| АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
| ПРИМЕЧАНИЯ
|
| Законы залегания нервных стволов
| |
| На верхней конечности нервные стволы располагаются в тех же фасциальных влагалищах, что и кровеносные сосуды; на бедре крупные сосуды и нервы не сопровождают друг друга;
| |
| Обнажение плечевого сплетения
по Григоровичу
|
|
| 1.Показания - повреждение и рубцовые изменения сплетения;
| операцию производят через 6- 8 недель после заживления раны;
|
| 2.Положение больного:на спине, голова наклонена в противоположную сторону, рука отведена на 90 °;
|
|
| 3. Рассечь кожу;
| от заднего края кивательной мышцы до середины ключицы, далее вдоль ключицы и вниз через дельтовидно - грудную борозду;
|
| 4. Рассечь первую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей
латерально;
| кожу и первую фасцию с подкожной мышцей;
|
| 5. Рассечь вторую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей
медиально;
| грудинно - ключично - сосцевидную мышцу с наружной яремной веной;
|
| 6. Рассечь третью фасцию шеи с лопаточно - подъязычной мышцей;
| раздвинуть подфасциальную клетчатку и обнажить переднюю лестничную мышцу;
|
| 7. Отвести переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом медиально;
| тупым крючком защитить подключичную вену;
|
| 8. Выделить из рубцовых тканей стволы плечевого сплетения;
| выделять осторожно, скальпелем, максимально щадить нервные стволы, предохранять эпиневрий от травм;
|
| 9. Рассечь мягкие ткани по дельтовидно - грудной борозде;
| перевязать и пересечь головную вену; частично надсечь большую грудную мышцу;
|
| 10. Обнажить сосудисто - нервный пучок ниже ключицы;
| пересечь малую грудную мышцу поперечно с целью расширения доступа;
|
| 11. Обнажить и пересечь ключицу, развести отрезки в стороны;
| предварительно рассечь и отслоить надкостницу по окружности, кость поперечно пересечь проволочной пилой, дрелью нанести два отверстия с целью проведения остеосинтеза
|
| 12. Пересечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;
|
|
| 13. Выделить из рубцовой ткани стволы и пучки плечевого сплетения, восстановить целостность всех тканей на плече;
|
|
| Обнажение лучевого нерва на плече
| |
| в средней трети
| |
| 1. Положение больного - на животе, рука отведена;
|
|
| 2. Проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы
|
|
| 3. Оперативный доступ - проекционный;
|
|
| 4. Рассечь собственную фасцию и развести трехглавую мышцу;
| разрез 10- 12 см;
|
| 5. Обнажить плечевую кость, вскрыть фасциальное ложе нерва;
| скальпелем в промежутке между длинной и наружной головками мышцы; нерв лежит вместе с глубокой артерией плеча в одноименной костной борозде
(спиральный канал);
|
| в области локтевого сгиба
|
|
| 1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;
|
|
| 2. Проекционная линия - от наружного края двуглавой мышцы (у места перехода в сухожилие) вдоль внутреннего края плече - лучевой мышцы;
|
|
| 3. Оперативный доступ - проекционный;
|
|
| 4. Рассечь собственную фасцию локтевой области и предплечья;
| разрез 10- 12 см;
|
| 5. Отвести латерально плече - лучевую мышцу и медиальносухожилие двуглавой мышцы;
|
|
| 6. Проникнуть в промежуток между плече-лучевой и плечевой мышцами;
| вместе с двуглавой мышцей отвести наружный кожный нерв предплечья;
|
| Обнажение подмышечного нерва
|
|
| 1. Положение больного - на животе, рука отведена на 60 °;
|
|
| 2. Оперативный доступ - разрез по заднему краю дельтовидной мышцы;
| от середины лопаточной ости до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости;
|
| 3. Рассечь собственную фасцию и проникнуть в промежуток между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
| мышцы развести, нерв находится в клетчатке;
|
|
Обнажение срединного нерва
|
|
| в средней трети плеча
1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;
|
|
| 2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;
| соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;
|
| 3. Оперативный доступ - внепроекционный;
|
|
| 4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;
| разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);
|
| 5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;
| передний листок;
|
| 6. Обнаружить ствол срединного нерва;
| вскрыть задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка; лежит спереди и латерально от плечевых сосудов;
|
| в верхней трети предплечья
1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;
|
|
| 2.Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;
|
|
| 3. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 8- 10 см;
|
| 4. Рассечь собственную фасцию предплечья;
| между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором;
|
| 5. Проникнуть в межмышечный промежуток и обнаружить нерв;
| лежит между головками круглого пронатора предплечья;
|
| в нижней трети предплечья
|
|
| 1. Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;
| разрез 8- 10 см вдоль медиального края сухожилия лучевого сгибателя кисти;
|
| 2. Оперативный доступ - проекционный;
| развести в стороны сухожилия лучевого сгибателя кисти
(латерально), длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев (медиально);
|
| 3. Рассечь собственную фасцию предплечья;
| при переходе на кисть нерв лежит поверхностно (под сухожилием длинной ладонной мышцы);
|
| 4. Обнаружить между сухожилиями срединный нерв;
|
|
| Обнажение локтевого нерва
|
|
| в средней трети плеча
|
|
| 1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90°;
|
соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;
|
| 2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плече вой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;
| разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);
|
| 3. Оперативный доступ - внепроекционный;
|
|
| 4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;
| передний листок;
|
| 5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;
| задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка;
|
| 6. Обнаружить ствол локтевого нерва;
| лежит спереди и медиально от плечевых сосудов;
|
| в нижней трети плеча
|
|
| 1. Проекционная линия - от середины внутренней перегородки двуглавой мышцы до внутреннего надмыщелка плеча;
|
|
| 2. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 8- 10 см.
|
| 3. Рассечь собственную фасцию плеча;
| по краю внутренней головки трехглавой мышцы. Развести в стороны внутреннюю межмышечную перегородку (кпереди и латерально) и внутреннюю головку трехглавой мышцы (кзади и медиально);
|
| 4. Обнаружить локтевой нерв;
| на внутренней поверхности головки трехглавой мышцы;
|
| на предплечье
|
|
| 1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;
|
|
| 2. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 8- 10 см;
|
| 3. Рассечь собственную фасцию предплечья;
|
|
| 4. Проникнуть в межмышечное пространство и обнаружить ствол нерва;
| в пространстве между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев кисти и локтевым сгибателем кисти;
|
| на кисти
|
|
| 1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;
|
|
| 2. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 8- 10 см. Начало на 4 см выше гороховидной кости вниз с огибанием снаружи ложа V пальца. Помнить о близко раcположенной "запретной" зоне кисти;
|
| 3. Рассечь собственную фасцию предплечья и ладонную связку кисти (запястья);
|
|
| 4. Обнаружить в глубине раны глубокую ветвь локтевого нерва;
|
|
| Обнажение подключичной
артерии
|
|
| Оперативный доступ
по Джанелидзе
|
|
| 1. Показания - ранение артерии с образованием обширной гематомы.
|
|
| 2. Положение больного - на спине рука отведена в сторону и сильно оттянута кверху;
| положение руки приподнимает ключицу (снижает опасность повреждения подключичной вены).
|
| 3. Проекционная линия - от грудинно - ключичного сочленения вдоль ключицы до клювовидного отростка лопатки, затем вниз по дельтовидно - грудной борозде;
|
|
| 4. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез проводить над ключицей;
|
| 5. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;
|
|
| 6. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;
| последовательно скальпелем, распатором и проволочной пилой
Жигли (поднадкостнично);
|
| 7. Концы ключицы развести, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;
| разводить острыми крючками;
|
| 8. Обнаружить подключичную вену;
| ориентир на переднюю лестничную мышцу (лежит сзади вены). Мышцу отвести медиально;
|
| 9. Обнаружить подключичную артерию;
| находится в межлестничном промежутке;
|
| Оперативный доступ
по Петровскому
|
|
| 1. Оперативный доступ - внепроекционный;
| Т - образный разрез мягких тканей (10- 14 см. по ключице и 5 см. вниз от ее середины);
|
| 2. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;
| перевязывать артерию ниже отхождения щитошейного ствола
(сохранить кровоток в верхней конечности). Коллатеральное кровообращение после перевязки осуществляется за счет надлопаточной артерии и поперечной артерии шеи.
|
| 3. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;
|
|
| 4. Развести концы ключицы, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;
|
|
| 5. Обнаружить подключичную вену;
|
|
| 6. Обнаружить подключичную артерию;
|
|
|
Обнажение подкрыльцовой
(подмышечной) артерии
|
|
| Оперативный доступ
по Пирогову
|
|
| 1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90°;
|
|
| 2. Проекционная линия - по границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины;
| можно ориентироваться по передней границе роста волос;
|
| 3. Оперативный доступ - внепроекционный;
| разрез 8- 10 см кпереди от проекционной линии; помнить об опасности повреждения подмышечной вены;
|
| 4. Рассечь переднюю стенку влагалища клюво - плечевой мышцы, последнюю отвести кпереди;
| по желобоватому зонду;
|
| 5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища;
| является передней стенкой сосудистого влагалища, плотно связана с подмышечной веной;
|
| 6. Отвести медиально вену и кожные нервы плеча и предплечья, срединный нерв - латерально;
|
|
| 7. Выделить подмышечную артерию и перевязать ее;
| по возможности перевязывать выше отхождения подлопаточной артерии; коллатеральное кровообращение после перевязки развивается за счет артерий лопаточного круга кровообращения (подлопаточной, надлопаточной, поперечной лопаточной, артерии, окружающей лопатку);
|
| Обнажение плечевой артерии
|
|
| в средней трети плеча
|
|
| 1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90 °;
|
|
| 2.Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;
| ориентир на внутренний край двуглавой мышцы плеча;
|
| 3. Оперативный доступ - внепроекционный;
| разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка двуглавой мышцы на 2 см латерально от проекционной линии. Помнить о поверхностном расположении сосудисто - нервного пучка;
|
| 4. Рассечь переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, последнюю отвести латерально;
| по желобоватому зонду;
|
| 5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища;
| является передней стенкой влагалища сосудисто - нервного пучка;
|
| 6. Отвести латерально срединный нерв, выделить плечевую артерию;
| при перевязке плечевой артерии по возможности лигировать ниже отхождения глубокой артерии плеча;
|
| в локтевой ямке
|
|
| 1. Положение больного - рука отведена на 90 ° в положении супинации;
|
|
| 2. Проекционная линия - от точки, отстоящей на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья;
|
|
| 3. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 6- 8 см в средней трети проекционной линии;
|
| 4. Перевязать и пересечь срединный отрезок основной вены;
| у внутреннего края раны опасность повреждения внутреннего кожного нерва предплечья;
|
| 5. Надсечь и пересечь фасцию и сухожильное растяжение двуглавой мышцы;
| последовательно без и по желобоватому зонду; рассекать строго послойно - поверхностное расположение артерии; перевязка артерии в этой области не опасна развитием острого расстройства кровообращения - за счет ветвей, питающих локтевой сустав;
|
|
Обнажение лучевой артерии
|
|
| в верхней трети предплечья
|
|
| 1. Положение больного - рука отведена на 90°в положении супинации;
|
|
| 2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;
|
|
| 3. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 6- 8 см;
|
| 4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;
|
|
| 5. Отвести плече - лучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища;
| является передней стенкой сосудистого влагалища;
|
| 6. Выделить лучевую артерию;
|
|
| в нижней трети предплечья
|
|
| 1. Рассечь кожу по проекционной линии;
| разрез 6- 8 см;
|
| 2. Обнаружить сухожилие плече - лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;
|
|
| 3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;
| перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;
|
| Обнажение локтевой артерии
|
|
| в верхней трети предплечья
|
|
| 1. Положение больного - рука отведена на 90° в положении супинации;
|
|
| 2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;
|
|
| 3. Оперативный доступ - проекционный;
| разрез 8- 10 см;
|
| 4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;
|
|
| 5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
|
|
| 6. Отыскать локтевую артерию;
| лежит на глубоком сгибателе
пальцев;
|
| в нижней трети предплечья
|
|
| 1. Оперативный доступ - внепроекционный;
| отступают латерально на 1 см,
разрез 6- 8 см;
|
| 2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;
|
|
| 3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
|
|
| 4. Отыскать локтевую артерию;
| лежит на глубоком сгибателе
пальцев;
|
