Диагностика черепно-мозговой травмы

Алгоритм диагностики ЧМТ включает:

 

1) установление факта травмы;

2) подробный сбор жалоб больного;

3) анамнестические сведения от пострадавшего, при бессознательном состоянии – от врача, доставившего больного, от родственников, очевидцев;

4) определение состояния жизненно важных функций (проходимость дыхательных путей, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, температура, кожные покровы, запах изо рта);

5) осмотр головы, шейного отдела позвоночника, исключение симптома Бэттла – гематомы в области сосцевидного отростка;

6) определение локальной болезненности, крепитации, кровотечения из носа (назорея), уха (оторея);

7) осмотр грудной клетки, живота, конечностей, которые обследуют по общепринятой методике.

Кроме того, при изучении неврологического статуса проводят:

- оценку сознания;

- исследование функции 12 пар черепномозговых нервов;

- определение объёма активных, пассивных движений, силы, тонуса.

 

Выделяют четыре группы клинических симптомов: общемозговые, локальные, менингеальные и стволовые.

• Общемозговые симптомы:

- потеря сознания (оглушение, сопор, кома);

- головная боль, головокружение;

- потеря памяти;

- тошнота, рвота, шум в ушах;

- неустойчивость в позе Ромберга.

• Локальные симптомы:

- парезы, параличи;

- нарушения чувствительности;

- потеря зрения, слуха;

- моторная и сенсорная афазия.

 

• Менингеальные симптомы:

- резкая головная боль сжимающего характера;

- светобоязнь;

- тошнота, рвота (упорные);

- высокая температура тела;

- ригидность затылочных мышц;

- положительные симптомы Кернига и Брудзинского;

- поза «курка» - больной занимает вынужденное положение, лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

 

• Стволовые симптомы:

По своему генезу ничем не отличаются от локальных, но повреждение касается только ствола мозга и его регулирующих жизненно-важные функции структур. Стволовые симптомы делят на верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный. Появление стволовых симптомов характеризуется более тяжелым состоянием больного. Сознание отсутствует, пульс слабый и частый, АД падает до 70/40 мм рт. ст. и ниже. Терморегуляция снижена. Расстройство дыхания достигает крайней степени, возникают патологические формы дыхания.

Инструментальная диагностика:

Наиболее доступным методом в диагностике ЧМТ является рентгенография черепа – краниография. Она позволяет выявлять разные виды переломов свода и основания черепа, а также костей лицевого черепа. При обследовании больных с ЧМТ обязательны две обзорные краниограммы: прямая и боковая. Прямая в свою очередь может быть передней и задней.

Прямой передний снимок производят при повреждении лицевого скелета, задний – при переломе задних отделов теменной и затылочной костей. При выполнении боковой проекции голову больного укладывают поврежденной стороной на кассету.

Каротидная ангиография – метод исследования, основанный на введении в сонную артерию веществ, обладающих свойством поглощать рентгеновские лучи, что обеспечивает видимость на рентгенограмме сосудов на разных фазах мозгового кровообращения. В сонную артерию контрастное вещество вводят путем пункции или через катетер, выполняют серию снимков с помощью специальных киноангиографических установок. По изменению наполнения и местоположения сосудов судят о степени нарушения кровообращения мозга и его причинах. Наибольшую информацию этот метод обследования даёт при подозрении на разрыв аневризмы, расслоении сонной или позвоночной артерии, а также при повреждении крупных церебральных артерий с образованием травматических аневризм.

Современным методом диагностики острой ЧМТ является компьютерная томография – рентгенологический метод исследования с использованием ЭВМ, позволяющий получить изображения структур мозга и костей черепа как в целом виде, так и срезами толщиной от 3 до 13 мм. Метод позволяет увидеть изменения и повреждения костей черепа, структур головного вещества, выявить внутримозговые и внутричерепные кровоизлияния и многое другое. При наличии показаний КТ проводят и в послеоперационном периоде. При переломах и гематомах исследование иногда проводят с усилением, используя водорастворимые вещества: амипак, омнипак, ультравист и др.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более информативна в подострой и хронической стадии ЧМТ, если при КТ не обнаружены выраженные изменения, а клиническое состояние больного тяжелое, а также при необходимости визуализации задней черепной ямки.

Ультразвуковая эхоэнцефалография – это регистрация срединных структур мозга (эпифиз, третий желудочек, межполушарная щель и т.д.) путем получения от них отраженного ультразвукового сигнала (М-эхо). Метод основан на способности ультразвука распространяться в разных средах и давать отражение на границе структурных образований с неоднородным акустическим сопротивлением. При объёмных процессах в полости черепа (гематомы, гигромы, травматические кисты, абсцессы, опухоли) происходит смещение срединных структур головного мозга в сторону здорового полушария. Это и выявляется на эхоэнцефалограмме в виде смещения М-эхо от средней линии на 3 мм и более. При эпи- и субдуральных гематомах смещение М-эхо может достигать 8-15 мм.

Из других информативных, но реже применяемых методов дополнительного исследования при острой ЧМТ могут быть названы элекроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), пневмоэнцефало- и вентрикулография.

Все перечисленные методы исследования при ЧМТ в настоящее время вытесняются бескровной и безопасной компьютерной томографией.

Люмбальная пункция прводится для уточнения давления цереброспинальной жидкости, определения её состава и проходимости ликворных путей. Чаще всего манипуляцию проводят в положении больного лежа на боку на жестком столе с приведенными к животу и согнутыми ногами. Спина максимально согнута. Оптимальным местом для пункции является промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками. Кожа обрабатывается спиртом; место прокола обезболивается 1% раствором новокаина в количестве 5 – 10 мл.

Пункцию проводят специальной иглой с мандреном, направляя её ход строго сагиттально и под углом к фронтальной плоскости. Угол соответствует наклону остистых отростков. Ощущение провала иглы, как правило, соответствует нахождению иглы в подпаутинном пространстве. При извлечении из иглы мандрена начинает вытекать ликвор. Манометром измеряют давление, а затем берут цереброспинальную жидкость в количестве 2-3 мл на исследование. Ликвор обычно бесцветный, прозрачный, но при ушибах мозга микроскопически обнаруживаются эритроциты (от единичных до 100 и более в 1 мл). При ликворной гиперциркуляции концентрация белка может быть снижена, а при наличии очага ушиба мозга может повышаться. При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии люмбальную пункцию целесообразно проводить не только с диагностической, но и с лечебной целью, при уверенности в отсутствии внутричерепной гематомы либо гидромы.

Исследование глазного дна при ЧМТ обязательно, а также консультация стоматолога, лор-врача, хирурга, травматолога и врачей других специальностей – по показаниям, при наличии сочетанной травмы с повреждением лицевого черепа, внутренних органов, костей скелета, глаз, ушей, челюсти.

При исследовании общего анализа крови может быть выявлен негрубый сдвиг формулы крови влево, лейкоцитоз. Проводят также анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови, исследование крови и мочи на содержание алкоголя, общий анализ мочи, остальные анализы – по показаниям.

 

Жизнеугрожающие состояния при черепно-мозговой травме.

 

Отёк мозга – избыточное накопление воды в мозговой ткани после ЧМТ, которое вызывает повышение внутричерепного давления, в связи с чем отмечается нарастающее угнетение сознания, часто приводящее к летальному исходу. Отёк мозга формируется в течение первых суток травмы, возникает вследствие повышения сосудистой проницаемости гематоэнцефалического барьера и сопровождается выходом плазмы и её компонентов в межклеточное пространство.

Наиболее характерные симптомы отёка мозга:

- усиление головной боли;

- рвота;

- психомоторное возбуждение;

- брадикардия;

- нарастающее нарушение сознания;

- застойные диски зрительных нервов;

- углубление моно-, гемипареза.

Быстрое нарастание отёка головного мозга может вызвать развитие синдрома вклинения, что проявляется ещё более грозными симптомами – прогрессирующей утратой сознания, нарушением дыхательного ритма, апноэ, тетрапарезом и многими другими, в зависимости от вида вклинения (существует четыре его варианта).

Эпидуральная гематома – скопление крови между внутренней пластинкой черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Гематома вызывает локальную и общую компрессию головного мозга. Чаще наблюдается при переломах височной и нижнетеменной области, локализуется в основном в височной, височно-теменной, височно-лобной областях. Объём гематомы варьирует в пределах 30-250 мл, а диаметр 7-8 см.

Основные клинические проявления эпидуральной гематомы:

- постепенная или острая потеря сознания;

- наличие светлого промежутка;

- интенсивная головная боль оболочечного характера: кризоподобная тошнота, рвота;

- гомолатеральный мидриаз;

- контрлатеральный гемипарез с преобладанием в руке;

- снижение прямой фотореакции;

- парез лицевого нерва по центральному типу.

В клиническом течении эпидуральной гематомы выделяют четыре стадии: светлый промежуток, стадия возбуждения, торможения и мозговой комы.

Светлый промежуток короткий, от нескольких часов до 1,5-2 суток, в большинстве случаев не превышает 24 часов. Эта стадия начинается с момента возвращения сознания и характеризуется общемозговыми симптомами: головной болью, головокружением,тошнотой, рвотой, амнезией и т.д., но в течение нескольких часов после травмы эти симптомы постепенно угасают. Пострадавший адекватен, ориентируется в пространстве и времени, критически оценивает своё состояние.

В стадии возбуждения появляется неосознанная тревога. Больной излишне активен, стремится изменить положение тела, встаёт, пытается ходить. Пациенты не выносят яркого света, шума. Возбуждение обусловлено усилением головной боли, которая носит мучительный распирающий характер. Появляется тошнота, многократная рвота, головокружение – перед глазами всё плывёт. Замедляется частота пульса, артериальное давление возрастает до 180/100, дыхание учащается до 20-30 в минуту.

В стадии торможения поведение больного коренным образом изменяется. Наступает вторичное расстройство сознания, начинающееся с оглушения и переходящее в сопор. Пострадавший безучастен к окружающему, нарастает брадикардия до 40-50 ударов в минуту и тахипноэ до 30-40 дыханий в минуту. Появляется асимметрия кровяного давления. На противоположной от очага поражения руке артериальное давление будет на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на руке со стороны гематомы. Нарастают очаговые симптомы: расширение зрачка на стороне гематомы, сглаженность носогубной складки, нарушение оскала, девиация языка, ригидность затылочных мышц.

Стадия мозговой комы вызвана перемещением и ущемлением мозга. В этой стадии отмечается переход брадикардии в тахикардию (120 уд/мин. и выше), тахипноэ переходит в патологические типы дыхания, артериальное давление снижается до критических цифр, появляются расстройства глотания, симптом плавающего взора, выраженная анизокария.

В заключительной фазе нелеченной эпидуральной гематомы отмечается двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония и наступает смерть.

Субдуральная гематома – скопление крови между твердой и паутинной мозговой оболочками головного мозга. Субдуральные гематомы чаще возникают при непрямом механизме травмы по типу контрудара на стороне, противоположной приложению силы. Источником формирования субдуральных гематом чаще всего является повреждение переходных вен на участке между поверхностью мозга и сагиттальными синусами в результате смещения мозга или же костными отломками. Субдуральные гематомы могут достигать 250-300 мл, но чаще их объём составляет 80-150 мл. В 60% случаев гематомы образуются над выпуклой поверхностью мозга в виде плаща толщиной1-1,5 см, покрывающего 1-2 доли на площади от 4 х 6 до 13 х 15 см. В 20% такие гематомы бывают двусторонними и часто сочетаются с ушибом и отёком мозга.

Клинические проявления субдуральных гематом в классическом варианте близки к течению эпидуральных кровоизлияний, но в то же время имеют ряд отличительных черт и признаков, позволяющих проводить дифференциальную диагностику этих нозологических форм травмы в остром периоде. Субдуральные гематомы протекают остро, подостро и хронически.

Клиническая картина классического варианта течения острых субдуральных гематом с трёхфазным изменением состояния сознания (утрата сознания в момент травмы, светлый промежуток и вторичное выключение сознания):

- первичная утрата сознания;

- выражены очаговая и стволовая симптоматика;

- затем наступает восстановление сознания (может оставаться состояние оглушения);

- менингеальные знаки;

- ретроградная амнезия;

- сильная головная боль;

- психомоторное возбуждение;

- неадекватность поведения;

- через несколько часов или 1-2 суток светлый промежуток сменяется сопором или комой;

- брадикардия;

- повышение АД;

- гомолатеральный мидриаз;

- расстройства чувствительности;

- двусторонние вестибуло-окулярные нарушения;

- тонические судороги;

- углубление нарушений жизненно важных функций.

Подострая субдуральная гематома проявляется от 3 до 21 суток от момента травмы, а хроническая пролонгирована более 21 суток. Клинические проявления этих форм кровоизлияний начинаются с нарастающей по интенсивности головной боли, заторможенности и внезапной потери сознания. Далее симптоматика сходна с вышеописанной, однако имеются и отличительные черты в клиническом течении каждой из этих нозологических форм.

Внутримозговая гематома – это посттравматическое кровоизлияние в вещество мозга с образованием в нем полости, заполненной кровью. Источником церебральных кровоизлияний являются поврежденные сосуды вещества мозга при его ушибе или других видах ЧМТ. Размер внутримозговых гематом составляет от 1-3 до 7-8 см в диаметре. Объём излившейся крови бывает в пределах 30-50 мл, иногда встречаются более массивные гематомы – 120-150 мл. Клиника внутримозговых кровоизлияний имеет склонность к трёхфазности и острой, подострой и хронической стадиям течения.

 

Внутрижелудочковая гематома – это посттравматическое кровоизлияние в полости боковых, 3 и 4 желудочков мозга. Этот вид геморрагий встречается только на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени и изолированно практически не бывает. Причиной возникновения их является разрыв сосудистых сплетений желудочков в результате гидродинамического удара в момент травмы. Чаще страдает один из боковых желудочков.

В него может излиться от 40-60 до 100 мл крови. Клиника таких гематом зависит от скорости кровотечения в желудочек и тяжести сопутствующего ушиба мозга.

 

Субарахноидальное кровоизлияние – это посттравматическое скопление крови в подпаутинном пространстве, не дающее локального сдавления головного мозга. Эта геморрагия также не встречается изолированно, а является спутником ЧМТ, преимущественно ушиба мозга. Источником субарахноидальных кровоизлияний являются разорванные сосуды оболочек, ограничивающих подпаутинное пространство, или же повышение проницаемости сосудов в результате травмы. Клиническая картина характеризуется интенсивной головной болью в затылочной и лобной областях, болью в глазных яблоках и в шее, светобоязнью, тошнотой и многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц и положительным синдромом Кернига. Достоверным признаком субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в цереброспинальной жидкости.

Переломы костей черепа составляют до 10% от переломов всех костей скелета и относятся к разряду тяжелых травм, потому что они не мыслимы без повреждения подлежащих структур – оболочек и вещества головного мозга. Различают переломы лицевого и мозгового черепа; в повреждениях мозгового черепа выделяют переломы свода и основания.

Переломы основания черепа возникают преимущественно от непрямого механизма травмы при падении с высоты на голову, таз, нижние конечности вследствие воздействия через позвоночник, а также как продолжение переломов костей свода черепа. При одиночных переломах линия излома может проходить через одну из черепных ямок основания черепа: переднюю, среднюю или заднюю, что в дальнейшем определит клиническую картину травмы. Переломы основания черепа сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки, интимно спаянной с костями основания черепа – образуется сообщение полости черепа с внешней средой. Картина перелома основания черепа складывается из клинических проявлений сопутствующей травмы мозга (ушиба той или иной степени) и симптомов, патогномоничных для нарушения целости передней, средней или задней черепных ямок.

При переломе передней черепной ямки возникают кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков») и истечение ликвора с примесью крови из носовых ходов.

При ЧМТ возможны множественные ушибы мягких тканей головы с образованием большого числа кровоподтёков и кровотечений из носа, слуховых проходов и т.д.

Необходимо уметь дифференцировать кровоподтёки и кровотечения в результате прямого механизма травмы от симптома «очков» и ликвореи.

Симптом «очков» проявляется через 12-24 часов и более с момента повреждения, чаще симметрично. Окраска кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненная; отсутствуют признаки механического воздействия – раны, ссадины, травмы глаза.

При прямой травме кровоподтёки появляются непосредственно после удара. Они несимметричны и зачастую выходят за пределы глазницы, болезненны при пальпации.

Имеются признаки непосредственного механического воздействия: ссадины кожи, раны, кровоизлияния в склеру, кровоподтёки неоднородной окраски и т.д.

При переломе средней черепной ямки характерными признаками следует считать кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.

Перелом задней черепной ямки сопровождается тяжелыми бульбарными расстройствами

(повреждение ствола мозга) и кровоподтёками в подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Все кровоподтёки при переломах основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 часов с момента травмы.

Переломы свода черепа являются результатом прямого механизма травмы, когда точка приложения силы и место повреждения совпадают. Переломы свода черепа делят на линейные (трещины), вдавленные (импрессионные и депрессионные) и оскольчатые.

Клиническая диагностика закрытых переломов свода черепа, составляющих 2/3 всех его переломов, чрезвычайно сложна. Наибольшую сложность в диагностике представляют линейные переломы, которые нередко принимают за сосудистый рисунок. Для уточнения диагноза необходимо произвести краниограмму в стандартных укладках, но и при этом по данным судебно-медицинских вскрытий около 20% переломов остаётся нераспознанными.