фізіотерапевтичних процедур.

Для загальнобіологічного впливу і з метою підвищення захисних властивостей організму в реабілітаційний комплекс включали ультрафіолетове опромінювання (УФО) на область грудної клітки.

Комплекс ЛФК було спрямовано на покращання функціонування дихальної системи, поліпшення функції зовнішнього дихання, збільшення екскурсії грудної клітки та укріплення дихальних м’язів. Вправи даного комплексу виконувалися пацієнтами у повільному темпі, з акцентом на контроль дихання під час виконання вправ. Заняття з ЛФК проводилися щоденно протягом усього терміну перебування пацієнтів у стаціонарі.

Моніторинг реабілітаційного процесу проводивсяметодом поточного та етапного контролю, що забезпечувало адекватне розширення режиму та інтенсифікацію фізичного навантаження кожного пацієнта. Рівень поточного контролю за процесом фізичноїреабілітації включав найбільш доступні і одночасно досить інформативні клінічні дослідження (опитування,огляд, пальпація, перкусія, аускультація, пікфлоуметріята ін.), які дозволяли проаналізувати як динаміку окремих симптомів, синдромів хвороби, так і в цілому перебіг захворювання.

Хворим основної групи в програми фізичної реабілітації включали РГГ та оригінальні методики ЛФК – модифікований лікувальний комбінований масаж,модифіковану ЛГ, дозовану ходьбу по сходах, дозовану ходьбу по прямій місцевості та спеціальні маніпуляційні фізичні втручання. В табл. 2.2 наведено склад лікування і програм фізичної реабілітації для кожної групи хворих.

 

Таблиця2.2

Склад лікування і програм фізичної реабілітації хворих на інтермітуючу БА

Група хворих	Склад лікування і програми ФР
Контрольна група з традиційними методами ЛФК	Медикаментозне лікування. Фізіотерапія: УФО грудної клітки, галоаерозольтерапія. ЛФК: лікувальний класичний масаж, традиційна ЛГ.
Основна група з модифікованими методами ЛФК	Медикаментозне лікування. Фізіотерапія: УФО грудної клітки, галоаерозольтерапія. ЛФК: модифікований лікувальний комбінований масаж, модифікована ЛГ, циклічні тренувальні вправи (дозована ходьба по сходах, дозована ходьба по прямій місцевості), спеціальні маніпуляційні фізичні втручання.

 

Спостереження за кожним пацієнтом в умовах стаціонару проводилося в середньому 20-25 днів.

Пацієнтам обох груп на початку перебування в стаціонарі та після завершення курсу реабілітації було проведене медико-біологічне обстеження, до якого було включено вимірювання антропометричних показників (вага тіла, зріст, артеріальний тиск); оцінку функціонального стану дихальної системи (спірометрія, пікфлоуметрія). Показники були занесені кожному пацієнту в індивідуальну історію хвороби у відповідні таблиці.

Результати дослідження після завершення експерименту були обчислені за допомогою методів математичної статистики, зокрема за допомогою коефіцієнта Ст’юдента, а також було зроблено порівняльний аналіз середніх результатів показників контрольної та основної груп. Розходження вважали достовірними при р < 0,05.