СимптоматологияНа группу студентов 2-3 человека дается для самостоятельного обследования 1 больной с повреждением груди. Студенты проводят подробное обследование больного с выяснением жалоб и анамнеза данного заболевания. Затем на руки студентам выдается история болезни, по которой они знакомятся с лабораторными данными, данными рентгенографии и рентгеноскопии, характером произведенной операции или другого вида лечения, данными, касающимися состояния пострадавшего в момент поступления в стационар, оказанной ему помощи и состоянием его в последующее время. После самостоятельного разбора студенты собираются всей группой, и производится совместный детальный разбор больных по следующему плану 1. Обстоятельства и место, где произошла травма. 2. Объем и время оказания первой помощи. 3. Жалобы больного в момент поступления и в настоящее время. 4. Состояние больного в момент поступления в стационар и характер оказанной помощи (операция, первичная хирургическая обработка, блокада и т.д.). 5. Состояние больного в настоящее время. 6. Проводимое лечение с момента поступления в стационар до настоящего времени. 7. Формулировка диагноза. По ходу разбора больных останавливаются на видах и клиническом течении закрытых повреждений груди: ушиб, сдавление, перелом ребер. Закрытые повреждения груди в условиях современной войны будут встречаться чаще в результате прямого и непрямого действия ударной волны. Тяжелая травма груди, как правило, сопровождается ушибом легких или даже разрывом легочной ткани, что ведет к образованию сферической полости в легких, содержащей воздух, в течение нескольких недель эта полость обычно Клиническая картина ушиба легких может развиться не сразу, а спустя 10-30 часов с момента травмы и заключается в учащении дыхания, появлении акроцианоза, боли в груди, иногда в кровохарканьи, а затем в выделении вязкой мокроты. На 3-4 день более чем в 50% случаев констатируется пневмония. Часто ушибы легких возникают при сдавлении груди, сопровождается множественными переломами ребер. Рентгенологически могут быть видны множественные мелкие кровоизлияния в виде мелкопетлистых теней, однако часто после тяжелых свежих травм рентгеновская картина может быть негативной и не соответствовать тяжести клинических симптомов. Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. При сохраненном сознании у пострадавшего установить перелом нескольких ребер обычно не трудно. Характерными являются следующие симптомы: резкая боль на месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденному участку грудной стенки. Весьма характерен симптом «оборванного вдоха» - при попытке медленно и глубоко вздохнуть внезапно возникает резкая боль, и вдох прекращается. Может отмечаться деформация груди, выраженная одышка вследствие резких болевых ощущений, ограничивающих глубину дыхания. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависела в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких были меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объяснялось меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта, как следствие анатомических особенностей, так и в результате своевременной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождались выраженными расстройствами легочной вентиляции, особенно при появлении парадоксальных движений участков грудной стенки в связи с образованием «реберных клапанов». Здесь существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Сопутствующие травмы органов груди и осложнения отягощают состояние пострадавших. Это повреждение сосудов грудной стенки – межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерий. Повреждения их служили основной причиной развития гемоторакса и, вследствие этого, тяжелой анемии. Повреждение аорты встречается на этапах эвакуации редко, так как в основном пострадавшие погибают на поле боя. Множественные переломы ребер сопровождаются явлениями шока. Повреждение скелета груди всегда сопровождается нарушением деятельности легких и сердца. Пневмоторакс - патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Закрытый пневмоторакс чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Поврежденное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает легкое. Как правило, имеет место пневмогематоракс (в плевральной полости вместе с воздухом скапливается и кровь). Пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки, усиливающиеся даже при поверхностном дыхании, чувство нехватки воздуха. При пальпации определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения, а при дыхательных движениях - грубый хруст, обусловленный смещением костных отломков ребер. При снятии одежды в первые минуты можно на глаз определить смещение "реберного клапана" при дыхании. В последующем развивается выраженная припухлость за счет скопления воздуха в подкожной клетчатке и межмышечных промежутках. Первая медицинская помощь: наложение защитной повязки, анальгетики, сердечные средства. Первая доврачебная помощь: обезболивание, исправление повязок, дача кислорода, симптоматические средства. Первая врачебная помощь: исправление повязок, остановка наружного кровотечения, противошоковые мероприятия. Квалифицированная помощь: зависит от общего состояния пострадавшего и характера повреждений. Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием, когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с атмосферой. В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное, при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к кардиопульмональному шоку. Из общих симптомов следует отметить выраженную дыхательную недостаточность. Число дыханий достигает 26 и более в минуту, дыхание поверхностное, характерно кровохарканье. Тахикардия, снижение АД. Выделяют местные признаки: в области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема. Первая медицинская помощь: наложение герметичной (окклюзионной) повязки. Доврачебная помощь: исправление повязки, обезболивание, борьба с гипоксией. Первая врачебная помощь: контроль герметичности повязки. Повязка окклюзионая по Банайтису. При выраженном расстройстве дыхания - ваго-симпатическая блокада. Обезболивание, сердечно-сосудистые средства. Квалифицированная помощь: зависит от характера повреждения и состояния пострадавшего. Напряженный (клапанный) пневмоторакс - прогрессирующее скопление воздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдохе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутри плевральное давление, все более поджимая ткань легкого, а затем смещает средостение в здоровую сторону. Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным. Резко нарушается деятельность сердца: развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна гнусавость. С каждым последующим вдохом состояние пострадавшего утяжеляется. На этапе первой медицинской помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. Первая доврачебная помощь заключается в наложении герметизирующей окклюзионной повязки, даче кислорода, анальгетиков. Срочная транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с кислородным ингалятором (кислородной подушкой). Первая врачебная помощь: срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха. Квалифицированная помощь: дренаж плевральной полости. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении или безуспешности дренирования плевральной полости. Гемоторакс его характер и вид: малый, средний, большой, по П.А. Куприянову. и тотальный 1. малый – жидкость в синусах; 2. средний – до уровня середины лопатки; 3. большой – жидкость выше середины лопатки. 4. тотальный – жидкость зполняет всю плевральную полость Что такое «свернувшийся» гемоторакс? Важность полученного пунктата крови: если полученная кровь быстро свертывается, то это указывает на продолжающееся кровотечение (проба Рувелуа-Грегуара). Необходимо также остановиться на возможных осложнениях гемопневмоторакса: абсцесс легкого, эмпиема плевры. Для решения вопроса о начинающемся нагноении плевры применяют следующие пробы: 1.Проба Петрова – в пробирку наливают 2 мл пунктата добытого из плевральной полости и добавляют к нему 10 мл дистиллированной воды, после чего тщательно взбалтывают в течение 3-4 мин. Если жидкость мутнеет – это свидетельствует об инфицировании содержимого плевральной полости. 2. Проба Эфендиева – в пробирку наливают 3-5 мл пунктата и отстаивают в течение 2 часов. При инфицировании гемоторакса количество жидкой части увеличивается (3:1 и более). Кроме того, разбираются вопросы частоты и клинической картины плевропульмонального шока у раненых в грудь, частоты ранений сердца и легкого. Торако-абдоминальные ранения и их особенности. Разбираются вопросы, связанные с особенностями течения ранений груди при применении оружия массового поражения. Одновременно рассматриваются вопросы этапного лечения раненых и в частности разобранных больных (применительно к боевой травме) с различными повреждениями груди: Одновременно рассматриваются вопросы этапного лечения раненых и в частности разобранных больных (применительно к боевой травме) с различными повреждениями груди: 1.ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ НА ПОЛЕ БОЯ. Наложение асептической повязки (или герметизирующей повязки с помощью оболочки от индивидуального пакета). Введение наркотиков. Наложение давящей повязки. Быстрый вынос с поля боя. 2.БМП. исправление повязок. Введение наркотиков, сердечных средств. Быстрая транспортировка в соответствующем положении 3. МПП.1) Исправление и наложение новых повязок. Наложение окклюзионной повязки: кожа в окружности раны, после ее обработки, смазывается клеолом и приклеивается больным марлевая салфетка. Затем сверху на нее укладывается ватно-марлевая повязка, смазанная мазью или вазелином. Сверху повязки «черепицеобразно» накладываются полосы липкого пластыря, затем слой ваты и все фиксируется бинтом. 2) Пункция плевры при среднем и большом гемотораксе, а также при клапанном пневмотораксе.3) Проведение местных и ваго-симпатических блокад. 4) Введение сердечных и обезболивающих средств, антибиотиков. 5) При обширных ранениях – тампонада плевральной полости марлевыми компрессами с мазью Вишневского. 6) Дренаж плевральной полости при внутреннем клапанном пневмотораксе. 7) Введение ПСС. 8) Проведение простейших противошоковых мероприятий при плевропульмональном шоке. 4. ОМеДБ. Важная роль отводится правильной сортировке раненых. Квалифицированная хирургическая помощь по жизненным показаниям, которая включает в себя следующие мероприятия: 1) При ранениях груди с продолжающимся внутренним кровотечением, а также при ранении сердца или повреждении легкого – торакотомия с ушиванием раны сердца или легкого. 2) При плевропульмональном шоке – комплексная противошоковая терапия. 3) При открытом и клапанном пневмотораксе – закрытие его. 4) При обширном гемопневмотораксе – пункция плевральной полости. 5) При «реберном клапане» сочетание вытяжения, трахеостомии и искусственной вентиляции легких. 5. Специализированная помощь. Для раненых в грудь, живот, таз – оказание специализированной хирургической помощи для раненых в грудь, включая в себя комплекс как оперативных, так и консервативных мероприятий, направленных на быстрейшее выздоравливание раненых и возвращение их в строй. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ
1.Современная классификация повреждений груди. 2. Симптомы, характеристика для проникающих ранений груди. 3. Дифференциальная диагностика проникающих ранений груди. 4. Осложнения при проникающих ранениях груди, их диагностика и лечение. 5. Основные принципы лечения травм груди (консервативные и оперативные методы лечения). 6. Объем помощи при проникающих ранениях груди на поле боя. 7. Объем первой врачебной помощи на ПМП при повреждениях груди. 8. Объем квалифицированной и специализированной помощи при травмах груди Тестовый контроль для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения груди» Вариант - 1 1. Достоверные симптомы повреждения ткани легкого: а) Подкожная эмфизема при закрытой травме. б) Сухие хрипы. в) Кровохаркание. г) Кашель. д) Патологическое дыхание. 2. Признаки ранения сердца: а) Рана в проекции сердца. б) Подкожная эмфизема, крепитация ребер груди. в) Слабый частый пульс. г) Обширная гематома грудной клетки. д) Расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографии. 3. Признаки продолжающегося кровотечения: а) Наличие пневмоторакса. б) Клиника гемоторакса, а при пункции кровь не отсасывается. в) Кровь из плевральной полости не сворачивается. г) Кровь из плевральной полости сворачивается через 3 мин. д) Множественные переломы ребер. 4. Патологические механизмы открытого пневмоторакса: а) Первичная сосудистая недостаточность. б) Парадоксальное дыхание. в) Флотирование средостения. г) Тампонада сердца. д) Нарушение притока крови к сердцу. 5. Помощь при напряженном клапанном пневмотораксе на МПП: а) Пункция плевры во II межреберье с оставлением иглы Дюфо. б) Ушивание раны. в) Окклюзионная повязка на рану. г) Пункция плевры в X межреберье, д) Дренаж по Бюлау. 6. При среднем гемотораксе в ОМедБ проводят: а) Торакотомию. б) Наложение дренажа по Бюлау. в) Проведение пробы на свертываемость. г) Противошоковая инфузионная терапия. д) Оставление иглы во II межреберье. 7. Квалифицированная помошь при открытом пневмотораксе: а) ПХО с ушиванием открытого пневмоторакса. б) Торакотомия. в) Дренаж по Бюлау г) Наложение окклюзионной повязки д) Тугая повязка на грудную клетку. 8. Признаки напряженного клапанного пневмоторакса: а) Коробочный звук при перкуссии. б) Отсутствие дыхания при аускультации. в) Притупление перкуторного звука. г) Смещение средостения в противоположную сторону. д) Влажные хрипы. 9. Симптомы тампонады сердца: а) Тяжелое состояние, явления сердечной недостаточности. б) Бледность и синюшность, слабый пульс. в) Увеличение границ сердечной тупости. г) Кровохарканье. д) Повышена пневматизация грудной клетки. 10. Признаки сочетанных ранений груди и живота: а) Локализация раны в нижних отделах груди. б) Тампонада сердца и флотирование средостения. в) Выслушивание кишечной перистальтики в проекции легких. г) Перкуторно увеличение границ легких. д) Выпадение сальника через рану груди. 11. Признаки гнойного плеврита: а) Сухие хрипы. б) Высокая температура. в) Ознобы с явлением интоксикации. г) При пункции мутная геморрагическая или гнойная жидкость. д) Кровохарканье. 12. Первая медицинская помощь при ранениях в грудь на поле боя: а) Перевод клапанного пневмоторакса в открытый. б) Герметичная повязка на грудь. в) Проведение пробы Рувилуа-Грегуара. г) Эвакуация в полу сидячем положении. д) Дача антибиотика. 13. Показания к операции торакотомии в ОМедБ: а) Абсцесс легкого. б) Большой гемоторакс. в) Экссудативный плеврит. г) Ранение сердца. д) Множественный перелом ребер. 14. Лечение закрытых повреждений груди при специализированной помощи: а) Межреберная блокада. б) Дренажи по Бюлау при гемотораксе. в) Проведение пробы Рувилуа-Грегуара при гемотораксе. г) ПХО раны. д) Трахеостомия.
Эталоны ответов на тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения груди» Вариант – 1
1. а,в 2. д 3. г 4. б,в,д 5. а 6. б,в,г 7. а,в 8. а,б,г 9. а,б,в 10. в,д 11. б,в,г 12. б,г,д 13. б,г 14. а,б,в,г
Тестовый контроль для проверки знаний по теме: Боевые повреждения груди» Вариант - 2 1. Признаки напряженного клапанного пневмоторакса: а) Коробочный звук при перкуссии. б) Отсутствие дыхания при аускультации. в) Притупление перкуторного звука. г) Смещение средостения в противоположную сторону. д) Влажные хрипы. 2. Симптомы тампонады сердца: а) Тяжелое состояние, явления сердечной недостаточности. б) Бледность и синюшность, слабый пульс. в) Увеличение границ сердечной тупости. г) Кровохарканье. д) Повышена пневматизация грудной клетки. 3. Признаки сочетанных ранений груди и живота: а) Локализация раны в нижних отделах груди. б) Тампонада сердца и флотирование средостения. в) Выслушивание кишечной перистальтики в проекции легких. г) Перкуторно увеличение границ легких. д) Выпадение сальника через рану груди. 4. Признаки гнойного плеврита: а) Сухие хрипы. б) Высокая температура. в) Ознобы с явлением интоксикации. г) При пункции мутная геморрагическая или гнойная жидкость. д) Кровохарканье. 5. Первая медицинская помощь при ранениях в грудь на поле боя: а) Перевод клапанного пневмоторакса в открытый. б) Герметичная повязка на грудь. в) Проведение пробы Рувилуа-Грегуара. г) Эвакуация в полу сидячем положении. д) Дача антибиотика. 6. Показания к операции торакотомии в ОМедБ: а) Абсцесс легкого. б) Большой гемоторакс. в) Экссудативный плеврит. г) Ранение сердца. д) Множественный перелом ребер. 7. Лечение закрытых повреждений груди при специализированной помощи: а) Межреберная блокада. б) Дренаж по Бюлау при гемотораксе. в) Проведение пробы Рувилуа-Грегуара при гемотораксе. г) ПХО раны. д) Трахеостомия. 8. Достоверные симптомы повреждения ткани легкого: а) Подкожная эмфизема при закрытой травме. б) Сухие хрипы. в) Кровохаркание. г) Кашель. д) Патологическое дыхание. 9. Признаки ранения сердца: а) Рана в проекции сердца. б) Подкожная эмфизема, крепитация ребер груди. в) Слабый частый пульс. г) Обширная гематома грудной клетки. д) Расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографии. 10. Признаки продолжающегося кровотечения: а) Наличие пневмоторакса. б) Клиника гемоторакса, а при пункции кровь не отсасывается. в) Кровь из плевральной полости не сворачивается. г) Кровь из плевральной полости сворачивается через 3 мин. д) Множественные переломы ребер. 11. Патологические механизмы открытого пневмоторакса: а) Первичная сосудистая недостаточность. б) Парадоксальное дыхание. в) Флотирование средостения. г) Тампонада сердца. д) Нарушение притока крови к сердцу. 12. Помощь при напряженном клапанном пневмотораксе на МПП: а) Пункция плевры во II межреберье с оставлением иглы Дефо. б) Ушивание раны. в) Окклюзионная повязка на рану. г) Пункция плевры в X межреберье, д) Дренаж по Бюлау. 13. При среднем гемотораксе в ОМедБ проводят: а) Торакотомию. б) Наложение дренажа по Бюлау. в) Проведение пробы на свертываемость. г) Противошоковая инфузионная терапия. д) Оставление иглы во II межреберье. 14. Квалифицированная помощь при открытом пневмотораксе: а) ПХО с ушиванием открытого пневмоторакса. б) Торакотомия. в) Дренаж по Бюлау г) Наложение окклюзионной повязки д) Тугая повязка на грудную клетку.
Эталоны ответов на тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Боевые повреждения груди» Вариант – 2 1. а,б,г 2. а,б,в 3. в,д 4. б,в,г 5. б,г,д 6. б,г 7. а,б,в,г 8. а,в 9. д 10. г 11. б,в,д 12. а 13. б,в,г 14. а,в
|
