НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОГНОЗА

В предыдущем обсуждении мы имели дело с теоретическими обоснованиями прогноза развития. Остается рассмотреть более конкретно фактические ситуации, возникающие в клинической работе, и обосновать наши прогностические высказывания медико-социальными требованиями. Ситуации, о которых мы говорим, оказываются в медицинской практике чрезвычайно многочисленными. Все случаи запоздалого, преждевременного или порочного развития и многие из тех болезней, которые относятся к ведению педиатра, имеют значение столько же для настоящего, сколько и для будущего. Насколько серьезно отставание ребенка? Научится ли он позже говорить? Когда он начнет ходить? Всегда ли будет поражена его двигательная сфера? Когда он освободится от своего страдания? Пройдет ли оно в периоде созревания? Не есть ли это только преходящее явление? Поддается ли оно лечению? Вопросы эти задаются родителями так часто и с такой настойчивостью, что волей-неволей приходится высказываться, хотя бы и очень осторожно, о будущем. Развитие не в меньшей степени, чем заболевание, попадает в сферу внимания педиатра и детского гигиениста. Развитие ребенка беспокоит родителей пожалуй еще больше, чем его здоровье; этот инстинктивный интерес к развитию еще более повышает спрос на прогностические высказывания. Мы должны с очень большой осторожностью делать наши предсказания, но практическое значение их так же велико, как и значение прогноза при заболеваниях.

Потребность в ответственном прогностическом заключении особенно остро ощущается во всех ситуациях, связанных с отдачей ребенка на воспитание и усыновление. Нормален ли ребенок? Сможет ли он обучаться в свое время в школе? Сможет ли он окончить школу второй ступени? Колледж? Часто от вас хотят получить еще более детальные указания. Уже одно наличие подобных вопросов со стороны лиц, берущих на воспитание, и приемных родителей заставляет принимать все возможные предосторожности для того, чтобы уменьшить риск усыновления.

Сомнительно конечно, чтобы порыв к усыновлению, не отличающемуся известной жертвенностью, заслуживал полного преклонения. Однако жертвенность не должна быть слепа. Социальный контроль над усыновлением не может быть осуществлен без внимательного использования всех прогностических возможностей. При усыновлении нельзя целиком полагаться на интуицию или расположение, или даже на здравый смысл. Для ошибок и неудач представляется при этом слишком много возможностей. В решении вопроса об усыновлении должны принимать участие социально-бытовой обследователь, судья, врач и психолог.

Одним из широко распространенных профилактических мероприятий при усыновлении является период испытания, но и он не может быть разумно использован, если не будет дополнен клинической оценкой перспектив развития. Психологические исследования необходимы также и для того, чтобы уменьшить часто практикующееся возвращение непонравившихся детей. На примере усыновления мы видим, какая тесная связь существует между прогнозом и охраной детства. Разумная охрана детства может быть организована лишь на основе предварения и предсказания. Предсказание, поскольку мы здесь пользуемся этим словом, есть научный облик дара предвидения.

Ранняя диагностика позволяет лучше воздействовать на ход заболевания. Это общее правило, и хотя оно не во всех случаях находит себе одинаковое применение, но само по себе оно является вполне разумным положением. Правило это в особенности применимо к проблемам развития, ибо в этой области всякий диагноз подразумевает также и прогноз, определяющий. собой характер практического вмешательства. По чисто научным соображениям—а в конечном счете эти соображения будут использованы и для практики—дефекты и отклонения развития нуждаются в распознавании на возможно более ранней стадии. Мы должны поэтому поставить вопрос: а как рано могут быть диагностицированы пороки и отклонения развития? Проблему эту следует рассматривать отдельно в отношении трех важнейших категорий: а) умственной отсталости, б) высокой одаренности в) атипических отклонений.

3. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Выраженные случаи умственной недостаточности могут быть распознаны вскоре после рождения по поведенческим симптомам, иногда связанным, а иногда и не связанным с физическими стигмами. Некоторые клинические синдромы, в том числе и монголизм, могут быть распознаны уже по одним своим физическим признакам. Обнаружение кретинизма часто становится возможным лишь через несколько месяцев после рождения. Об этом можно пожалеть, потому что раннее начало лечения значительно улучшает перспективы. Случаи умственной отсталости при отсутствии физических стигм распознаются обычно к концу первого года, когда становится заметной задержка в развитии двигательных умений.

Диагностика сравнительно легких случаев умственной отсталости представляет в первые месяцы после рождения довольно значительные трудности. Мы отмечали в главе XIII, что даже монголоид может в трехмесячном возрасте по многим отдельным поведенческим моментам давать картину, напоминающую нормальное поведение; сюда относится фиксация взглядом собственных ручек, характер интонаций, избирательное внимание по отношению к человеческому лицу, прослеживание взглядом движущегося предмета. При такого рода правдоподобном приближении к норме диагностическое значение должно быть придано понижению интенсивности и меньшему разнообразию реакций. Запаздывание в управлении шейными мышцами также является важным диагностическим признаком, хотя в некоторых случаях общей слабости и недоношенности признак этот может быть сброшен со счетов.

Мы вспоминаем крепкого, хорошо упитанного живого ребенка, который в возрасте двух-трех месяцев производил на первый взгляд впечатление нормального, но который в четыре месяца был диагностицирован как определенно отсталый с подтверждением этого диагноза в пять и шесть месяцев. Случай этот весьма поучителен. Протоколы показывают, что в два месяца он задерживался взглядом на подвешенном кольце и фиксировал головку с большим напряжением, чем это обычно бывает. В три месяца он выполнял почти все тесты, характерные для его хронологического возраста. Он неотступно глядел на люстру. В четыре месяца он был подвергнут исследованию, и картина поведения оказалась почти идентична с той, которую он давал в возрасте трех месяцев. Приостановка развития была настолько полной, что нельзя было избежать диагноза умственной отсталости. В шесть месяцев не могло быть сомнений в том, что диагноз поставлен правильно.

Этот случай может быть по-видимому объяснен трояко:

1. Ребенок родился нормальным, и отсталость была в дальнейшем вызвана каким-то интеркуррентным заболеванием.

2. Ребенок был относительно нормален первое время, поскольку вплоть до четырех месяцев в образовании поведения участвуют только низшие субкортикальные центры, а эти последние не вовлечены в данном случае в корковое поражение.

3. Ребенок только симулировал норму; поведение его было фактически дефектным, несмотря на сравнительно хорошие результаты по шкале развития.

Из этих трех объяснений последнее кажется нам наиболее вероятным. Тут мог быть скрытый менингит на протяжении третьего месяца жизни. Весьма вероятно, что отмеченная выше напряженная фиксация головки была предвестником патологического втягивания головки, ставшего очевидным к пяти месяцам. Что касается второго предположения, то оно фактически утверждает, что тяжело отсталые являются вполне нормальными детьми вплоть до четырех месяцев и лишь затем оказываются неспособными владеть высшими формами поведения. Их дефективность лежит именно в этой неспособности, и диагностика дефективности раньше этого срока не может быть произведена.

Углубленное подробное изучение данного случая и подобных ему случаев, бывших под нашим наблюдением, указывает на наличие в картине поведения редуцированного динамизма, как бы предвещающего отсталость, Мы имеем здесь симуляцию нормы. Симуляция была в данном случае подкреплена физической крепостью, нормальным внешним обликом и отсутствием заболеваний. Взгляд, прикованный к люстре не является доказательством нормального внимания в трехмесячном возрасте. Вряд ли можно сомневаться, что критическое сопоставление на протяжении одного дня наблюдения данного ребенка с нормальным младенцем двух или трех месяцев обнаружило бы тонкие, но существенные различия в типе и интенсивности поведения обоих детей. Природа этих различий должна быть выяснена; ибо они открывают возможность обнаружения легких дефектов умственного развития на втором месяце жизни. Предположение о том, что хотя бы в самом нежном возрасте нормальный и дефективный ребенок обладают одинаковыми поведенческими возможностями, представляется совершенно неоправданным.