Первая медицинская помощь и этапы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

Помощь пострадавшим с ЧМТ можно условно разделить на три периода: помощь на догоспитальном этапе, лечение в стационаре (госпитальный этап) и «долечивание» в поликлинических условиях (амбулаторный этап). Очень важно, чтобы лечение начиналось уже на месте травмы.

Алгоритм оказания помощи пострадавшим с ЧМТ на догоспитальном этапе:

• придать больному горизонтальное положение. Создать голове покой подручными средствами – подушка, валики, одежда;
• проверить и при необходимости освободить дыхательные пути от рвотных масс, западения языка и т.д.;
• остановить наружное кровотечение прижатием краёв раны пальцами или давящей повязкой;
• холод к голове;
• ингаляции кислородом;
• по показаниям применяют аналептические средства (кордиамин, цититон, лобелин), адреномиметические вещества (адреналин, мезатон, эфедрин);
• в экстренном порядке транспортировать больного (обязательно в лежачем положении) в лечебное учреждение.

Все больные с ЧМТ подлежат госпитализации!

 

Объём медицинской помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с нарушением сознания включает общепринятые реанимационные мероприятия:

А – восстановление проходимости дыхательных путей,

Б - поддержание дыхания (искусственная вентиляция лёгких и оксигенация),

В – нормализацию кровообращения (остановка кровотечения, противошоковые мероприятия), диагностику остановки кровообращения и наружный (непрямой) массаж сердца.

Осмотрев пострадавшего, необходимо оценить ритм дыхания, частоту сердечных сокращений, АД, цвет кожи, запах изо рта, величину зрачков и степень нарушения сознания; получить информацию о происшедшем у родственников, соседей, прохожих и т.д. При тяжелых ЧМТ с нарушением сознания, сочетающихся с травмами позвончника, повреждением спинного мозга, переломами крупных костей, травмами брюшной или грудной полости, бывает трудно определить последовательность лечебных мероприятий. В таких случаях в первую очередь внимание уделяют проходимости дыхательных путей, восстановлению адекватной вентиляции, компенсации показателей гемодинамики.

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи включает в себя и транспортировку пострадавшего в стационар.

Этап А – восстановление проходимости дыхательных путей.

Необходимо уложить пострадавшего на бок, извлечь зубные протезы, сломанные зубы. Одним или двумя пальцами, обернутыми марлевой салфеткой. Следует очистить рот и глотку. Твердые инородные тела удаляются указательным и средним пальцами по принципу пинцета. Слизь, сгустки крови, рвотные массы из полости глотки удаляют, повернув голову пострадавшего на бок, используя марлевые тампоны.

Частой причиной нарушения проходимости верхних дыхательных путей является обтурация гортанно-глоточной области корнем языка. Во избежание этого проводится тройной прием, используемый при реанимации: запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти. Методика проведения данного приема заключается в максимальном запрокидывании головы пациента, находящегося в положении лежа на спине. Для этого одной рукой следует надавить на лоб пострадавшего, а другой – поддерживать подбородок, оставляя рот слегка открытым и обеспечивая натяжение передних мышц шеи. Если запрокидывание головы не приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, нужно выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед. Для этого II – V пальцами обеих рук нижнюю челюсть смещают вперед и вверх так, чтобы нижние резцы выступали впереди верхних, а большими пальцами оттягивают нижнюю губу. Следует отметить, что при подозрении на травму шейного отдела позвоночника голову пострадавшего нельзя поворачивать на бок, сгибать и чрезмерно запрокидывать, так как это может усугубить травму спинного мозга. Поэтому для восстановления проходимости дыхательных путей пострадавшему выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот при умеренном запрокидывании головы, которую удерживают в одной плоскости с некоторым вытяжением, вводят и закрепляют ротовой воздуховод. Наиболее надежным способом восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей служит эндотрахеальная интубация. Однако последняя является сложной манипуляцией, которая может привести к ряду осложнений и отсрочке проведения других мероприятий. Если все же эта манипуляция необходима, проводить её должен высококвалифицированный медицинский персонал. Необходимым набором инструментов для интубации трахеи оснащены реанимобили, обслуживаемые реанимационными бригадами.

Важно помнить, что воздуховод необходимо вводить лишь при глубокой степени утраты сознания пострадавшего. В противном случае при сохраненных рефлексах верхних дыхательных путей это может спровоцировать развитие ларингоспазма либо рвоты. Вводить воздуховод следует пациенту с форсированно открытым ртом поверх языка. Причем воздуховод вводится вначале выпуклостью вниз, а затем вращательным движением по оси устанавливается в необходимое положение под визуальным контролем. Во избежание западения языка и обструкции верхних дыхательных путей следует проследить, чтобы губы пациента не попали между его зубами и воздуховодом.

В случае отсутствия у пострадавшего спонтанного дыхания необходимо незамедлительно приступить к исскуственной вентиляции легких (ИВЛ).

Этап Б – поддержание дыхания (искусственная вентиляция и оксигенация).

Пострадавшим с неадекватным спонтанным дыханием (тахи-, брадипноэ, поверхностное, угнетенное) либо с его отсутствием необходима респираторная поддержка в виде оксигенации или искусственной вентиляции легких методами «рот в рот», «рот в нос», с использованием S-образной трубки или портативными аппаратами «Амбу», «Кокчетав» и др. При внезапно развившемся апноэ, неадекватном спонтанном дыхании, патологической подвижности грудной стенки (при сочетании с торакальной травмой) необходимо безотлагательно приступить к ИВЛ одним из доступных методов. Вентиляция выдыхаемым воздухом методами «рот в рот» и «рот в нос» самые распространенные и достаточно оптимальные методы при оказании первой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Методика проведения достаточно проста, поэтому ею должны владеть не только медицинский персонал, но и работники милиции, парамедики бригад спасателей, пожарные и др. Необходимо зажать нос травмированного рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать губы ко рту пострадавшего, используя марлевую салфетку, и плавно выдыхать воздух, наблюдая за экскурсией грудной клетки. Во избежание попадания воздуха в желудок больного и предотвращения регургитации следует другой рукой надавить на перстеневидный хрящ, обтурируя пищевод. По окончании вдувания нужно отстраниться от больного, давая ему сделать пассивный выдох, после чего цикл повторить. Частота раздуваний должна составлять 12 – 16 в 1 мин. (примерно через 5 сек.) у взрослых и 15-20 в 1 мин. (через 3 сек.) у детей. При невозможности открывания рта пострадавшего (тризм, судороги, перелом челюсти) используется метод «рот в нос». Методика проведения аналогичная вышеизложенной, только вдувание проводится через нос пострадавшего, закрывая рот рукой и открывая его при выдохе. Использование S-образной трубки имеет ряд преимуществ: позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей; она эстетична и гигиенична. Недостатком метода является риск развития рефлекторной регургитации, лариногспазма из-за раздражения верхних дыхательных путей. Наиболее оптимальным методом ИВЛ на догоспитальном этапе, при транспортировке больного, пепед проведением интубации и в других ургентных случаях, является использование мешка типа Амбу с калпанным устройством, маской и ниппелем для подачи кислорода. Он достаточно удобен и прост в использовании, эффективен и позволяет проводить вентиляцию и оксигенацию пострадавшим как маской, тка и через эндотрахеальную трубку. Методикой проведения оксигенации и ИВЛ может овладеть не только медперсонал, но и пожарные и команды спасателей и др. Для проведения ИВЛ следует запрокинуть голову пострадавшего, вывести нижнюю челюсть, открыть рот пациента (проведение тройного приема), приложить маску к лицу, плотно ее прижать, накрывая нос и рот пострадавшего, а другой рукой плавно, но сильно сдавить мешок, следя за экскурсией грудной клетки. Во время пассивного выдоха сжатие мешка нужно прекратить и удалить маску от рта пациента, что обеспечит наиболее полный выдох и позволит проконтролировать появление спонтанного дыхания, возможную регургитацию или рвоту, цианоз и т.д. Чтобы маска плотно прилегала к лицу пострадавшего, необходимо большим и указательным пальцами прижать соответственно верхнюю и нижнюю часть маски, а указательным, средним пальцами и мизинцем – за нисходящую ветвь нижней челюсти, поднять и вывести её. Цикл повторять с частотой 16 – 18 вдохов в 1мин. для взрослых и 20-22 в 1мин. – для детей. Для проведения оксигенации плотное прилегание маски не обязательно.

Этап В – нормализация кровообращения (остановка кровотечения, противошоковые мероприятия), диагностика остановки кровообращения и наружный (непрямой) массаж сердца.

Оценка состояния системы кровообращения необходима для предупреждения геморрагического шока, причиной возникновения которого является ЧМТ, осложненная ранением крупных ветвей наружной сонной артерии или повреждением венозных синусов. Частой причиной геморрагического шока являются сочетания ЧМТ с повреждением крупных костей, кровотечением в грудную или брюшную полость. Для компенсации показателей гемодинамики на догоспитальном этапе необходимо попытаться остановить или уменьшить кровотечение по общепринятым методикам (приподнятое положение конечности, наложение гигроскопической повязки, жгута и др.), наладить инфузионную систему для восполнения объёма циркулирующей крови (ОЦК) плазмозамещающими растворами (изотонический раствор хлорида натрия, полиглюкин, раствор Рингера-Локка и др.).

Остановку кровообращения диагностируют по характерному внешнему виду пострадавшего: отсутствие сознания, бледность и/или цианоз с мраморным оттенком кожных покровов и видимых слизистых, апноэ или агональное дыхание, атония, арефлексия, мидриаз, что расценивается как состояние клинической смерти. Прекращение сердечной деятельности легче определить при помощи пальпации сонной артерии, так как пульс на периферических артериям может отсутствовать и сохраняться на сонных артериях из-за гиповолемии. Мидриаз следует считать вспомогательным признаком, потому что появление этого симптома может возникнуть спустя 1 мин. после остановки сердца либо не наступить вовсе. Для проведения непрямого (закрытого) массажа сердца необходимо уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность в горизонтальное положение со слегка приподнятыми ногами для обеспечения адекватного венозного возврата. Определив на грудине место на 3-4 см ниже ее верхнего края (примерно средняя часть грудины), следует начать ритмичные сдавления грудной клетки ладонной поверхностью одной руки, поместив основание ладони другой на первую руку. Усилие должно быть достаточным, чтобы сместить грудину примерно на 4-5 см, но не больше, во избежание перелома ребер и грудины. Затем давление следует прекратить, чтобы позволить грудной клетке вернуться в исходное положение. Если сердечно-легочную реанимацию проводит один человек, необходимо чередовать каждые 15 сдавлений с 2 раздуваниями легких (одним из вышеуказанных способов). В случае, когда реанимацию проводят двое, следует чередовать 5 компрессий на грудину с 1 раздуванием легких. Если пострадавший – ребенок, то непрямой массаж сердца проводится одной рукой с частотой 80-100 надавливаний на нижнюю часть грудины одной рукой.

Во время проведения этапов А,Б,В необходимо как можно скорее начать внутривенное дробное введение 0,1% раствора адреналина – 0,5 – 1 мл (для взрослых) через каждые 3-5 мин, потому что действие адреналина очень короткое. Если венозный доступ отсутствует, адреналин нужно вводить интратрахеально с разведением 1мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Разведение адреналина желательно, но не обязательно.

Поддерживать артериальное давление следует внутривенным капельным или струйным введением плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных жидкостей: изотонического раствора хлорида натрия, растворов «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», раствора Рингера-Локка, полиглюкина, реополиглюкина и титрованным введением вазопрессора. Для этого используестя 0,2% раствор норадреналина или 0,5% раствор допамина – 40мл (4% раствор – 5мл), 1% раствор мезатона – 1мл, разведенных в 400-500 мл солевого раствора. Вводят растворы вазопрессоров с осторожностью, скорость введения выбирается эмпирически, начиная с 10-15 капель в 1 мин до 20-60 капель в 1мин, поддерживая систолическое давление не ниже уровня 100-115 ммртст.

С целью предупреждения повторной остановки сердца и развития угрожающих жизни аритмий следует вводить:

• при тахиаритмиях – лидокаин, затем инфузионно 1-4 мг в 1мин (для взрослых), бретилиум – 5мг/кг, при отсутствии эффекта через 10-15мин повторно в дозе 10 мг/кг;
• при брадиаритмиях – 0,1% раствор атропина – от 0,5 – 1мл до 2мл, изадрин (изопротеренол) – 1мг, ратворенный в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью, поддерживающей ЧСС в пределах 60 ударов в мин;
• при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии – 0,25% раствор верапамила (изоптина) – 2-4мл, медленно струйно или в инфузионной среде.

Следует помнить, что атниаритмические средства необходимо применять с осторожностью. Они могут как предупреждать, так и вызывать фатальные аритмии и остановку сердца.

При остановке сердца более 3-5мин или после 10 мин реанимации следует внутривенно медленно ввести 200мл 4% раствора натрия гидрокарбоната для восполнения дефицита оснований системы гомеостаза.

Таким образом, правильная организация и своевременная медицинская помощь на догоспитальном этапе позволяет всех больных с ЧМТ доставить в приемное отделение больницы для оказания специализированной помощи.

 

Алгоритм тактики ведения больного на стационарном этапе:

• оценка тяжести состояния пострадавшего;
• определение состояния систем жизнеобеспечения;
• неотложные мероприятия;
• клинико-неврологическое и инструментальное обследование;
• определение экстракраниальных повреждений;
• оказание экстренной медицинской помощи;
• госпитализация и стационарное лечение.

Во время первичного осмотра пострадавшего в прием­ном отделении стационара дежурному врачу необходимо решить ряд важных тактических вопросов по оценке тя­жести состояния пациента, выявлению нарушений ви­тальных функций и принятию неотложных мер по их коррекции. Параллельно решается вопрос о необходимо­сти неотложной операции.

Об устранении дыхательных нарушений, стабилиза­ции гемодинамики подробно сказано выше в разделе ока­зания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Медицинская помощь в стационаре направлена на про­должение реанимационных мероприятий.

Больным в тяжелом состоянии, особенно с выражен­ным угнетением сознания, необходима консультация смежных специалистов: травматолога, хирурга, ЛОР-врача, анестезиолога-реаниматолога (по показаниям). Последовательность лечебно-диагностического процесса в таких случаях определяется коллегиально.

При ЧМТ с нарушением целостности кожных покро­вов и слизистых проводят экстренную профилактику столбняка, которая предусматривает первичную хирур­гическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка. Для этого применяют анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС) и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), а при отсутст­вии последнего используют сыворотку противостолб­нячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).

Схема выбора средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка следующая:

• детям до 5 месяцев не привитым или с неизвестным прививочным анамнезом внутримышечно вводится ПСЧИ - 250 ME или ПСС - 3000 МБ;

• детям и подросткам, имеющим документальное под­тверждение о полном курсе плановых прививок в соответствии с возрастом, экстренная профилактика
столбняка не проводится;

• детям и подросткам, имеющим документальное под­тверждение о курсе плановых прививок без послед­ней возрастной ревакцинации, вводится АС - 0,5 мл;

• подросткам, военнослужащим и бывшим военнослу­жащим с неизвестным прививочным анамнезом вво­дится АС - 0,5 мл;

• взрослым, имеющим документальное подтвержде­ние о полном курсе иммунизации со сроком не более5 лет после последней прививки, экстренная профи-­
лактика столбняка не проводится;

• взрослым, имеющим документальное подтверждение о полном курсе иммунизации со сроком более 5 лет по­сле последней прививки, вводится АС - 0,5 мл;

пациентам, не привитым или не имеющим докумен­тального подтверждения об иммунизации либо с неизвестным прививочным анамнезом вводится АС -
1,0 мл, а также ПСЧИ - 250 ME или ПСС - 3000 ME.

Следует помнить, что при необходимости применения ПСС с целью экстренной профилактики для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой. Ампула и подробная инструкция про­ведения пробы находятся в коробке с препаратом.

При терапии легких ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени) больному необхо­димо создать покой, постельный режим, провести симп­томатическое лечение наблюдаемых нарушений - голов­ной боли, головокружения, бессонницы, артериальной дистонии и т.д. Время пребывания в стационаре не пре­вышает 14 суток. Оно определяется результатами дина­мического наблюдения, которое направлено на исключе­ние более тяжелых повреждений головного мозга (ушиб, внутричерепное кровоизлияние), часто протекающих без выраженных клинических изменений. Этим, а также предупреждением последствий ЧМТ в отдаленном перио­де и определяется необходимость госпитализации по­страдавших с сотрясением и легким ушибом головного мозга.

Для купирования головной боли назначают внутрь анальгин, пенталгин, темпалгин, баралгин, седалгин, новоцефалгин, спазган, максиган и др.

При выраженной боли целесообразно внутримышеч­ное или внутривенное назначение анальгетиков в составе инфузионной терапии (5% раствор анальгина - 2,0, баралгин — 5 мл, трамал (трамадол) - 2 мл и др.)

Возможно внутривенное введение лекарственных пре­паратов: 50% раствор анальгина — 2 мл + 0,5% раствор седуксена - 2 мл + раствор но-шпы — 2 мл + 0,2% рас­твор платифиллина — 1 мл + 0,5—1% раствор новокаи­на — 40—50 мл на изотоническом растворе натрия хло­рида - 150 мл.

При сильной некупирующейся боли, головокружении, рвоте назначаются малые дозы ганглиоблокаторов: 5% раствор пентамина - 1 мл или 1,5% раствор ганглерона -

1 мл внутримышечно, антигистаминные средства (1% рас­твор димедрола - 1—2 мл или 2,5% раствор пипольфена -1мл внутримышечно 1—2 раза в день). В связи со сложной
нейрогуморальной регуляцией рвотного акта наиболее вы­раженный противорвотный эффект наблюдается при комбинированном применении лекарственных средств.

С целью улучшения энергетического обмена в клетках головного мозга, повышения устойчивости тканей мозга к гипоксии, улучшения ассоциативных функций и ней­рофизиологических возможностей назначают ноотропы: пирацетам (ноотропил) - 0,4 г по 2 капсулы 3 раза в сут­ки, аминалон 0,25 г по 2 таблетки 3 раза в сутки, энцефабол (пиридитол) по 0,1 г 3 раза в сутки, постепенно увеличивая суточную дозу до 0,6 г для взрослых.

Нарушение режима лечения, преждевременная вы­писка больных на работу - главная причина развития различных посттравматических осложнений.

Лечение среднетяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга средней степени) включает те же мероприятия, что и при терапии легкой ЧМТ. Кроме этого добавляют лекарст­венные средства, улучшающие мозговой кровоток, кото­рые нормализуют энергообеспечение клеток головного мозга и неспецифическую защиту от гипоксии. Для этого используются кавинтон (винпоцетин), сермион, эуфиллин, папаверин, пентоксифиллин, циннаризин.

С целью предотвращения отека мозга в первые 2-3 су­ток назначается традиционная дегидрагационная тера­пия с применением салуретиков (лазикс, диакарб, фуросемид) перорально или парентерально, а в более тяжелых случаях - осмодиуретиков (маннит, маннитол и др.).

Антибактериальная терапия при ушибах головного мозга средней степени показана при наличии переломов черепа, нарушении целостности кожных покровов, ликворее с целью профилактики травматического гнойного менингита. Целесообразно использовать антибиотики для профилактики гипостатической пневмонии у пожилых пациентов, больных с экстракраниальными поврежде­ниями, хронической легочной патологией. О рациональ­ном использовании антибиотиков будет сказано ниже.

Сроки пребывания в стационаре определяются общим состоянием пациента и обычно составляют 14—21 суток. В реабилитационную терапию включают ноотропные, седа-тивные средства, витамины и препараты, улучшающие мозговую микроциркуляцию (циннаризин, винпоцетин).

Тяжелая ЧМТ (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные кровоизлияния) сопровождается на­рушением сознания различной степени выраженности (психомоторным возбуждением), судорожными состоя­ниями, расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, ликворной гипертензией или гипотензией, отеком мозга, которые определяют необходимость прове­дения срочных мероприятий для их коррекции. Поэтому лечение в таких случаях направлено на устранение ды­хательных нарушений, стабилизацию гемодинамики, борьбу с гипоксией, отеком мозга.

При множественной травме за проходимостью ды­хательных путей (этап А) необходимо следить на протя­жении всего периода угнетения сознания, так как в лю­бой момент может произойти западение языка. Удовле­творительная проходимость верхних дыхательных путей обеспечивается при использовании воздуховодов. Однако тяжелым больным, особенно в коматозном состоянии, показана оро- или назотрахеальная интубация трахеи. Последняя является более предпочтительной, так как легче переносится больными, а также отсутствует риск зажимания трубки зубами пациента. При длительном коматозном состоянии, легочных осложнениях, когда необходимость интубации по прогнозам должна состав­лять более одной недели, показана трахеостомия, позво­ляющая избежать повреждений слизистой оболочки манжеткой и проводить санацию и уход за верхними ды хательными путями. Вопрос о трахеостомии следует ре­шать для каждого больного индивидуально. По данным литературы, с появлением эндотрахеальных трубок со специальными манжетками, позволяющими избежать осложнений длительной интубации, проходимость дыха­тельных путей может обеспечиваться до 90 суток.

Показаниями для ИВЛ (этап Б) являются комбина­ция или наличие одного из следующих критериев:

• коматозное состояние;

• артериальная гипоксемия — напряжение кислорода (рСО₂) ниже 65 мм рт. ст., насыщение гемоглобина кислородом меньше 90%;

• гиперкапния рСО₂ более 45 мм рт. ст.;

• дыхательный ацидоз или алкалоз;

• грубые нарушения ритма дыхания;

• нестабильная гемодинамика;

• признаки ВЧГ;

• некупирующийся судорожный синдром с приступа­ми фаринголарингоспазма и апноэ.

В настоящее время ранняя интубация и перевод по­страдавшего с тяжелой ЧМТ на ИВЛ считается прогно­стически благоприятным признаком.

Проводить ИВЛ необходимо в режиме нормовентиляции (дыхательный объем из расчета 6—10 мл на 1 кг мас­сы тела больного, частота дыханий - 14-16 в 1 мин) под контролем газового состава артериальной крови. При этом следует избегать снижения рСО₂ ниже 25 мм рт. ст., так как это может вызвать парадоксальное повышение ВЧД; рСО₂ рекомендуется поддерживать на уровне не ниже 90 мм рт. ст.

Показания к применению гипервентиляции в настоя­щее время строго ограничены из-за ряда негативных яв­лений. Согласно литературным данным, ее следует про­водить при необходимости кратковременного понижения ВЧД при его катастрофическом нарастании во время и после проведения оперативного вмешательства на голов­ном мозге.

Режимы вспомогательной вентиляции, вентиляция поддержкой давлением, высокочастотная ИВЛ, вентиля­ция с положительным давлением конца выдоха для ле­чения больных с ЧМТ используются очень редко.

Длительность ИВЛ выбирается строго индивидуально с учетом восстановления спонтанного дыхания, стабилиза­ции метаболических нарушений, регресса неврологическо­го дефицита, выраженности сопутствующей патологии.

Стабилизация гемодинамики (этап В) - необходимо избегать значительных колебаний АД из-за нарушений механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, часто встречающихся при ЧМТ.

При артериальной гипотонии, которая приводит к ги­поксии мозга, необходимо определить и восполнить ОЦК, стабилизировать АД. Целесообразна катетеризация центральной вены для измерения центрального венозно­го давления (ЦВД), чтобы избежать гиперволемии и на­растания отека мозга. Предпочтительнее катетеризация подключичной или бедренной вены, так как осложнение, возникающее при манипуляциях на яремных венах (тромбофлебит), может вызвать затруднение оттока кро­ви из полости черепа, повышение ВЧГ. ЦВД рекоменду­ется поддерживать на самом низком допустимом уровне (50-60 мм вод. ст.). При отсутствии эффекта для коррек­ции гипотонии необходимо использовать вазопрессоры, предпочтительнее допамин в дозе 5—15 мкг/кг/мин внутривенно под контролем АД. При сохранении давле­ния на угрожающем уровне следует начать введение норадреналина в дозе 2-5 мкг/мин до достижения клини­ческого эффекта.

Выявление причин шока (геморрагического — при по­вреждении крупных сосудов, внутрибрюшном кровоте­чении; спинального - при травме спинного мозга и др.) и проведение правильной инфузионной терапии и/или хи­рургического вмешательства также является задачей первостепенной важности. Для регидратации использу­ются коллоидные и изотонические кристаллоидные рас­творы, а также препараты крови по показаниям.

Гипертензия (АД >170 мм рт. ст.) также неблагопри­ятна, потому что приводит к снижению мозговой перфу­зии. Исходя из этого, следует поддерживать АД ниже этого уровня. Рекомендуется использовать лабеталол (trandate) в дозе 50-200 мг внутривенно медленно до дос­тижения клинического эффекта. Следует помнить, что нитраты, клофелин могут спровоцировать подъем интракраниального давления, поэтому в лечении больных с ЧМТ не используются.

Проведение лечебно-диагностического процесса, даже для больных в состоянии комы, должно проходить в ус­ловиях блокады болевых реакций, так как болевой син­дром вызывает увеличение объемного мозгового кровото­ка, а, следовательно, и повышение внутричерепного дав­ления. Для предотвращения этого широко используются анальгетики, транквилизаторы, барбитураты. Применя­ют диазепам - 2,0—4,0 мл, при необходимости 5-10 мг/ч внутривенно, дормиум — 0,5-1,0 мл внутривенно, 0,005% раствор фентанила - 2,0-4,0 мл либо 0,1-0,2 мг/ч, тиопентал натрия — 50-100 мг внутривенно либо (для проведения диагностических мероприятий, синхрони­зации с респиратором) 100—500 мг болюсно, затем 8 мг/кг/ч.

Адекватная, индивидуально подобранная до­зировка способствует снижению внутричерепного давле­ния, обусловленного болевыми реакциями, беспокойст­вом, судорожной активностью.

Профилактику судорог следует проводить при повре­ждениях головного мозга (эпи-, субдуральные, внутри-мозговые гематомы и субарахноидальные кровоизлия­ния). Антиконвульсанты профилактически показаны также больным с КТ-признаками конвекситальных и конвекситально-базальных ушибов мозга. Обычно назна­чают дифенин по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, натрия бромид и т.д.), транквилизаторы (сибазон, диа­зепам, седуксен, реланиум 0,005 г 2-3 раза в сутки, феназепам по 0,0005 г 2-3 раза в сутки).

В связи с нарушением витальных функций разверну­тый эпистатус является угрожающим жизни состоянием и требует неотложных мероприятий по его купированию. Показано внутримышечное или внутривенное введение 0,5% раствора сибазона (диазепама, седуксена, реланиума) 2—4 мл. В случае повторения припадка — повтор­ное введение диазепама или барбитуратов (тиопечтала натрия, 2% раствора гексенала по 20-30 мл внутривен­но медленно со скоростью 1 мл/мин, натрия оксибутирата 1—2 мл внутримышечно или внутривенно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида - мед­ленно со скоростью 1-2 мл/мин из-за риска остановки дыхания). Упорное течение эпистатуса требует консуль­тации врача анестезиолога-реаниматолога для решения вопроса о проведении ИВЛ под общей анестезией с меди­каментозной миоплегией.

В последующем в течение года больные должны при­нимать противосудорожные препараты (люминал, финлепсин, фалилепсин, карбамазепин, клоназепам, антелепсин). Хороший эффект отмечается при приеме внутрь аллопуринола по 0,1 г - 3 раза в день, который в после­дующем профилактически рекомендуют принимать 6-12 месяцев после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ.

Профилактика и лечение отека мозга.

Отек голов­ного мозга является наиболее частой причиной коматоз­ного состояния при тяжелой ЧМТ. Интенсивная терапия включает мероприятия, препараты, инфузионные рас­творы, способствующие нормализации метаболизма в ткани мозга, улучшению мозгового кровотока, микро­циркуляции.

Для улучшения венозного оттока из полости черепа, снижения внутричерепного давления голове и верхней половине туловища больного придают приподнятое положе-ние. Для этого поднимают изголовье функциональ­ной кровати вверх не более чем на 30° или подкладывают под голову и грудь подушки. При этом необходимо сле­дить за тем, чтобы при сгибании, поворотах головы не сдавливались яремные вены (голова и туловище находятся на одной оси). Метод прост и может применяться в со­четании с медикаментозной коррекцией.

Гипервентиляция также снижает ВЧД, однако не сле­дует забывать, что это временная мера (не более 24 ч), позволяющая подготовить больного к проведению других более эффективных мероприятий.

Для улучшения оттока жидкости из межклеточного и внутриклеточного пространства используется внутри­венное введение гиперосмолярных растворов. Очень эф­фективно назначение маннита (маннитола) по следую­щей схеме: вводится 100 - 150 мл в течение 15 мин, за­тем при необходимости дополнительно 100 мл. Терапев­тический эффект наступает через 10—15 мин и длится от 1 до 5 ч. Для предупреждения синдрома «отмены», «мягкого» окончания действия дозировку необходимо снижать постепенно. Для снижения ВЧД могут быть ис­пользованы такие осмодиуретики, как сормантол, реоглюман и др. При проведении осмотерапии не реже 2 раз в сутки необходим контроль содержания электролитов крови во избежание гипернатриемии, гипокалиемии.

В острых случаях для быстрого кратковременного снижения ВЧД назначают фуросемид (лазикс) по 20-40 мг внутривенно для взрослых (из расчета 0,5 мг/кг), который может вводиться многократно, но под контро­лем содержания электролитов, не допуская гемоконцентрации. Одновременно для предупреждения гипокалие­мии вводят препараты калия: панангин, аспаркам, ка­лия хлорид (в составе глюкозо-калиево-инсулинового рас­твора) и др.

Мнения о необходимости применения кортикостероидов при ЧМТ весьма противоречивы, так как до сих пор нет убедительных доказательств их эффективности для борьбы с отеком мозга. Но побочные эффекты могут на­нести значительный ущерб. Речь идет об увеличении риска инфекционных осложнений, повышении уровня гликемии, ульцерогенного, тромбогенного действия. По­этому назначают кортикостероиды лишь в особых случа­ях, когда такой риск оправдан. Рекомендуется при­менять их в возможно ранние сроки по схеме: 100 мг дексаметазона внутривенно болюсно, затем в течение 1-2 дней по 100—200 мг/сут внутривенно, разделив на 3-4 приема, преимущественно в утренние часы, и быстрая редукция: 48 мг — 24 мг - 12 мг — 0 мг в течение 24 ч.

Эффективность интенсивной терапии при отеке мозга достигается скорее путем устранения метаболических расстройств, вызвавших его, чем медикаментозной лик­видацией самого отека мозга. Эта задача не может быть успешно решена, если не нормализованы кровообраще­ние, окислительные процессы, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, выделительные функции организма.

Фармакотерапия ЧМТ проводится под контролем мо­ниторинга деятельности сердечно-сосудистой, дыхатель­ной систем, клинико-неврологической симптоматики, ВЧД, важнейших показателей гомеостаза. Лечение должно включать следующие мероприятия:

· Применение средств, стимулирующих репаративные процессы и нормализующих обмен нейромедиато­ров:

- ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон, энцефабол) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 недель;

- церебролизин - 1-5 мл внутримышечно или внутривен­но, 20-25 суток;

- L-ДОПА (наком, мадопар) по схеме, до 3 г в сутки - 2-2,5 месяца;

- вазоактивные препараты (циннаризин, девинкан, кавинтон, но-шпа, теоникол, пармидин);

- 5% раствор витамина В1 — 2—3 мл внутри­мышечно, 5% раствор витамина В₆ — 2 мл внутримы­шечно в течение 1 месяца, аскорутин внутрь по 1 таб­летке 2—3 раза в день, длительно.

Однако следует пом­нить, что стимуляторы мозгового метаболизма и вазоак­тивные препараты при тяжелых поражениях мозга сле­дует использовать с большой осторожностью из-за риска клеточного метаболического дефицита ввиду нарушений мозгового кровотока в пораженных участках мозга.

· Для улучшения нервно-мышечной проводимости с целью регресса двигательных нарушений, речевых рас­стройств и улучшения памяти у больных с ЧМТ назна­чают антихолинэстеразные препараты: прозерин, нивалин, галантамин, оксазил, алимин, дезоксипеганина гидрохлорид, стефаглабрина сульфат. Амиридин лучше действует при речевом дефекте и нарушении памяти.

· Лечение гипоксии мозга проводится следующими препаратами:

- спазмолитики, которые, уменьшая спазм сосудов, улучшают кровообращение мозга: дибазол, но-шпа по 2-4 мл, 2,4% раствор эуфиллина - 10,0 мл на 200—400 мл физиологического раствора внутривен­но, вводят медленно капельно;

- реополиглюкин - 400 мл внутривенно капельно с до­бавлением витаминов группы В (или кокарбоксилазы), АТФ, пирацетам, витамин С на 0,5% растворе глюкозы — 500 мл.

Применение барбитуратов с целью «церебропротекции» до сих пор дискутабельно. Они снижают мозговой кровоток, церебральное потребление кислорода, метабо­лические потребности мозга и кратковременно ВЧД. В то же время они оказывают депрессивное действие на кро­вообращение, поэтому их применение проводится по строгим показаниям (см. выше).

· С целью угнетения процессов перекисного окисления липидов, которые во взаимодействии с другими повреж­дающими факторами играют ключевую роль в возникнове­нии и развитии отека мозга, нарушении микроциркуляции, повреждении (ГЭБ), применяют антиоксиданты, которые играют важную роль в обменных процессах.

Для повышения активности ферментных и нефер­ментных антиоксидантных систем назначают альфа-токоферол и эмоксипин. Альфа-токоферол потенцирует действие эмоксипина и назначается внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 10-15 дней, или по 1 мл 10% раствора препарата внутримышечно, 3% раствор эмок­сипина вводится внутривенно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10-12 суток (из расчета 10-15 мг/кг массы тела в сутки).

Можно назначать также цитохром «С», цитомак, аевит, унитиол. Метаболическую защиту обеспечивает ноотропил по 4—8 г внутривенно капельно; актовегин или солкосерил по 4-6 мл внутривенно; диавитол по 30-50 мл в 200 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида; пантогам по 1 таблетке (0,5 г) 3 раза в день; пиридитол по 1 таблетке 3 раза в день.

· Антиагреганты назначают для профилактики тромбо­зов: 2% раствор трентала - 5 мл в 250—500 мл 0,9% рас­твора натрия хлорида; реоглюман из расчета 10 мл на 1 кг
массы тела внутривенно капельно в течение 4-5 дней; 15%раствор компламина — 5-6 мл на 100—200 мл 0,9% раство­ра натрия хлорида внутривенно капельно, медленно.

Для увеличения содержания катехоламинов в мозге и улучшения адренергической передачи, изменения функциональной активности норадренергических струк­тур мозга назначают адренергический препарат Л-ДОПА. Показания к применению: медленное восстановление сознания, формирование вегетативного состояния (после выхода из тяжелой комы, когда больной отказывается от речевого общения — акинетический мутизм), акинетико-ригидного и корсаковского синдрома. Назначается Л-ДОПА в возрастающей дозе 0,5 г/сут, затем 6 г/сут до появления клинического эффекта с последующей посте­пенной отменой препарата (от 10 суток до 6 недель).

· Антибиотики, применяемые при ЧМТ, должны от­вечать следующим требованиям:

- проникать через ГЭБ при парентеральном введении;

- не оказывать побочного действия при местном при­менении на мозговую раку и введении в ликворную систему (пенициллин, гентамицин).

При ЧМТ применяются препараты из групп:

- пенициллинов: оксациллин, карбенициллин, амоксициллин, азлоциллин, пиперациллин;

- цефалоспоринов: цефа-мандол, цефамизин, цефатаксим, цефтазидим, цеф-триаксон;

- аминогликозидов: канамицин, гентами­цин, тобрамицин, сизомицин, амикации, нителъмицин;

- макролидов: эритромицин, олеандомиции;

- тетрациклинов: морфоциклин, доксициклин; из фторхинолов: нитроксолин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксации, ципрофлоксацин

в следующих дозировках:

• цефамандол (или оксациллин, линкомицин) - 4-6 г через 8 ч, внутримышечно, при необходимости внутривенно микроструйно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида - при стафилококковой инфекции;

• амикацин (или пефлоксацин) - 0,5 г через 8 ч внут­римышечно — при грамотрицательном возбудителе;

• карбенициллин - в мега-дозах до 30 г/сут при 6-разовом внутривенном или внутримышечном введе­нии — при осложнении синегнойной палочкой;

• гентамицин (или тобрамицин, сизомицин, цефтриаксон, цефатаксим, цефтазид) - по 80-120 мг через 8 ч внутримышечно или внутривенно капель­
но — при поражении клебсиеллой, протеем и други­ми энтеробактериями;

• антибактериальная гемостатическая губка с гетамицином - для местного применения. Препарат назначается для терапии гнойных посттравматиче­ских осложнений на основе антибиотикограммы вы­деленного возбудителя.

При отсутствии бактериологических сведений о чув­ствительности микробного фактора к антибиотикам на­значают цефалоспорины III поколения (или пефлоксацин). Суточная доза цефтриаксона (лонгацефа) - 2 г 2 раза в сутки, цефотаксима (клафорана) - 2 г 4 раза, цефтазидима - 2 г 3 раза внутримышечно или внутривенно.

При переломах основания черепа с ото- и назореей обязательно назначение антибиотиков. В ухо ежедневно закладывается стерильная турунда.

В остром периоде ЧМТ целесообразно использова­ние гипотермии головного мозга с помощью обкладыва ния головы пузырями со льдом. Причем лед следует при­кладывать не только к голове больного, но и на область крупных сосудов, чтобы избежать нарушений терморегу­ляции.

Коррекция избыточного протеолиза, активация кото­рого наблюдается при массивном клеточном разрушении мозговой ткани, осуществляется внутрисосудистым вве­дением ингибиторов протеаз — низкомолекулярных по­липептидов: трасилола, контрикала, гордокса, пантрипина, ингитрила (в том числе и во время операции). Контрикал, гордокс вводятся по 25 000-30 000 ЕД в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 100 000 150 000 ЕД/сут в течение первых 3-5 суток. В настоящее время целесообразность применения инги­биторов протеолиза подвергается сомнению из-за риска развития гиперкоагуляции вследствие нарушений фибринолитической активности.

При ликворной гипотензии после необоснованно длительной дегидратационной терапии, особенно у лиц в состоянии алкогольного опьянения, а также на фоне по­давления психомоторной активности, у больных снижается ликворное и артериальное давление, изменяется тургор кожи, повышается температура, отмечается та­хикардия, сухость слизистых, возрастает показатель гематокрита и плотность мочи.

При ликворной гипотензии необходимо отменить де­гидратацию и ввести внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы, дать обильное питье. Показано введение смеси Лабори внутривенно (1000 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл калия хлорида, 25 ЕД ин­сулина), 10—20% раствора кофеин-бензоата натрия по 1-2 мл подкожно.

При психомоторном возбуждении внутримышечно назначается 2 мл седуксена, элениума по 0,005 г 1-2 раза в день (лучше на ночь внутримышечно), вводится лити-
ческая смесь (2,5% раствор аминазина — 2 мл + 50% раствор анальгина — 2 мл + 1% растзор димедрола - 2 мл).

Пациентам с ЧМТ в состоянии алкогольного опья­нения рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии: промывание желудка, назначение адсорбирую­щих лекарственных средств, испо.тьзование инфузионной терапии с форсированным диурезом, экстракорпо­ральных методов детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ).

Инфузионная терапия включает кристаллоидные и полиионные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, «Ацесоль», «Хлосоль», раствор Рингера и др.), средне- и низкомолекулярные декстраны, салуретиков и осмодиуретик. Объем инфузионной терапии рассчитыва­ется, исходя из данных тяжести состояния больного, его массы тела, и проводится с учетом диуреза. В общую схе­му лечения больных алкоголизмом в остром периоде ЧМТ необходимо ввести седативные, транквилизаторы и (или) нейролептики для купирования или профилактики психомоторного возбуждения.

При делириозных проявлениях лицам с алкоголь­ной интоксикацией показана дезинтоксикационная те­рапия с назначением гемодеза - 500 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки; реополиглюкина — 500 мл в тече­ние 60 мин; 5% раствора глюкозы — 500 мл внутривеннос добавлением 5% раствора аскорбиновой кислоты — 3-5 мл, 5% раствора витамина В, — 3—5 мл (или кокарбоксилазы по 200 мг); 5% раствора витамина В₆ - 2-3 мл; витамина В₁₂ - 500-1000 мкг внутримышечно, а для ку­пирования продуктивной симптоматики используются нейролептики и транквилизаторы в обычных дозировках.

При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию (γ -аминокапроновая кислота, дицинон).

Для лечения неврологических нарушений, возни­кающих при субарахноидальном кровоизлиянии, реко­мендуется использовать нимотоп S (нимодипин). В те­чение первых двух часов лечения инфузия препарата проводится со скоростью 1 мг /ч (около 15 мкг/кг/ч). Че­рез два часа дозу увеличивают до 2 мг/ч (30 мкг/кг/ч) при отсутствии резкого понижения АД.

Для ослабленных больных, пациентов с неустойчивой гемодинамикой инициальная доза может быть снижена до 0,5мг/ч, а при необходимости и ниже.

Раствор нимотопа S следует назначать с использова­нием инфузионного насоса через боковой кран в трубку инфузионной системы с изотоническим раствором или раствором Рингера в центральную вену. Скорость капельницы выбирается около 40 мл/ч. Раствор нимотопаБ не следует добавлять в бутылку или мешок с инфузионным раствором.

Лечение должно продолжаться не менее 5 дней при максимальной продолжительности 14 дней. Затем можно перейти на таблетированную форму: по 2 таблетки 6 раз в день в течение последующих 7 дней.

Коррекция иммунологических нарушений осуще­ствляется назначением одного из препаратов:

• тималин - 1 мл внутримышечно, 10 инъекций, ежедневно;

• Т-активин - 1 мл внутримышечно, 10 инъекций, ежедневно;

• циклоферон — 2 мл внутримышечно, 10 инъекций, через день, затем 2 мл внутримышечно, 2 раза в не­делю;

• левамизол 150 мг, через 2 дня, на курс 3-4 таблетки.

Для нормализации метаболизма нервной ткани, уско­рения регенерации назначают препараты, улучшающие репаративные процессы:

• анаболические гормоны (неробол — по 0,005 г 3 раза в день, 5% раствор ретаболила — 1 мл внутримы­шечно, 1 раз в неделю);

• витаминно-коферментный комплекс: кокарбоксилаза, рибофлавин, фолиевая кислота, никотинамид, тиаминхлорид, пиридоксин, аскорбиновая кислота и другие препараты (в дозировках, не превышаю­щих суточную потребность).

В остром периоде ЧМТ вопрос о питании пациента не стоит, так как большинство больных до получения трав­мы имели достаточный резерв питательных веществ в организме. Между тем, тяжелая травма увеличивает ме­таболические потребности организма, истощает эндоген­ные запасы энергии. Интенсивность обмена веществ варьирует в зависимости от тяжести поражения головно­го мозга. Энергетическая потребность возрастает с появ­лением гипервентиляции, изменением положения боль­ного, нарастанием беспокойства и при судорогах. Боль­ным со стойким повышением температуры также требу­ется дополнительное количество жидкости и энергии, поскольку обменные процессы при высокой температуре ускоряются. Энергозатраты могут снижаться при барби­туровой коме, параличе, ИВЛ, особенно с применением миорелаксантов. Однако больные с ЧМТ, требующие ИВЛ, особенно склонны к нарушению обменных процес­сов. К тому же у таких больных имеется высокий риск подавления иммунных реакций и развития сепсиса. По­этому задачей первостепенной важности является обес­печение организма энергией и белком для предупрежде­ния этих осложнений.

У больных с угнетением сознания в течение продол­жительного времени функция пищеварительного тракта может сохраняться, за исключением случаев поврежде­ния органов брюшной полости, травмы позвоночника и спинного мозга, глубокой комы, когда имеет место пост­травматический парез кишечника. Поэтому в большин­стве случаев пациентам с тяжелой ЧМТ следует устано­вить назогастральный зонд в первые часы после травмы для опорожнения желудка и кишечника от застойного содержимого, которое является эндогенным очагом ин­фекции и интоксикации.

При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта питание осуществляют через назогастральный зонд. Зондовое питание следует начинать с 3—4-х суток с момента травмы после восстановления перистальтики. Оно должно включать в себя основные энергоносители (белки, жиры и углеводы) в количествах, обеспечиваю­щих суточную потребность данного пациента. Через на­зогастральный зонд следует вводить продукты питания в виде жидких или гомогенизированных смесей: соки, кефиры, йогурты, бульоны, протертые термически обрабо­танные овощи, фрукты, искусственные питательные сме­си — энпиты.

В случае функциональной несостоятельности желу­дочно-кишечного тракта проводят полное парентераль­ное питание, основными компонентами которого явля­ются препараты белков, жиров и углеводов. В связи с не­обходимостью контроля за внутричерепным давлением, уменьшают количество вводимой жидкости, что ограни­чивает общее поступление энергии. В такой ситуации целесообразно введение высококалорийных концентри­рованных добавок.

Белковые потребности организма следует восполнять с помощью растворов альбумина и синтетических ами нокислотных смесей (аминомикс, аминостерил, ваминолакт, интрамин, инфезол и др.), включающих замени­мые и незаменимые аминокислоты, что очень важно для поддержания белкового метаболизма на необходимом уровне.

Жиры являются одним из поставщиков энергии в ор­ганизме. Для парентерального питания используются жировые эмульсии, которые обладают высокой энергети­ческой ценностью, являются поставщиками незамени­мых жирных кислот, быстро метаболизируются в орга­низме: венолипид, интралипид, липовеноз, липофундин, эмулъсан и др.

Углеводы, (глюкоза, инвертоза, мальтоза, сорбитол, фруктоза) являются важнейшими источниками энергии при парентеральном питании. За счет них обеспечивают энергоснабжение пациента на 60-70% от общих энерге­тических затрат. Однако следует помнить, что растворы глюкозы при внутривенном введении могут усилить отек головного мозга. Поэтому глюкозу следует применять после ликвидации проявлений отека мозга весьма осто­рожно, с мониторингом уровня гликемии.

Даже если больной нормально переносит паренте­ральное питание, могут потребоваться добавки, периоди­чески вводимые через зонд или дополнительный прием пищи через рот для обеспечения наиболее полноценного качественного и количественного питания.

Суточная потребность больного в критическом состоя­нии весом 70 кг составляет 2500-3000 ккал, т.е. около 150% от основного обмена. Примерно 50% от общего калоража необходимо покрыть за счет глюкозы (3,0-6,0 г/кг массы тела). Потребность больного в белке рас­считывается по азотистому компоненту и составляет при пересчете на аминокислоты примерно 1,0—2,0 г/кг мас­сы. От 30 до 40% всего калоража приходится на жировые эмульсии и составляет 0,5—2,0 г/кг в сутки.

Больным с ЧМТ, нуждающимся в длительной госпи­тализации и реабилитации, необходим постоянный кон­троль за обеспечением адекватного получения и усвоения питательных веществ. При этом обязательным условием является контроль за количеством и качеством вводимых смесей и их усвоением. Серийные антропометрические данные также могут оказаться полезными при оценке эффективности проводимых мероприятий. Оценка обще-

го состояния пациента, измерение АД, ЦВД, почасового диуреза, определение уровня гемоглобина, гематокрита, мочевины, концентрации электролитов, белка и фракций в плазме, уровня гликемии, определение кислотно-щелочного равновесия позволяют контролировать мета­болический гомеостаз и эффективность питания у боль­ных с тяжелой ЧМТ.

В ходе интенсивной терапии большое значение имеют уход за больным, профилактика гипостатической пнев­монии, предупреждение пролежней, уход за трахеостомой, эндотрахеальной трубкой, уретральным катетером и т. д. Для этого необходимо поворачивать пациента ка­ждые 1-2 ч, проводить перкуссионный массаж для сти­муляции кашлевого рефлекса, туалет кожных покровов и слизистых, пассивную гимнастику для предупрежде­ния контрактур, электростимуляцию паретичных мышц.

У больных с угнетением сознания до сопора и комы необходимо следить за проходимостью верхних дыха­тельных путей, освобождая рот от слюны, слизи. Инту-бированным пациентам следует санировать трахеобронхиальное дерево: закапывать раствор антибиотика в эндотрахеальную трубку, с помощью вакуум-аспиратора удалять мокроту, проводить лаваж верхних дыхатель­ных путей и ежедневно - туалет полости рта.

Для защиты роговицы от высыхания пациентам с угнетением сознания следует закрывать веки с помощью лейкопластыря, на глаза помещать салфетки, смоченные физиологическим раствором или раствором фурацилина, закапывать в конъюнктивальный мешок глазные ка­пли сулъфацил-натрия, левомицетин, «искусственная слеза».

Ведение практически всех больных с тяжелой ЧМТ со­пряжено с использованием уретрального катетера, который необходимо менять на стерильный не реже одного раза в неделю, ежедневно промывать раствором фурацилина.

Через 25—30 суток медикаментозная терапия направ­лена на нормализацию преоблада-ющего клинического синдрома (очагового, астенического, мозжечкового, диэнцефально-го и др.), в связи с чем назначают:

· средства, улучшающие метаболизм и трофику ней­ронов и глии;

· тканевую терапию;

· рассасывающие препараты;

· препараты, корригирующие нервно-психические рас­стройства;

· препараты, нормализующие диэнцефальные нару­шения;

· витаминотерапию;

· аминокислоты и их производные;

· синтетические аналоги нейромедиаторов;

· препараты со свойствами антиоксидантов и антигипоксантов.

Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы.

В некоторых случаях использование хирургического ме­тода лечения при ЧМТ является обязательным. Его иг­норирование, несвоевременное выполнение оперативного вмешательства не позволит спасти жизнь больному.

Показания к срочному хирургическому печению ЧМТ:

· различные внутричерепные гематомы: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые;

· острые субдуральные травматические гидромы;

· массивные очаги ушибов головного мозга, так назы­ваемого «объемного» типа;

· пневмоцефалия, вызывающая компрессию головного мозга;

· вдавленные переломы черепа при смещении отлом­ков в полость черепа более чем на толщину кости;

· оскольчатые переломы черепа при флюктуации от­ломков и смешении их относительно друг друга;

· огнестрельные ранения черепа и головного мозга;

· неогнестрельные проникающие ранения головного мозга, в том числе с инородными телами в веществе мозга и истечением детрита.

Кроме того, хирургическому лечению подлежат неко­торые ранние осложнения ЧМТ:

· острая посттравматпческая выраженная водянка головного мозга;

· инфекционные осложнения ЧМТ в виде нагноения ран, эпидуральной либо суб-дуральной эмпиемы, абсцесса головного мозга.

Тактика хирурга при поступлении больного с ЧМТ.

Особое значение для больного имеет правильный выбор тактики лечения в первые часы после травмы. В связи с этим необходимо рассмотреть алгоритм действий хирурга либо нейрохирурга в двух различных обстоятельствах:

• помощь оказывается при условии доступности та­ких методов исследования, как ангиография, маг­нитно-резонансная либо рентгеновская томогра­фия (МРТ и КТ);

• помощь оказывается в условиях районной либо не­крупной городской больницы, где доступны только обычная рентгенография и Эхо-ЭС.

При использовании методов томографии возможно де­тальное составление плана хирургического лечения, в том числе точное планирование таких комбинированных вмешательств, как двусторонние либо односторонние, но с несколькими отдельными точками доступа. Томогра­фия незаменима при гематомах задней черепной ямки (ЗЧЯ), особенно при сочетании, например, эпидуральной гематомы ЗЧЯ с внутримозговой гематомой одного из полушарий мозжечка.

При применении томографии возможно дооперационное планирование и наиболее адекватное использо­вание следующих видов хирургических вмешательств:

• костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы либо гидромы, либо «объемного» очага ушиба головного мозга;

• резекционная трепанация черепа с той же целью, что и костно-пластическая;

• декомпрессионная трепанация черепа, в том числе и двусторонняя, при наличии выраженного отека го­ловного мозга;

• удаление либо элевация вдавленных отломков;

• хирургическая обработка раневого канала и при не­обходимости — удаление инородных тел и мозгового детрита при огнестрельных и неогнестрельных ра­нениях черепа и головного мозга.

В случаях, когда нет возможности использовать ме­тоды нейровизуализации, на первый план выходит та­кой метод хирургической диагностики, как наложение диагностических фрезевых отверстий. Типичным ме­стом их наложения служит точка, располагающаяся на 3 см выше и кпереди от верхнего края ушной раковины. Считается, что поисковое отверстие всегда необходимо накладывать с двух сторон. Данный метод диагностики более эффективен при субдуральных гематомах или гидромах, площадь которых значительна. При эпидуральных гематомах, располагающихся, как известно, бо­лее локально, в зонах, ограниченных межкостными шва­ми, эффективность поиска ниже. В этих случаях очень многое зависит от опыта хирурга, в частности его спо­собности спрогнозировать локализацию гематомы по клинической картине, расположению линии перелома, а также учесть точку приложения травмирующей силы. В частности, при наличии линейного перелома черепа поисковое отверстие рекомендуется накладывать ближе к перелому (но не на сам перелом), так как известно, что кровотечение из поврежденной кости часто формирует эпидуральную гематому.

Источники формирования гематом. В ходе вы­полнения операции по удалению гематом необходимо учитывать характер источника кровотечения. Наиболее типичны для эпидуральных гематом: повреждение од­ной из оболочечных артерий, например a.meningea media, кровотечение из венозных выпускников, из губ­чатого вещества кости при ее переломе, повреждение наружной стенки синуса (типична эпидуральная гема­тома над сагиттальным синусом либо в ЗЧЯ - над попе­речным синусом).

При субдуральных гематомах часто находят следую­щие источники их формирования: разрыв вен либо арте­рий коры, разрыв венозных выпускников, кровотечение из размоз-женного вещества мозга, надрыв боковой стен­ки синуса.

Внутримозговая гематома рассматривается как край­няя степень ушиба головного мозга с размозжением его и кровотечением из всех составляющих сосудистого русла, т.е. артерий, вен и капилляров. Характерным для нее является наличие вместе со сгустками крови мозгового детрита.

Внутрижелудочковая гематома образуется достаточ­но редко, так как ликвор препятствует свертыванию крови и образованию сгустка, поэтому формирование такой гематомы возможно при достаточно сильном крово­течении в желудочковую систему, что, как правило, при­водит к тампонаде желудочка (чаще всего бокового), при которой последний полностью выполнен сгустками крови. Обычно причиной внутрижелудочковой гематомы при травме является размозжение стенок желудочковой сис­темы с кровотечением из поврежденных сосудов мозга.

Техника хирургического вмешательства при ЧМТ. Костно-пластическая трепанация черепа. При плани­ровании данного вмешательства в больницах, не имею­щих штатных нейрохирургов, необходимо учитывать следующие моменты: наличие достаточного набора инст­рументов, присутствие ассистента с опытом участия в подобных операциях, уверенность в определении лока­лизации гематомы. В плане операции возможны два ва­рианта: первый - изначально планируется именно кост­но-пластическая трепанация, при этом проводится соот­ветствующая разметка и разрез кожи в полном объеме, второй — костно-пластическая трепанация разворачива­ется после наложения диагностического фрезевого отвер­стия и интраоперационного определения локализации и объема гематомы. В случае если операция планируется по данным МРТ либо КТ, обязателен первый вариант; второй используется при вмешательствах в стационарах, не имеющих возможностей для визуализации кровоиз­лияния.

Преимущества костно-пластической трепанации: ши­рокий обзор поверхности мозга, возможность прямого удаления сгустков с большой площади под контролем зрения, отсутствие после операции дефекта черепа, кото­рый в будущем придется закрывать. Недостатками мето­да являются: большая травматичность и кровопотеря, большее время доступа и, что особенно проблематично в непрофильных больницах, наличие двух специально подготовленных хирургов.

Костно-пластическая трепанация может выполняться из двух видов разрезов кожи: линейного и подковообраз­ного. Принципиальных преимуществ ни один из методов не имеет и их применение обусловлено предпочтением хирурга и местом трепанации. Особняком стоит бифронтальный разрез по краю или несколько выше края роста волос при лобных трепанациях. Его использование явля­ется обязательным по косметическим соображениям.

В случаях подковообразного и бифронтального разрезов особое внимание необходимо обращать на предотвраще­ние ишемии отведенного кожно-апоневротического лос­кута, которая может привести к нарушению заживления раны в послеоперационном периоде, а в крайних случа­ях - к некрозу. Профилактика состоит в предотвращении резких перегибов, сильного натяжения лоскута и обкла­дывании его влажными салфетками.

Костно-надкостничный лоскут может формироваться двумя основными способами:

1) надкостница не отслаи­вается от кости и после выпиливания последней отводит­ся единым блоком. Данный метод позволяет при закры­тии раны фиксировать костный лоскут за надкостницу, не прибегая к шву через кость;

2) надкостница полно­стью отслаивается от кости, отводится отдельно, после чего выполняется выпиливание костного фрагмента (воз­можен вариант, когда формируется общий кожно-апоневротическо-надкостничный лоскут). Этот способ требует при закрытии раны использование шва через кость, а надкостница фиксирующей роли не играет. Ис­пользуется он в основном при применении для трепана­ции пневмо- и электроинструмента.

Непосредственно трепанация может быть либо полно­стью ручной, либо с использованием электропневмоинструмента. При первой применяется ручной коловорот, пила Джигли и проводник Поленова. В случае использо­вания специнструмента сначала пневмобуром накладыва­ется одно фрезевое отверстие, из которого затем «электро­лобзиком» выпиливается необходимый по форме лоскут.

После отведения костного фрагмента необходимо про­вести осмотр твердой мозговой оболочки. Следует заме­тить, что при эпидуральной гематоме часто обнаружива­ются сгустки, лежащие на оболочке и спаянные с ней. В этом случае можно сразу приступать к их удалению, не забывая о возможных источниках кровотечения. Неред­ко при этих видах гематом, даже при аккуратном мани­пулировании, возникают вторичные кровотечения. Как правило, это мелкие сосуды по всей поверхности оболоч­ки, которые активизируются после снятия сгустков. Од­нако если имел место разрыв наружной стенки синуса, при удалении сгустка может возникнуть профузное ве­нозное кровотечение, которое можно остановить только специальными способами.

При осмотре твердой мозговой оболочки необходимо оценить следующее: наличие пульсации, напряженность, цвет, характер сосудов самой оболочки. При субдуральной гематоме оболочка имеет темный синюшный цвет, практически не пульсирует и резко напряжена. При оте­ке мозга без гематомы оболочка соответственно напря­жена, не пульсирует, но имеет светлую окраску, такой характер имеет она и при субдуральных гидромах. Перед рассечением оболочки необходимо точечно скоагулировать ее собственные артерии, помня, что оболочка под воздействием температуры сокращается и при зашива­нии ее может не хватить. При рассечении учитывают ее двуслойный характер. Рассекают оболочку двумя основ­ными видами разрезов: крестообразно или циркулярно, по форме трепанации. После этого в зависимости от сро­ков начала образования гематомы можно выявить четы­ре вида кровоизлияния:

• гематома продолжает формироваться (обычно в те­чение 2 ч после травмы), при том на фоне свежих сгустков отмечается продолжающееся кровотечение (источник его не затромбировался и активен);

• гематома сформировалась (от 2 ч до 3 суток), свеже­го кровотечения нет, в субдураль-ном пространстве только сгустки, жидкой крови нет (ни свежей, ни лизированной);

• гематома подострая (3-21-е сутки) при этом определяется лизированная кровь и сгустки в разных про­порциях в зависимости от срока;

• гематома хроническая (более 21 суток). Сразу под твердой мозговой оболочкой определяется капсула гематомы, которую приходится отдельно рассекать либо, как ранее было принято, удалять гематому прямо в капсуле. Кровь в хронической гематоме полностью лизированная, сгустков нет, а в случае, если гематома существовала более месяца, содержимое ее может быть в виде желтой насыщенной жид­кости, практически не похожей на кровь.

Главными этапами удаления гематомы являются:

- удаление всей крови из соответствующего пространства, поиск источника кровотечения и его остановка.

Для оста­новки кровотечения используют биполярную коагуляцию, пленку из оксидированной целлюлозы, фибрин-протромбиновую смесь, гемостатическую губку, а также гемостатические свойства 3% раствора водорода пероксида.

Способ завершения операции зависит от состояния го­ловного мозга. В случаях его выраженного отека с пролабированием мозгового вещества в трепанационное окно рекомендуется удалить костный лоскут, выполнив, та­ким образом, декомпрессию. При этом твердая мозговая оболочка также не зашивается. Костный лоскут для его последующего использования при пластике дефекта че­репа у этого же больного рекомендуется зашивать под кожу живота либо заворачивать в перчатку и хранить в морозильной камере. В ситуациях, когда отек мозга не выражен, определяется хорошая пульсация мозга и от­мечается надежный гемостаз, твердую мозговую оболоч­ку ушивают и костный лоскут укладывают на место. Его фиксацию производят либо за надкостницу, либо швом за кость, при этом выполняют сверлом отверстия по кра­ям самого лоскута и в соответствующих местах по <