Клинические проявления болезни.
Группа_________ Дата _______________
Мишина Н.Н. _______________________
Клинические проявления болезни. Начало болезни бессимптомное. В запущенных случаях могут быть боли в спине, симптомы интоксикации. Данные лабораторного исследования крови и мочи: изменения, определяются воспалительным процессом, как и при туб. лёгких, выраженных в зависимости от характера процесса. Данные рентгенологического исследования: увеличение в размерах почечных чашечек и лоханки, разрушение почечных сосочков, почечные каверны, кальцинаты в почечной ткани. Лечение: консервативное /этиоторопное/ в свежих случаях, использование в/в методов введения лекарств; оперативное лечение в запущенных случаях. ТУБЕРКУЛЁЗ ПЕРЕФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ Определение термина: воспаление периферических лимфоузлов, включая капсулу. Патогенез: как осложнение лёгочного и внелёгочного туберкулёза в следствие гематогенной и лимфогенной диссеминации и как самостоятельная форма при попадании МБТ в лимфоузлы. Клиника: симптомы интоксикации, локальные изменения / гиперемия, увеличение лимфоузла, расплавление с образованием свищей и поражение подкожной клетчатки и кожи/, образование рубцовых изменений или кальцинации на стадии обратного развития. Диагностика: общеклиническое обследование, биопсия, пробное лечение. Лечение: общие принципы лечения туберкулёза /АБТ и патогенетическая терапия/, пункция, хирургическое лечение /удаление/.
ТУБЕРКУЛЁЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Определение термина: туберкулёзное поражение костей и суставов с разрушением костной ткани и расстройством функций. Локализация поражений: 1. Позвоночник – туб. спондилит 2. Тазобедренный сустав /коксит/ 3. Коленный сустав /гонит/ и др. Три стадии лечения болезни: 1. Преспондилическая /преартрическая/ - формирование гранулем в пределах кости 2. Спондилическая /артрическая/ - распространение воспаления на синовиальную оболочку, с последующим сужением суставной щели, анкилоз, иногда формирование свища и натечного абсцесса 3. Постспондилическая /постартрическая/ - формирование костных деформаций на фоне стабилизации процесса /отсутствие активного процесса/. Клинические проявления первой стадии болезни: скудные, иногда отсутствуют, могут быть непостоянные боли в спине или в суставе, мышечное натяжение, симптомы туб. интоксикации. Клинические проявления второй стадии: боли, напряжение мышц, местная гиперемия в месте поражения, ограничение подвижности, натечник, особенно при гоните, хромота. Клинические проявления третей стадии болезни: иррадиация болей спины в ноги и другие органы, горб, мышечная атрофия, натечные абсцессы. Данные рентгенологического исследования: остеопороз, участки просветления в губчатой ткани кости, редукция костных балок. При второй стадии: сужение суставной щели и межпозвоночных пространств, инфильтрация составной сумки, деструкция хрящевых поверхностей или позвонков. Данные лабораторного исследования: обычные при туберкулёзе. Туберкулиновые пробы обычно положительные. Лечение: консервативное на ранних стадиях заболевания и оперативное в запущенных случаях.
МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ За последние 15 лет уд. вес внелегочного туберкулёза значительно увеличился. Начальные проявления внелегочного туберкулеза скудные и не носят характерных черт. К сожалению, в 75% при выявлении имеют место необратимые анатомические нарушения в органах /кости, почки/. В отличие от легочного туберкулёза мы лишены возможностей флюорографии. Поэтому на первый план выходит хорошее знание этой патологии всеми клиницистами /в первую очередь терапевтами и хирургами/ - возможность внелегочного туберкулёза должна быть заложена в алгоритм при диф. диагностике.
ЦЕЛЬ Необходимо изучить патогенез форм внелегочного туберкулёза. Изучить симптоматику с акцентом на ранние признаки и рациональные методы исследования для диагностики процесса. Особое внимание уделить рентгенологической диагностике. Курация: разбор 2-х больных с костно-суставным туберкулёзом, 2-х больных туб. мочеполовой сферы и 1- го больного с туб. лимфаденитом. Время: 180 мин. Число студентов в группе 16. Место проведения занятия: учебная комната, палаты фтизиатрического отделения.
Этапы планирования практического занятия: 1. Организационный этап занятия-5 минут. 2. Контроль и коррекция исходного уровня знания: а) Варианты тестового контроля первого уровня б) Коррекция теоретических знаний-25 минут 3. Разбор основных положений темы. Ознакомление с патогенезом внелёгочного туберкулёза. Общие особенности для разных локализаций, трудности в ранней диагностике. Пути преодоления этих трудностей. Разбор клинических проявлений и путей обследования данных больных. Рентгенологическая семиотика. Пути лечебного воздействия. - 60 минут. 4. Работа студентов с тематическими больными. Курация: разбор больных с различными формами внелегочного туберкулёза.-60 минут. 5. Контроль конечного уровня знаний с помощью тестов второго уровня и решения типовых задач – 25 минут. Заключительный этап занятия: выставляется оценка, даётся домашнее задание, указывается необходимая литература для подготовки-5 минут. 1. Орг. вопросы: контроль посещаемости. Разъяснение основных задач данного занятия. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Корригированный (картированный) программированный контроль. Студенты решают письменно тесты первого уровня. Сдают работу преподавателю, после чего им выдаётся эталон коррекции допущенных ошибок. Тесты первого уровня содержат: 5 тестов на опознание, 10 на различие и 25 на классификацию (всего 40 существенных операций). Тесты отражают существо темы. 3. Разбор основных положений темы. За последние 10-15 лет ВЛТ значительно вырос, что характерно в связи с общим ухудшением ситуации по туберкулезу; увеличился процент запущенных случаев. Единственным путем для улучшения диагностики ВЛТ является грамотность в этом вопросе врачей общей сети. Для этого надо знать клинику и пути рациональной диагностики, т.е. сначала нужно заподозрить возможность ВЛТ у данного больного, а потом путем целенаправленного обследования установить правильный диагноз. При подозрении на костно- суставный туберкулёз необходимо рентгенологически исследовать подозрительную локализацию, а при подозрении на туберкулёз почек надо исследовать мочу на выделение МБТ и так же провести рентгенологическое исследование. Важно в анамнезе выяснить наличие контакта по туберкулёзу и наличие туберкулеза в прошлом. Разбираются основные рентгенологические признаки костного туберкулёза в зависимости от стадии процесса и аналогично при туб. почек /варианты контрастных методов/.изучение осложнений при ВЛТ. Принципы лечения. Варианты оперативного лечения. 4. Работа студентов с больными. Курация Разбор 2-х больных с костно-суставным туберкулёзом: спондилит во второй стадии и Постспондилическая стадия; 2-х больных с туб. мочеполовой сферы: туб. почки во 2-й стадии с наличием папиллита и второй случай с наличием разрушенной почки; один больной с поражением шейных лимфоузлов без наличия свищей. Конкретная отработка теоретических знаний на больных. 5. Картированный /программированный/ контроль второго уровня знаний с эталоном. Тесты: 29 на подстановку, 22 на классификацию и 4 типовых задачи /всего 55 существенных операций/. Эти тесты проводят для закрепления обсужденного материала. Коррекция ошибок производится на практическом занятии в отведённое для этого время. 6. Домашнее задание к занятию №11 по теме: «Работа туберкулёзного диспансера».
Литература: М.И.Перельман, В.А.Корякин, И.В.Вогадельникова «Фтизиатрия» м. 2004. Под редакцией: А.Г.Хоменко «Туберкулёз» М. 1996г.
Тесты первого уровня к занятию №10 Тема: Внелёгочный туберкулёз. Тесты на опознание: 1. Является ли гематогенный путь самым частым вариантом попадания МБТ во внутренние органы? Да Нет 2Является ли рентгенологический метод единственным для диагностики туб. костей и суставов в преартрической стадии? Да, Нет. 3. Является ли оперативное вмешательство единственным радикальным методом лечения первой и второй стадии лечения туб. спондилита? Да, Нет. 4. Часто ли туб. лимфоаденит вторичного периода протекает с образованием свищей? Да, Нет. 5. Является ли постепенное развитие процесса типичным для внелегочного туберкулёза? Да, Нет.
Тесты на различие: 6. При обследовании лиц при подозрении на туб. почек имеют существенное значение следующие методы: А.Рентгенологический Б.Микробиологический В.Серологический Г.провокационная туберкулиновая проба Д.Общий анализ крови Р-4 7. Укажите исходы нефротуберкулёза: А.Нефролитиаз Б.Рубцовые изменения мочеточника В.Гидронефроз Г.Артрофия коркового слоя почки Р-3 8. Укажите пути проникновения МБТ в костно-суставную систему: А.Контактный Б.Гематогенный В. Лимфогенный Г.Каналикулярный Р-3
Тесты на классификацию: 9. Укажите, какие стадии процесса различают при костно-суставном туберкулёзе: А. Преартрическая Б.Стадия инфильтрации В.Стадия распада Г.артрическая Д.Постартрическая Р-3 10. Укажите какие из перечисленных симптомов бывают при туб. позвоночника: А.Интоксикация Б.Боли в спине В.Мышечная контрактура Г.Вынужденное положение больного Д.Деформация и горб Е.Натечные абсцессы Ж.Признаки свищей З.Удушье Р-7 11. Укажите какие из перечисленных изменений могут быть при туберкулёзе почек: А.Сематурия Б.Щелочная реакция мочи В.Лейкоцитурия Г.Протеиноурия Д.Низкая уд. Плотность мочи Е.МБТ в моче Ж.Кислая реакция мочи Р-6 12.Укажите, какие варианты инволюции туб. лимфоаденитов возможны: А.Нагноение Б.Полное рассасывание В.Свищи Г.Келлоидные рубцы Д.Кальциниция лимфоузлов Е.Частичное рассасывание воспаления Р-5 13. Укажите, какие группы лимфоузлов чаще подвергаются туб. воспалению: А.Подчелюстные Б.паховые В.подмышечные Г.Шейные Д.Локтевые Р-4
Тесты второго уровня к занятию №10: Тема: Внелегочный туберкулёз. Тесты на подстановки: 1. Перечислите рентгено – морфологические критерии внелегочного туберкулёза: А.Формирование специфических гранулем, ведущих к остеопарозу в костях и появление инфильтратов в лимфоузлах и паренхиме почек Б.Развитие казеозного некроза и образование деструкций в пораженных органах В.Гнойное расплавление тканей и формирование натечных абсцессов и свищей Р-3 2. Укажите клинические критерии туб. гонита: А.Боли в области поражения Б.Изменение конфигурации сустава В.Хромота Г.Баллотирование коленной чашечки Д.Повышение температуры в области поражения Е нарушение подвижности Ж.Формирование свищей З.Появление рубцов в области поражения Р-8
3. Перечислите принципы лечения внеле6гочного туберкулёза: А.Консенрвативное лечение специфического воспаления Б.оперативное вмешательство В.Предупреждение и лечение осложнений Г.Лечение функциональных расстройств Д.Корригирующие операции Р-5 4. Перечислите клинические критерии туб. спондилита: А.Интоксикация Б.Боли в области поражения В.Расстройство походки Г.Изменение осанки Д.Атрофия мышц Е.натечные абсцессы Ж.Свищи З.Укорочение конечности Р-4 5. Перечислите особенности течения туб. лимфоаденитов в отличие от аденитов другой этиологии: А.постепенное начало Б.Длительность течения. Р-2 6.Перечислите рентгенологические критерии туберкулёза мочеполовой системы /урограмма/: А.Деструкция ткани почек Б.Зазубрины по краю чашечек В.Структура мочеточника Г.Участки обызвествления почечной ткани Р-4 Тесты на конструкцию: 6. Что такое внелёгочный туберкулёз? Р-3 7. Что такое туб. спондилит? Р-4 8. Что такое туб. коксит? Р-4 9. Что такое туб. гонит? Р-4 10. Что такое туберкулёз мочеполовой сферы? Р-4 11Что такое туб. лимфоаденит? Р-3
Типовые задачи: 14. Больной среднего возраста обратился к врачу с жалобами на боли в спине, утомляемость, изменение походки. В анамнезе контакт с больным туберкулёзом братом в детстве. Объективно: при поколачивании болезненность в области грудного отдела позвоночника. Общие анализы крови и мочи без патологии. На рентгенограмме грудного отдела позвоночника определяется сужение межпозвонковой щели между 9-10 грудными позвонками, остеопороз тела 9 позвонка. Проба манту 16мм. поставьте диагноз. 15. Женщина средних лет последний месяц стала отмечать тупые боли в пояснице, учащенное мочеиспускание. В детстве имела контакт с больным туберкулёзом отцом. Объективно: поясничная область не изменена, пальпация безболезненна. Болезненность при покалечивании справа в поясничной области. Общий анализ крови без изменений. В анализе мочи определяются следы белка лейкоциты до 15в п./зр. Поставьте предварительный диагноз и укажите методы дообследования. 16. У женщины 33 лет обнаружено увеличение лимфоузлов в правой подмышечной области. При обследовании состояние удовлетворительное. В правой подмышечной области пальпируются до 1, 5 см. изменений в анализах крови и мочи нет. Выскажите ваше мнение о диагнозе, порекомендуйте метод верификации диагноза. 17. Мужчина средних лет жалуется на недомогание, неясные боли в пояснице, исчезающие в покое. Считает себя больным 3 мес. состояние постепенно ухудшается. Объективно: состояние удовлетворительное, походка неровная, мышечный тонус в области левого бедра снижен. На рентгенограммах костей таза обнаружен остеопороз в области крыши вертлужной впадины, сужение суставной щели левого тазобедренного сустава. Изменений в крови и моче нет. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Р-4
Эталоны и число существенных операций к тестам первого уровня (занятие №10). Тема: Внелегочный туберкулёз. Тесты на опознание: 1.Да 2. Да 3.Да 4.Нет 5.Да Тесты на различие: 6. А, Б, В, Г 7. А, Б, В 8.А, Б, В Тесты на классификацию: 9.А, Г, Д 10. А, Б, В, Г, Д, Е, Ж 11. А, Б, Г, Д, Е, Ж 12. А, В, Г, Д, Е 13.А, Б, В, Г
Вычисление коэффициента К-А/Р. где Р. - число существенных операций, А- число правильных ответов.
Число правильных ответов: 40-36 1-0,9 5 35-30 0, 875-0,75 4 29-25 0,725-0,625 3 24 и менее 0,6 и менее 2
Эталоны и число существенных операций к тестам второго уровня. Тема №11: Внелёгочный туберкулёз. Тесты на постановки: 1. А.Образование специфических гранулем, ведущее к остеопарозу в костях и появление инфильтратов в лимфоузлах и паренхиме почек Б. развитие казеозного некроза и образование деструкций В.Гнойное расплавление и образование натечных абсцессов и свищей 2. А.Боли в области поражения Б.Изменение конфигурации сустава В.Хромота Г.Баллотирование коленной чашечки Д. Повышение температуры Е. Нарушение подвижности Ж.Формирование свищей З.Формирование рубцов в области поражения 3. А.Консервативное лечение специфического воспаления Б.Оперативное вмешательство В.Предупреждение и лечение осложнений Г.Лечение функциональных расстройств Д. Коррегирующие операции 4. А.Интоксикация Б.Боли в области поражения В.Расстройство походки Г. Изменение осанки Д.Атрофия мышц Е.натечные абсцессы Ж.Свищи З.Укорочение конечности 5. А.постепенное начало Б.Длительность течения. 6. А.Деструкция ткани почек Б.Зазубрины по краю чашечек В.Структура мочеточника Г.Участки обызвествления почечной ткани
Тесты на конструкции: 7. Внелегочный туберкулёз- это поражение внутренних органов и костей, которое сопутствует туб. лёгких или протекает самостоятельно. 8. Туб. спондилит- это поражение позвоночника специфическим процессом. 9. Туб. коксит- это поражение тазобедренного сустава специфическим процессом. 10. Туб. гонит- это специфическое поражение коленного сустава. 11. Туб. мочеполовой системы- это специфическое поражение почек, мочеточников и мочевого пузыря, а так же внутренних и наружных половых органов. 12. Туберкулёзный лимфаденит- это специфическое поражение наружных лимфатических узлов.
|
