Показания к торакотомииРазличают неотложные, срочные и отсроченные торакотомии. Неотложные торакотомии показаны:
Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Показания к ним следующие:
Отсроченные торакотомии производят через 3 – 5 суток и более после травмы. Показания к ним:
Успешное лечение большинства пострадавших с повреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляет противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Широкие торакотомии должны выполняться лишь по строгим показаниям, не более чем в 10 – 15% случаев. Это объясняется обычно спонтанно наступающей остановкой кровотечения из дыхательной паренхимы, особенно при ранах, расположенных вдали от корня, и высокими регенераторными свойствами лёгочной ткани. Отношение неотложных торакотомий к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3. При этом число их нарастает в зависимости от быстроты доставки пострадавших в лечебное учреждение. Все вмешательства на внутригрудных органах завершаются промыванием полости плевры, обязательным дренированием плевральной полости и новокаиновой блокадой межрёберных нервов. В послеоперационном периоде проводят мероприятия, направленные на восполнение объёма циркулирующей плазмы, поддержание ослабленной сердечной деятельности и адекватной вентиляции лёгких, предупреждение и лечение осложнений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, анальгетики, сердечные средства, бронхолитики, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, инфузионные средства.
Травма живота Травма живота относится к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью. Среди общего числа тяжелых повреждений удельный вес травм живота составляет 30%. Наиболее часто такие травмы получают мужчины трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Несмотря на значительные успехи в хирургии, летальность при травме живота остаётся высокой, достигая 60% и не имеет тенденции к снижению, что обусловливает социальное и экономическое значение этой проблемы.
Классификация повреждений живота (Классификация И.Э.Козлова и соавторов, 1988 год)
/ \
_________|____________________________|________________ | | | |
|_________________|________________|____________________| | |
/ \
__________|_____________|____ | |
Открытая травма живота – колотые, резаные, огнестрельные ранения передней брюшной стенки без повреждения, либо с повреждением полых и паренхиматозных органов, брыжейки тонкого и толстого кишечника. Закрытая (тупая) травма живота – ушиб передней брюшной стенки, повреждение полых или паренхиматозных органов, разрывы или ушибы брыжейки тонкого или толстого кишечника. Клиника и диагностика повреждений живота.
Тяжесть состояния пострадавших, обусловленная всей суммой сочетанных повреждений, нередко отсутствие сознания у многих из них исключает возможность выявления субъективных симптомов, указывающих на повреждение внутрибрюшинных органов. Это резко повышает значимость данных физикального, лабораторного и инструментального обследований. В тех случаях, когда контакт с пострадавшим возможен, выявляются симптомы, которые являются «классическими» и хорошо известными: - боль при пальпации живота; - напряжение мышц брюшной стенки; - симптом Щеткина – Блюмберга; - отсутствие движений брюшной стенки при дыхании; - вздутие живота; - отсутствие кишечных шумов; - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота; - болезненность или нависание стенок прямой кишки при ректальном исследовании; - тахикардия (пульс свыше 90); - гипотония (АД ниже 100 мм рт.ст.); - сухость слизистых оболочек. Сложность диагностики при травме живота обусловлена тем, что эти симптомы не всегда ясно выражены. Особенно сложна диагностика при множественных повреждениях, когда травма живота сочетается с травмой других частей тела – боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы могут определяться не только при повреждении внутрибрюшинных органов, но и при ушибах брюшной стенки, переломах нижних ребер и поперечных отростков поясничных позвонков. При первом осмотре пострадавшего с травмой живота прежде всего следует обратить внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек (бледность), сухость и обложенность языка, слабые дыхательные движения или полное их отсутствие, асимметричность передней брюшной стенки. Характерна общая позиция пострадавших – сидя или полулежа на боку,скорчившись с поджатыми к животу бёдрами. Б.С.Розановым описан симптом «Ваньки – встаньки» - при попытке вывести больного из описанного выше положения, он стремится как можно быстрее принять исходную позу, которая в наибольшей мере обеспечивает разгрузку передней брюшной стенки и покой травмированной области живота. Косвенными признаками повреждения органов живота может служить наличие ран, ссадин, кровоподтёков на брюшной стенке и в поясничной области, также сведения о механизме травмы (тупой удар, падение с высоты, наезд автомобиля и др.) Жалобы на боли в животе, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, бледность кожных покровов, сухой язык, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки – симптоматика, заставляющая думать о катострофе в животе. Для уточнения диагноза важно выявить следующие симптомы: исчезновение печёночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота; симптомы Менделя (болезненность при перкуссии передней брюшной стенки), Джойса (изменение перкуторных данных при перемене положения тела – поворот на бок), состояние мочеиспускания. Ректальное и вагинальное исследования также обязательны при первичном осмотре. Всё это в совокупности позволяет решить вопрос о дальнейшей тактике – продолжать ли обследование дальше, перейдя к инструментальным методам, или немедленно готовить больного к операции. При повреждениях органов брюшной полости (печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт) замедление с оперативным вмешательством недопустимо. Если на основании клинического обследования нет уверенности в диагнозе, то необходимо дообследовать больного дополнительными методами (лабораторные, рентгенологические, радиологические, инструментальные и др.). Лабораторные методы исследования приобретают особое значение при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. При поступлении пострадавших с подозрением на травму живота обычно используются анализы крови и мочи. Уменьшение числа эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита, объёма циркулирующей крови (ОЦК), выявляемые спустя некоторое время (8 - 12 часов и более) от момента травмы, являются важными диагностическими признаками. Однако в ранний период эти показатели имеют относительное значение. При небольшой кровопотере, в том числе и при продолжающейся, в первые часы после травмы эти показатели остаются обманчиво удовлетворительными. Показатели белой крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – более характерны для повреждения полых органов, однако в ранний период эти изменения могут быть выражены незначительно. Отсутствие этих признаков не исключает внутрибрюшной травмы. Большую диагностическую ценность приобретает динамическое исследование крови с интервалом в 30 – 60 минут. Прогрессирующее уменьшение гемоглобина и эритроцитов, возрастающий лейкоцитоз позволяют уточнить диагноз при наличии соответствующих клинических признаков. Обнаружение большого числа эритроцитов в моче свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. Уменьшение гематурии в процессе динамического наблюдения и улучшение общего состояния пострадавшего с травмой почки позволяет отказаться от оперативного лечения и вести больного консервативно. Рентгенологические методы исследования позволяют не только установить характер и степень повреждения органов брюшной полости, но и дают возможность выбрать рациональные лечебные мероприятия. Основная задача обзорной ретгеноскопии или рентгенографии – выявление свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости и косвенных признаков ограниченного или диффузного воспаления. Обзорную рентгенографию обычно выполняют в вертикальном положении больного в двух основных проекциях – прямой и боковой. Если исследование невозможно в вертикальном положении из-за тяжести состояния больного, рентгенография проводится в горизонтальном положении или в латеропозиции. При интерпретации снимков обращают внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние куполов диафрагмы. Свободный газ в брюшной полости – достоверный признак разрыва полого органа. Скопление свободной жидкости в брюшной полости (кровь или экссудат) – указывает на наличие внутрибрюшинного кровотечения или развивающийся перитонит. Для перитонита характерно вздутие кишечника, особенно вздутие петель тонкой кишки. В период до развития разлитого перитонита в области повреждённого полого органа можно обнаружить вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»). При значительном количестве жидкости латерография позволяет обнаружить симптом «всплытия кишечника». Свободный газ в брюшной полости при невозможности исследовать больного в положении стоя лучше всего выявляется на латерограммах. При сложных ранах, особенно пограничных с животом не всегда удаётся определить проникающий характер ранения, поэтому в этих случаях показана вульнеография – контрастное исследование раневого канала. Это простое исследование позволяет уточнить направление, диаметр и длину раны, а также дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Попадание контрастного вещества в брюшную полость – достоверный признак проникающего ранения. Ультразвуковая диагностика повреждений внутренних органов живота является одним из перспективных направлений. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение, этот метод позволяет обнаружить даже малое количество – (200 – 250 мл) - жидкости в брюшной полости. К достоинствам этого метода относится его неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных, многократных исследований. Лапароцентез – диагностический прокол передней стенки живота – является одним из наиболее информативных методов исследования органов брюшной полости. Этот метод исследования часто дополняется использованием «шарящего» катетера. Брюшную стенку прокалывают по средней линии на 2 см ниже пупка. Через троакар, после извлечения стилета, в брюшную полость вводят катетер и постоянно меняя его направление исследуют правое подреберье, левое подреберье, правую и левую подвздошные области, а также полость малого таза. С помощью 20-грамового шприца производят аспирацию крови или экссудата. Полученная жидкость оценивается визуально, а при сомнениях – лабораторно. Чрезвычайно высока диагностическая ценность этого метода при тяжелой сочетанной травме с утратой сознания и у пациентов находящихся в состоянии сильного алкогольного опьянения с явлениями алкогольной интоксикации, когда имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости. Лапароскопия является более сложным, но и более информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Осмотр брюшной полости выполняется в определённой последовательности. Сначала осматривается печень, а затем продолжают осмотр по ходу часовой стрелки. Для того, чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапороскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар. Лапороскопия позволяет выявить не только гемоперитонеум и повреждение полых органов, но и диагностировать подкапсульные гематомы печени, интрамуральные гематомы стенки кишки, забрюшинные гематомы и другую патологию, которую невозможно определить клинически в связи со скудной симптоматикой в первые часы после травмы. Введение в практику лапороцентеза и лапороскопии позволило сократить время дооперационного обследования больных, уменьшить количество диагностических ошибок и значительно уменьшить количество диагностических лапоротомий.
|
