Последовательность появления симптомов тяжелого отравления ФОВ в зависимости от пути поступления яда в организм

Вдыхание паров	Поступление в желудок	Поступление через кожу
— Тяжесть в груди — Головокружение — Нарушение координации движений — Максимальный миоз — Обильная саливация и ринорея — Затруднение дыхания (выдох) — Потение — Потеря сознания — Судороги — Гипертензия — Дыхательные расстройства — Вялый паралич — Цианоз — Гипотония — Коллапс	— Тошнота, рвота, понос — Головокружение — Общая слабость — Потение — Умеренный миоз — Мышечные фибрилляции — Нарушение координации — Спутанность речи — Расстройства дыхания — Саливация и ринорея — Ступор — Затрудненность дыхания (выдох) — Цианоз — Судороги — Недостаточность дыхания — Гипотония	— Мышечная фибрилляция и потение на месте поступления яда — Общая слабость — Головокружение — Умеренный миоз — Обильная саливация и ринорея — Гипертензия — Затруднение дыхания (выдох) — Нарушение координации движений — Судороги — Ступор — Цианоз — Гипотония — Кома — Недостаточность дыхания

Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать правила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопас­ности в лабораторных условиях.

В случае контакта с ОВ своевременным и правильным принятием мер первой помощи можно предупредить (осла­бить) развитие поражения. Для этого следует в первую оче­редь немедленно прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

При попадании ОВ на кожу необходимо как можно быст­рее (в первые минуты после заражения) обработать заражен­ные участки жидкостью индивидуального противохимическо­го пакета (ИПП) или 10—15% раствором аммиака; одно­временно принять внутрь профилактический антидот. В слу­чае попадания в глаза капель ФОВ рекомендуется промыва­ние глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, после чего следует применить атропин в виде глазных капель и принять внутрь антидот. При подозрении на отравление за­раженной водой или пищей необходимо провести беззондовое промывание желудка водой и ввести адсорбент (активи­рованный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при действии весьма токсичных ФОВ необходимо прибегать к применению специфических противоядий — анти­дотов. Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитикам, оказывающим угнетающее действие на холинореактивные системы, и реактиваторам хо­линэстеразы, способным восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОВ фермента. Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОВ, подавление синтеза аце­тилхолина, ускорение гидролиза ФОВ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализа­ции пока не имеют.

Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10—15 мин), но по мере отдаления сроков оказания помощи их мощность за­метно снижается. Поэтому при оказании помощи необходимо предусмотреть возможность раннего антидотного лечения. В то же время следует также помнить, что лечебные дозы антидотов (особенно холинолитиков) не безразличны для здоровья человека. Если у пораженного ФОВ толерантность к атропину повышена, то у неотравленного он может вызы­вать побочные явления (нарушение внимания, понижение двигательной активности, затруднение некоторых реакций, эйфорию). Во избежание побочного действия необходимо вводить антидот строго по медицинским показаниям, т.е. при появлении признаков поражения. Наиболее оптимальным по эффективности действия является сочетание холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы или применение комплексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при пора­жении ФОВ является атропин. При введении атропина от­равленному происходит значительное смягчение симптомов отравления: становится ровным дыхание, ослабевают судороги, восстанавливается ритм сердца и нормализуется ЭКГ, а затем устраняется и гипоксия. Атропин оказывает антаго­нистическое влияние на все эффекты ФОВ, связанные с воз­буждением М-холинореактивных систем, фактически блокируя М-холинорецепторы и препятствуя действию накопив­шегося в нервных синапсах ацетилхолина. Доза атропина устанавливается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Однако функционального антагонизма в о тношении М - холинореактивных систем удается достичь лишь при ча­стых повторных введениях атропина. Повторное введение атропина рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранились легкие признаки его передозировки: сухость кожи, су­хость слизистых, гиперемия кожи лица, расширенные зрачки, умеренное учащение пульса и др.

При поражениях ФОВ легкой степени применение атропина следует начинать с внутримышечного введения в дозе 2 мг (2 мл раствора 1:1000), состояние атропинизации поддерживается повторными инъекциями по 1—2 мг с интерва­лом 30 мин и более на протяжении 1—2 суток. В случае по­ражения средней степени первоначальная доза может быть повышена до 2—4 мг атропина, повторные введения по 2мгдопускаются с 10-минутными интервалами. При тяжелых поражениях начальная доза должна составлять не менее 4—6 мг атропина при обязательном условии внутривенного вве­дения, повторные дозы по 2 мг атропина с интервалом 3—8 мин могут применяться внутримышечно (подкожно). Толерантность к атропину пораженных ФОВ резко возрастает, что позволяет вводить атропин в значительных дозах (48—90 мг за двое суток при тяжелых интоксикациях, 20— 30 мг — при средней степени и до 10—15 мг — при легких интоксикациях). Однако высказываются опасения возможности тяжелых нарушений деятельности сердца (гетеротопный ритм, фибрилляция желудочков) под влиянием больших доз атропина на фоне резкой гипоксии. Поэтому в целях предупреждения возможных осложнений при поражениях тяжелой степени рекомендуется лечение атропином сочетать с интенсивной кислородной терапией.

Кроме атропина, положительное и отрицательное действие которого рассмотрено выше, при поражении ФОВ могут при­меняться и другие препараты. Более сильными антидотами, способными купировать действие яда на М- и Н-холинореактивные системы, оказались центральные холинолитики (пентафен, спазмолитин, апрофен, арпенал и др.). В настоящее время практическое значение имеют препараты циклозил, вводимый внутримышечно, и тарен в таблетках для приема внутрь.

Реактиваторы холинэстеразы. Основные классы: реактиваторы центрального действия (вещества, проникающие через гематоэнцефалический барьер) и периферического действия (реактивируют холинэстеразу плазмы крови и эритроцитов), которые обладают собственно реактивирующим действим на холинэстеразу (проявляется при раннем после поражения применении).

В последние годы установлено, что положительный эффект реактиваторов холинэстеразы не исчерпывается только их способностью восстанавливать активность ингибированного фермента. Эти вещества дополнительно обладают следующими механизмами лечебного действия:

— защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОВ и ацетилхолина и предотвращение, тем самым, нервно-мышечного блока;

— уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

— разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним;

— десенсибилизация холинорецепторов.

Указанные механизмы действия реактиваторов холинэстеразы улучшают биоэлектрическую активность мозга, предотвращают брадикардию, уменьшают слюнотечение, миоз, другие симптомы возбуждения М- и Н-холинореактивных структур.

Из группы реактиваторов холинэстеразы в клинической практике применяются: ПАМ-2, ТБМ-4 (дипироксим), изонитрозин, токсогонин. Способы применения и лечебные дозы реактиваторов: ПАМ-2 вводится внутривенно в виде 1% раствора по 50 мл, при необходимости возможно повторное введение в той же дозе; известны соединения ПАМ-2, при­годные для внутримышечного введения. Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипироксим, выпускаемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствора. Дипироксим приме­няется внутримышечно в виде 15% раствора по 2—4 мл, а изонитрозин внутривенно по 3 мл 40% раствора 2—3 раза в течение первых суток; токсогонин вводится внутривенно в количестве 250 мг (в виде 25% раствора по 1 мл) 1—2 раза. Последний реактиватор в отличие от ПАМ-2 не дает побочных действий, действует быстрее и в определенной мере способен проникать через гематоэнцефалический барьер, восстанав­ливая активность холинэстеразы головного мозга. Недостат­ком этого препарата является внутривенный путь введения, так как при судорожном синдроме он не всегда может быть использован. Перспективен для принятия на снабжение в ближайшие годы новый препарат группы реактиваторов холинэстеразы – карбоксим, также способный проникать через гематоэнцефалический барьер, восстанавливая, тем самым, активность холинэстеразы головного мозга. При лечении бытовых отравлений ФОВ с помощью реак­тиваторов были выявлены осложнения после введения больших доз (токсический гепатит) или длительного применения (рецидив симптомов отравления). Это дало основание некоторым авторам рекомендовать применение реактиваторов в указанных дозах только в первые сутки отравления.

Еще одной особенностью реактиваторов холинэстеразы является узкий диапазон между лечебными и токсическими дозами, поэтому препараты должные применяться с известной осторожностью. При лечении больных с острыми бытовыми отравлениями ФОИ выявлены возможные осложнения применения дипироксима в больших дозах. К ним относится развитие токсической гепатопатии и углубление проявлений токсической миокардиодистрофии с нарушением ритма и проводимости. В связи с этим существует четко отработанная схема введения дипироксима, в зависимости от тяжести интоксикации. При интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в дозе по 150 мг (1 мл 15% раствора) 3 раза в течение только первых суток после отравления; средней степени тяжести – по 300 мг 3 раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении – по 450 мг 3 раза в день в течение трех суток.

Наиболее эффективным при отравлении ФОВ является сочетанное применение реактиваторов с холинолитиками, о чем свидетельствует опыт лечения поражений ФОВ и от­равлений инсектицидами. В таких случаях можно уменьшить дозу атропина в несколько раз. Несомненно, что сочетанное применение антидотов холинолитиков и реактиваторов, об­ладающих различными механизмами действия, позволяет быстрее купировать возникающие в холинергических струк­турах расстройства.

Мероприятия патогенетической и симптоматической тера­пии. После проведения самых необходимых мероприятий по предотвращению дальнейшего действия яда на организм и начала антидотной терапии возникает вопрос о характере дальнейшего лечения пораженных ФОВ. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОВ), необходимо перей­ти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффек­тивность медицинской помощи (табл. 24).

 

Таблица 24