ТЕМА 8. ПМП ПРИ ТРАВМАХ
Программные требования к освоению темы Понятие о травмах. Виды травматизма. Классификация травм по обстоятельствам возникновения, виду повреждающего фактора и характеру повреждений. Основные клинические признаки травм мягких тканей. ПМП при травмах мягких тканей. Основные клинические признаки растяжений. ПМП при растяжениях. Основные клинические признаки вывихов, особенности вывихов у детей. ПМП при вывихах. Основы десмургии. Основные клинические признаки переломов, особенности переломов у детей. ПМП при переломах конечностей и позвоночника. Основные клинические признаки ожогов и отморожений. ПМП при ожогах и отморожениях. ПМП при поражении электрическим током. Характеристика и профилактика детского травматизма.
Основные вопросы для самоподготовки
Информационные материалы для самоподготовки К вопросу 1. По данным ВОЗ (2006) в странах Европы ежегодно происходит около 80 млн. несчастных случаев, от которых погибает более 500 тыс. человек. Наиболее высока распространенность травм среди мужчин в возрасте от 15 до 29 лет (1-ое место среди всех заболеваний у данной возрастной группы). К вопросу 3. Наиболее часто встречаются механические травмы в результате непосредственного воздействия механической силы. Термические травмы возникают в результате действия высокой или низкой температуры, химические – в результате воздействия концентрированных кислот и щелочей, физические – в результате воздействия, напр., радиационных веществ, психические – в результате тяжелых потрясений, конфликтов (напр. реактивный психоз). К вопросу 4. По частоте обращаемости в лечебные учреждения на первом месте стоят ушибы и растяжения (45,5%), на втором – раны и ссадины (36,9%), на третьем – переломы костей (8,5%). К вопросу 5. Наиболее часто встречается сотрясение головного мозга, реже – спинного мозга, органов грудной и брюшной полости. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – частая патология нервной системы, сопровождающаяся выраженными изменениями двигательных и психических функций. Под влиянием удара происходит резкое смещение мозговой ткани и ликвора, вызывающее цепь рефлекторных сосудистых реакций и ликвородинамических расстройств. Развиваются спазм и нарушение иннервации мозговых сосудов, кислородное голодание и отек мозга. ЗЧМТ протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга. При сотрясении головного мозга наблюдаются носящие преходящий характер общемозговые симптомы: потеря сознания, вялость, сонливость, адинамия, расстройства памяти, тошнота, рвота, головная боль. Потеря сознания длится от нескольких секунд до минут. Расстройства памяти выражаются в виде ретроградной (потеря памяти на события, предшествующие данной травме) и антероградной (потеря памяти на события, следующие за данной травмой) амнезий. При ушибах головного мозга наряду с выраженными общемозговыми симптомами наблюдаются четкие локальные нарушения, которые обусловлены травмой мозговой ткани в виде ее размозжения и некроза на стороне удара или на противоположно стороне. Расстройства сознания и памяти при ушибе мозга более длительны и достигают большей глубины. Сдавление мозга – самая тяжелая ЗЧМТ. Чаще сдавление мозга вызывает внутричерепная гематома (скопление крови), или острый отек мозга. При этом состоянии может наступить смерть. Последствия ЗЧМТ: цереброастенический синдром (головные боли, утомляемость, слабость, повышение АД), неврозы и неврозоподобные состояния (энурез, страхи, заикание, навязчивые движения), эпилепсия. ПМП: уложить пострадавшего, при рвоте – профилактика аспирации рвотных масс, холод на голову, немедленная его доставка в лечебное учреждение. К вопросу 6. Ушиб – повреждение тканей и органов тела тупым предметом без нарушения целости наружных покровов (кожи, слизистых оболочек). Ссадина – дефект кожи или слизистой оболочки, возникший вследствие ее механического повреждения. Рана – повреждение тканей организма вследствие механического воздействия с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. При оказании ПМП пострадавшему от укуса животного не следует стремиться к немедленной остановке кровотечения, т.к. оно способствует удалению из раны слюны животного. Рану промывают мыльным раствором, кожу вокруг нее обрабатывают раствором йода, а затем накладывают стерильную повязку. Пострадавшего доставляют в лечебное учреждение. Вопрос о проведении прививок против бешенства решает врач. К вопросу 7. Сильный ушиб по клинике сходен с переломом, для исключения которого необходима консультация врача в лечебном учреждении. К вопросу 8. При отсутствии повреждения кожи для быстрейшего рассасывания синяка возможно использование геля «Троксевазин» или бальзама Битнера. При отсутствии нагноения гематомы (размягчение, повышение температуры) на 3-4 день возможно применение тепловых процедур. При повреждении кожи, в процессе обработки раны необходимо избегать попадания внутрь ее йода, т.к. возможно дополнительное раздражение раневой поверхности. К вопросу 9. Растяжения связок – часто встречающаяся травма. Растяжение связок получают, неловко ступив, споткнувшись или поскользнувшись, когда объем движений в суставе превышает нормальный. Чаще при этом поражаются голеностопный и коленный суставы. В суставе происходят надрыв связок и разрыв сосудов. Область сустава опухает, через кожу синевой просвечивает кровоподтек. Место повреждения болезненно на ощупь и, особенно при движении; но пострадавший, несмотря на растяжение в суставе, может передвигаться. ПМП при растяжении включает иммобилизацию сустава (напр. с помощью бинта), наложение холода на сустав, обеспечение покоя. В дальнейшем – компрессы с препаратами, уменьшающими припухлость (гель «Троксевазин»). Разрыв связок – более серьезная травма, чем растяжение: в суставе происходит не надрыв связок, а их полный разрыв. Симптомы и ПМП при разрыве и растяжении схожи, срок выздоровления при разрыве увеличивается.
К вопросу 12. Вывих нельзя вправлять самостоятельно, так как это может привести к серьезным осложнениям (дополнительная травматизация). В течение первых 2 дней вывих считается свежим и его вправление в лечебном учреждении обычно не представляет большого труда. К вопросу 14. Клиника переломов зависит от локализации, наличия смещения, вид перелома (открытый или закрытый). При закрытых переломах не нарушена целость кожи или слизистых оболочек, открытые сопровождаются их повреждением (главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате которого все открытые переломы первично инфицированы. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки», при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей. При малейшем подозрении на перелом необходимо обращения в лечебное учреждение.
К вопросу 15. При переломе позвоночника больной транспортируется на «щите», которым может служить любая твердая опора (напр. дверь).
К вопросу 16. Особенность солнечных ожогов состоит в том, что они, как правило, обширны и поэтому даже 1 степень ожога может вызвать значительные нарушения общего состояния пострадавшего.
К вопросу 17. При оказании ПМП можно уменьшить последствия ожога, срочно подвергнув место ожога длительному охлаждению (напр. обливать конечность холодной водой 10 минут). Нельзя смазывать место ожога маслом или другим жиром, так как при этом теплоотдача уменьшается и кожа остывает медленнее, также возрастает опасность инфицирования. Лучшее средство против солнечных ожогов – это избегать их. Различные масла и кремы для загара могут немного защитить кожу, но против большого количества солнечных лучей они бессильны. Обожженные солнцем участки кожи следует прикрывать от солнца, пока не пройдет краснота.
К вопросу 19. При отморожении нельзя растирать кожу снегом или грубой тканью, так как велика опасность инфицирования. Также нельзя допускать резкого согревания пораженного сегмента. При отморожении ног нельзя ходить. Существует заблуждение, что в холодную погоду можно согреться с помощью приема алкоголя. Однако, прием алкоголя вызывая субъективно эффект согревания, одновременно увеличивает и теплоотдачу. Таким образом, человек находящийся на улице, приняв алкоголь, после короткого согревания, замерзает еще быстрее. Кофе не рекомендуется принимать, т.к. он суживает сосуды, а при отморожении необходимо стремится к их расширению.
К вопросу 20. К элементарным противошоковым мероприятиям при электротравме относятся остановка кровотечения, обезболивание, наложение повязки на рану, согревание пострадавшего, дача теплого питья.
К вопросу 21. Основными видами детского травматизма являются: уличный, бытовой, школьный, спортивный травматизм. В постсоветский период, в связи с изменением социально-экономической обстановки в стране, произошло увеличение травматизма от умышленных причин (травмы, нанесенные с целью убийства или самоубийства).
Указания для подготовки к лабораторной работе (4 часа) Тема: «ПМП при травмах» Цель: освоение ПМП при травмах. Оснащение:бинты узкие и широкие (на каждую пару студентов), шины Крамера, деревянные шины, подручные материалы, таблицы с видами повязок. Ход работы:1.Краткий опрос по базовым знаниям. Для подготовки к лабораторной работе необходимо вспомнить анатомию костной системы. 2.Освоение основ наложения повязок (основ десмургии). Наложение повязок на плечо, предплечье, голову, бедро, голень, локтевой и коленный суставы. 3. Наложение шин из табельных и подручных средств при переломах костей: плеча, предплечья, бедра, голени. Методические рекомендации:Оказание ПМП пострадавшим от различных травм невозможно без правильного и своевременного наложения повязки. Повязка предупреждает дополнительное инфицирование раны, способствует остановке наружного и внутритканевого кровотечения (давящая повязка), предупреждает развитие шока (окклюзионная повязка при проникающих ранениях грудной клетки), иммобилизирует (повязки при растяжениях, переломах), оказывает непосредственное лечебное воздействие на рану (мазевые повязки, повязки с растворами антисептиков и др.). Таким образом, повязка – способ прикрытия раневой поверхности с конкретной целью. Общие правила наложения бинтовой повязки 1.Больного следует уложить или усадить в удобное положение, чтобы бинтуемая область тела была неподвижна и доступна, бинтуемая часть конечности должна находится в положении, в каком она будет находиться после наложения повязки. 2.Бинтующий должен стоять лицом к больному, чтобы иметь возможность вести наблюдение за его состоянием и избегать ненужного травмирования при наложении повязки. 3.Ширина бинта выбирается соответственно размерам раны и бинтуемого сегмента тела. 4.Бинтование начинают с 2-3 закрепляющих туров (т.е. круговых витков) бинта. Закрепляющие туры накладываются на наиболее узкую неповрежденную область тела около раны. Каждый последующий оборот бинта должен перекрывать предыдущий на половину или на две трети его ширины. 5.Бинт раскатывают не отрывая его скатки от поверхности тела, что обеспечивает равномерное натяжение бинта на всем протяжении повязки. 6.Если бинт израсходован, а бинтование необходимо продолжить, тогда под конец бинта подкладывают начало нового и укрепляют круговым туром; затем бинтование продолжают. 7.Бинтование рекомендуется завершать 2-3 круговыми турами наложенными в проекции закрепляющих туров, с которых начиналось бинтование. 8.Повязка завершается надежным закреплением конца бинта. Конец бинта разрезают (разрывают) продольно, полученные полосы перекрещивают между собой, затем обводят вокруг бинтуемого сегмента и завязывают узлом. Закрепить конец бинта можно также булавкой, полосками лейкопластыря. Узел, которым закреплен конец бинта не должен находиться: в проекции раны (другого повреждения), на затылочной и височной области, на спине, на подошвенной поверхности стопы, на ладонной поверхности кисти. Правильно наложенная повязка должна быть аккуратной, экономичной, полностью закрывать перевязочный материал, наложенный на рану, не должна причинять больному беспокойства. При оказании ПМП при несчастных случаях не всегда возможно полностью выполнить перечисленные правила бинтования. Однако в любых условиях повязка должна быть наложена умело и качественно, чтобы оказывать лечебное воздействие. Ошибки при наложении бинтовых повязок 1. Если повязка наложена туго, либо давление туров бинта неравномерно в различных частях повязки, то возникает нарушение кровообращения в периферических отделах конечности. Сдавление повязкой проявляется синюшностью кожных покровов и отечностью конечности ниже повязки, болезненными ощущениями в ране, онемением, покалыванием, усилением кровотечения из раны (феномен венозного жгута). В случае появления перечисленных признаков повязку рассекают ножницами на 1-2 см по краю или меняют. 2. Целость повязки легко нарушается, либо повязка сползает, если не сделаны или сделаны неправильно первые закрепляющие туры повязки. Повязку необходимо подбинтовать, либо сменить. 3. При слабом натяжении бинта повязка быстро сползает. Это обычно бывает из-за неправильного положения пострадавшего во время бинтования, если мышцы поврежденной части тела находятся в напряженном состоянии, что увеличивает ее объем. При расслаблении мышц, возникает несоответствие повязки объему поврежденной части тела. В этом случае повязку нужно сменить. Основные виды повязок
Ширина бинта – 10 см. Сходящаяся черепашья повязка (рис. 15). Рука согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Бинтование начинают круговыми укрепляющими турами либо в нижней трети плеча над локтевым суставом, либо в верхней трети предплечья. Затем восьмиобразными турами закрывают перевязочный материал в области повреждения. Ходы бинта перекрещиваются только в области локтевого сгиба. Восьмиобразные туры бинта постепенно смещают к центру сустава. Заканчивают повязку циркулярными турами по линии сустава. Расходящаяся черепашья повязка (рис. 16). Бинтование начинают с круговых закрепляющих туров непосредственно по линии сустава, затем бинт поочередно проводят выше и ниже локтевого сгиба, прикрывая на две трети предыдущие туры. Все ходы перекрещиваются по сгибательной поверхности локтевого сустава. Таким образом, закрывают всю область сустава. Повязку заканчивают круговыми ходами на плече или предплечье.
Крестообразная повязка на кисть (рис. 18). Закрывает тыльную и ладонную поверхности кисти, кроме пальцев, фиксирует лучезапястный сустав, ограничивая объем движений. Ширина бинта – 10 см.
Спиральная повязка на плечо (рис. 19.). Область плеча закрывают обычной спиральной повязкой или спиральной повязкой с перегибами. Используют бинт шириной 10 – 14 см.
Повязка «чепец». Простая, удобная повязка, прочно фиксирует перевязочный материал на волосистойчасти головы (рис. 22). Отрезок бинта (завязку) длиной около 0,8 м помещают на темя и концы его опускают вниз кпереди от ушей. Раненый или помощник удерживает концы завязки натянутыми. Выполняют два закрепляющих круговых тура бинта вокруг головы. Третий тур бинта проводят над завязкой, обводят его вокруг завязки и косо ведут через область лба к завязке на противоположной стороне. Вновь оборачивают тур бинта вокруг завязки и ведут его через затылочную область на противоположную сторону. При этом каждый ход бинта перекрывает предыдущий на две трети или на половину. Подобными ходами бинта закрывают всю волосистую часть головы. Заканчивают наложение повязки круговыми турами на голове или фиксируют конец бинта узлом к одной из завязок. Концы завязки связывают узлом под нижней челюстью. Повязка «уздечка». Применяется для удержания перевязочного материала на ранах в теменной области и ранениях нижней челюсти. Первые закрепляющие круговые ходы идут вокруг головы. Далее по затылку ход бинта ведут косо на правую сторону шеи, под нижнюю челюсть и делают несколько вертикальных круговых ходов, которыми закрывают темя или подчелюстную область в зависимости от локализации повреждения. Затем бинт с левой стороны шеи ведут косо по затылку в правую височную область и двумя-тремя горизонтальными циркулярными ходами вокруг головы закрепляют вертикальные туры бинта.
Важнейшим лечебным мероприятием при травмах опорно-двигательного аппарата является иммобилизация (обездвиживание) – применение различного вида повязок и фиксирующих устройств, призванных обеспечить стабильную неподвижность отломков кости и смежных суставов. Иммобилизация подразделяется на транспортную и лечебную. Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемые в лечебных учреждениях. Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и смежных суставов на период эвакуации в лечебное учреждение. Транспортная иммобилизация является средством профилактики травматического шока, ранних вторичных кровотечений, и инфекционных осложнений. Она создает покой области повреждения, уменьшает болевой синдром, предотвращает дополнительное повреждение тканей отломками кости, предохраняет от возобновления остановившееся кровотечение или кровотечение вследствие повреждения сосуда фрагментами кости. Иммобилизация должна, по возможности, осуществляться непосредственно на месте травмы. Основные принципы транспортной иммобилизации: 1.Шина должна захватывать 2 сустава – выше и ниже перелома, а при переломах бедренной и плечевой кости – три. Как правило, шины накладывают с обеих сторон конечности – внутренней и наружной. 2.При иммобилизации необходимо придать конечности физиологическое положение, если это невозможно, то такое положение, которое менее всего травматично. 3.При открытых переломах вправление (удаление) отломков не производят, а накладывают стерильную повязку, закрывая ей всю рану вместе с отломками. 4.Нельзя накладывать шину на тело, необходимо подложить одежду, вату, полотенце. Если на конечность наложен жгут, то фиксация шин осуществляется так, чтобы оставить жгут заметным на пострадавшем и обеспечить возможность его контроля, не нарушая иммобилизации. 5.Во время перекладывания пострадавшего на носилки (с носилок) поврежденную конечность необходимо держать дополнительно.
Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируют лестничными шинами. При переломах костей голени фиксируют голеностопный и коленный суставы, шина достигает верхней трети бедра.
При переломах костей предплечья транспортная иммобилизация осуществляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35-40°. В качестве подручных средств применяются плоские узкие предметы, прикрепленные к поврежденному участку с помощью бинта, веревки или косынки: палки, зонтики, доски, линейки, прутья и пр. Возможно прибинтовать поврежденную ногу к здоровой ноге, а поврежденную руку к туловищу.
|
Спиральная повязка на предплечье (рис. 14). Для наложения повязки используют бинт шириной 10 см. Бинтование начинают с круговых укрепляющих туров в нижней трети предплечья и нескольких восходящих спиральных туров. Поскольку предплечье имеет конусовидную форму, плотное прилегание бинта к поверхности тела обеспечивается бинтованием в виде спиральных туров с перегибами до уровня верхней трети предплечья. Для выполнения перегиба нижний край бинта придерживают первым пальцем левой руки, а правой рукой делают перегиб по направлению к себе на 180 градусов. Верхний край бинта становится нижним, нижний – верхним. При следующем туре перегиб бинта повторяют. Повязку фиксируют циркулярными турами бинта в верхней трети предплечья.
Черепашья повязка на область локтевого сустава. При повреждении непосредственно в области локтевого сустава накладывают сходящуюся черепашью повязку. Если повреждение располагается выше или ниже сустава, применяют расходящуюся черепашью повязку.
Спиральная повязка на палец (рис.17а). Большинство повязок на кисть начинается с круговых закрепляющих ходов бинта в нижней трети предплечья непосредственно над запястьем. Бинт ведут косо по тылу кисти к концу пальца и, оставляя кончик пальца открытым, спиральными ходами бинтуют палец до основания. Затем снова через тыл кисти возвращают бинт на предплечье. Бинтование заканчивают круговыми турами в нижней трети предплечья.
Колосовидная повязка на большой палец (рис. 17б). Применяют для закрытия области пястно-фалангового сустава и возвышения большого пальца кисти. После закрепления ходов над запястьем, бинт ведут по тылу кисти к кончику пальца, обвивают вокруг него и по тыльной поверхности снова ведут на предплечье. Такими ходами доходят до основания пальца и конец бинта закрепляют на запястье. Для закрытия всего большого пальца повязку дополняют возвращающимися турами.
Бинтование начинают с закрепляющих круговых туров на предплечье. Затем бинт ведут по тылу кисти на ладонь, вокруг кисти к основанию второго пальца. Отсюда по тылу кисти бинт косо возвращают на предплечье. Для более надежного удержания перевязочного материала на кисти, крестообразные ходы дополняют круговыми ходами бинта на кисти. Завершают наложение повязки круговыми турами над запястьем.
Крестообразная (восьмиобразная) повязка на голеностопный сустав (рис. 20). Позволяет надежно фиксировать голеностопный сустав при повреждении связок и некоторых заболеваниях сустава. Ширина бинта – 10 см.
Стопу устанавливают в положении под прямым углом по отношению к голени. Бинтование начинают с круговых фиксирующих туров в нижней трети голени над лодыжками. Затем ведут ход бинта косо по тыльной поверхности голеностопного сустава к боковой поверхности стопы (к наружной на левой стопе и к внутренней на правой стопе). Выполняют круговой ход вокруг стопы. Далее с противоположной боковой поверхности стопы по ее тылу косо вверх пересекают предыдущий ход бинта и возвращаются на голень. Вновь выполняют круговой ход над лодыжками и повторяют восьмиобразные ходы бинта 5-6 раз для создания надежной фиксации голеностопного сустава. Повязку заканчивают круговыми турами на голени над лодыжками.
После перекреста, тур второго бинта через свод черепа возвращают на затылок, прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. Выполняют перекрест бинтов в затылочной области и следующий тур бинта проводят через свод черепа справа от центрального тура. Количество возвращающихся ходов бинта справа и слева должно быть одинаковым. Заканчивают наложение повязки 2-3 круговыми турами.
В случае повреждения в области подбородка, повязку дополняют горизонтальными круговыми ходами с захватом подбородка (рис. 23). После выполнения основных туров повязки «уздечка», проводят ход бинта вокруг головы и ведут его косо по затылку, правой боковой поверхности шеи и делают несколько горизонтальных круговых ходов вокруг подбородка.Затем переходят на вертикальные круговые ходы, которые проходят через подчелюстную и теменную области. Далее ход бинта через левую поверхность шеи и затылок возвращают на голову и делают круговые туры вокруг головы, после чего все туры бинта повторяют в описанной последовательности. При наложении повязки «уздечка» раненый должен держать рот приоткрытым, либо под подбородок во время бинтования подкладывается палец, чтобы повязка не мешала открывать рот и не сдавливала шею.
Средства транспортной иммобилизации подразделяются на стандартные (табельные) и подручные (нетабельные). Стандартные шины – деревянные (фанерные, лубковые), проволочные («лестничные» или шины Крамера), шины Дитерихса, пластмассовые, пневматические (надувные).
При повреждениях тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава используют шину Дитерихса, накладываемую на одежду и обувь. Наложение шины начинается с подгонки костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего костыля – в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10-15 см. После подгонки бранши костылей закрепляют. Закругленные части костылей защищают прокладками. По задней поверхности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину, покрытую ватой. К стопе прибинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в «ушки» подошвы, а откидную планку пазом надевают на шип наружного костыля. Лямками шину закрепляют на туловище. Выполняется ручное вытяжение, достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протяжении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют поясным ремнем.
Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при отведенном до 25-30° плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны, проходит по задней поверхности плеча и предплечья до первых межфаланговых суставов. Отведение плеча достигается помещением ватно-марлевого валика в подмышечную впадину на стороне повреждения. Валик вкладывается также в первый межпальцевой промежуток, что обеспечивает противопоставление I пальца другим. Конечность подвешивается на косынке.
