В Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных

ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В САНАТОРИЙ, подведомственный Минздравсоцразвития РФ

 

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество РОДИТЕЛЯ)

Даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения

Моему ребенку/др.: __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество РЕБЕНКА)

СВЕДЕНИЯ О МОЕМ РЕБЕНКЕ / ДР.:

 

1. Дата рождения ____:____:________ г.

(число, месяц, год)

 

2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

 

3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ, свидетельство о рождении (подчеркнуть)

серия ________ номер ____________________

4. Адрес по месту регистрации ______________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

___________________________________________________________________________________________________

 

5. Адрес фактического проживания ___________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

________________________________ТЕЛЕФОН: мобильный, домашний, рабочий_____________________________

 

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

___________________________________________________________________________________________________

 

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________

 

СВЕДЕНИЯ О ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ / РОДИТЕЛЕ:

 

8. Сведения о законном представителе:

____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

 

9. Дата рождения законного представителя ____:____:________ г.

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________________________

ПРОШУ НАПРАВИТЬ МОЕГО РЕБЕНКА В САНАТОРИЙ __________________________________ПРОФИЛЯ

В ПЕРИОД _________________________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений ПРЕДУПРЕЖДЕН (ПРЕДУПРЕЖДЕНА)

подчеркнуть

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении СОГЛАСЕН / СОГЛАСНА

нужное подчеркнуть

Дата: ____:____:________г. Подпись:_________________________

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

ПРИНЯЛ: ___________________________________________________________________________________________________________________

Республиканские детские санатории:

Противотуберкулезные:

ГАУЗ Республики Башкортостан Детский противотуберкулезный санаторий "Толпар" (452154, РБ, Чишминский р-н, село санаторий "Алкино", ул Нагорная,д. 1) тел.: 8(34797) 2-61-02, 8(347)235-78-51.

Детский противотуберкулезный санаторий дошкольного и школьного возраста (450075, РБ, г. Уфа, ул. Рихарда Зорге, 63/1) тел.: (347) 235-78-35, 235-78-51

Многопрофильные:

Республиканский Павловский детский санаторий (452432, РБ, Нуримановский р., с.Павловка, ул.Графтио 44, тел. (34776) 2-12-93, 2-18-97

Республиканский детский пульмонологический санаторий (г. Ишимбай, ул. Парковая, д.10). Тел.:(34794) 7-86-98, факс 7-86-98

Республиканские санатории для детей с родителями:

ГАУЗ Красноусольский детский санаторий РБ (453079, РБ, Гафурийский район, с.Курорта, ул.Лесная)

ГАУЗ Мечетлинский санаторий для детей с родителями РБ (452550, РБ, Мечетлинский район, с. Большеустьинское, ул. Курортная, 64) тел.: 2-13-65

Республиканский психоневрологический санаторий для детей с родителями "Акбузат" (450580, РБ, Уфимский р-н, п. Уптино) тел.: 270-69-19

Республиканский санаторий для детей с родителями "Сакмар" (РБ, Хайбуллинский р-н, с. Янтышево) тел.: 2-31-55

Государственные унитарные предприятия:

Санаторий "Ассы" Республики Башкортостан (453572, Белорецкий р-н, с. Ассы, ул. Больничная, д. №1) тел.: (34792) 7-85-32

Санаторий "Зеленая роща" Республики Башкортостан (450080, г. Уфа, санаторий «Зеленая Роща») тел.: (347) 228-97-72, факс 252-70-77

Санаторий "Карагай" Республики Башкортостан (452550, Мечетлинский р-н, с. Большеустьинское, ул. Курортная) тел.: 2-16-49

Санаторий "Красноусольск" Республики Башкортостан (453051, Гафурийский р-н) тел.: 2-10-44

Санаторий "Талкас" Республики Башкортостан (453666, Баймакский р-н, д. Исяново, ул. Ирендыкская, 3) тел.: 2-47-47

Санаторий "Танып" Республики Башкортостан (452885, Аскинский р-н, д. Новые казанчи) тел.: 2-47-41

Санаторий "Юматово" Республики Башкортостан (450571, Уфимский р-н, пос.Юматово) 270-70-00

Санаторий "Якты-Куль" Республики Башкортостан (453629, Абзелиловский р-н) тел.: 2-41-41

Санаторий "Янган-Тау" Республики Башкортостан (452492, Салаватский р-н, пос. Янган-Тау) тел.: (34777) 28-213, 28-136, 28-137

Санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия "Салют" Республики Башкортостан (450080, г. Уфа, тер. Санатория «Зеленая Роща») тел.: 228-97-78

Санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия "Озеро Шамсутдин" Республики Башкортостан (452478, Бирский р-н, д. Дома Отдыха ВЦСПС) 3-11-59