ТЕМА 9. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ
Программные требования к освоению темы Понятие о реаниматологии. Терминальные состояния, признаки клинической и биологической смерти. Показания к проведению комплекса сердечно-легочной реанимации, критерии эффективности. Способы искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Особенности ИВЛ при утоплении и при отравлении газом. Правила проведения закрытого массажа сердца у взрослых и детей. ПМП при попадании инородных тел в дыхательные пути. Особенности методики самопомощи при удалении инородных тел из дыхательных путей. Особенности методики удаления инородных тел из дыхательных путей при бессознательном состоянии.
Основные вопросы для самоподготовки
Информационные материалы для самоподготовки К вопросу 1. Под терминальными состояниями понимают состояния, пограничные между жизнью и смертью, т.е. комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения, дыхания), которые собственными силами организма, без медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. В этих случаях только немедленные реанимационные мероприятия могут спасти жизнь. При относительно постепенном развитии терминальные состояния проходят 3 стадии: преагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Причины развития терминальных состояний – тяжелые травмы и серьезные нарушения деятельности внутренних органов (кровопотеря, шок, электротравма, асфиксия, утопление, переохлаждение, нарушение сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, инфекции, интоксикация). Преагональное состояние характеризуется развитием торможения в высших отделах ЦНС; проявляется нарушением сознания, возбуждением, эйфорией, судорогами. Агония характеризуется последними функциональным проявлениями приспособительных и компенсаторных возможностей организма. Сознание, как правило, отсутствует. Появляется агональное дыхание – неравномерное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. К вопросу 2. Клиническая смерть – это кратковременная переходная стадия между жизнью и биологической смертью. Она характеризуется прекращением функции ЦНС, сердечной деятельности и дыхания при условии сохранения обменных процессов в тканях и возможность восстановления жизнедеятельности организма. В течение клинической смерти в наиболее чувствительных к недостатку кислорода тканях (головной мозг) еще не наступили необратимые изменения, что делает возможным оживление организма как целого. Период обратимости изменений при клинической смерти обычно длится 4-5 минут. В редких случаях (например, на фоне общего охлаждения) период обратимости может увеличиться. При отсутствии в данный период реанимационных мероприятий наступают необратимые изменения, ведущие к биологической смерти. При оказании ПМП реанимационные мероприятия проводятся до приезда скорой медицинской помощи. При решении вопроса жив ли еще пострадавший или уже мертв – сначала необходимо искать признаки жизни: наличие сознания, наличие пульса на крупных (магистральных) артериях, наличие реакции зрачков на свет (сужение), наличие дыхания. Для определения сознания необходимо спросить пострадавшего о его самочувствии или попросить открыть-закрыть глаза. Если человек отвечает на вопросы или выполняет Ваши команды, значит он в сознании. Пульс определяют только на крупных артериях: сонной или бедренной. Время проверки пульса должно быть не менее 5 сек. Состояние зрачков определяют следующим образом: закрывают на некоторое время глаз пострадавшего рукой, затем, быстро отводят руку в сторону, при этом будет заметно сужение зрачка. Дыхание определяют по экскурсии (движению) грудной клетки. При отсутствии сознания не следует тратить время на определение дыхания с помощью зеркальца или кусочков ваты. Сразу необходимо проверить реакцию зрачков на свет. Зрачок не сужается – подозрение на остановку сердца. Нет возможности проверить реакцию зрачков – ищите пульс на сонной (бедренной) артерии. Если нет сознания, пульса на сонной (бедренной) артерии, зрачки не реагируют на свет, отсутствует видимое дыхание немедленно начинайте искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
К вопросу 10. Особенностью методики реанимационных мероприятий у детей является большая частота массажных толчков и дыхательных движений, а также меньшая сила надавливания на грудную клетку. Маленьким детям можно вдувать воздух одновременно в рот и нос. Вдувания в них должны быть осторожные и короткие, чтобы избежать разрыва легких. Указания для подготовки к лабораторной работе (2 часа) Тема: «ПМП при терминальных состояниях» Цель: освоение приемов сердечно-легочной реанимации. Оснащение:муляж пострадавшего, марлевые салфетки. Таблицы с приемами ИВЛ и закрытого массажа сердца. Ход работы: 1.Краткий опрос по базовым знаниям. Для подготовки к лабораторной работе необходимо вспомнить анатомию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. 2.Освоение методики закрытого массажа сердца и ИВЛ («изо рта в рот» и «изо рта в нос») на муляже. 3.Освоение приемов удаления инородных тел из дыхательных путей. Методические рекомендации: способы ИВЛ «изо рта в рот» и «изо рта в нос» основаны на применении оказывающим помощь выдыхаемого воздуха, который насильно подается в дыхательные пути пострадавшего и пригоден для насыщения крови пострадавшего кислородом. Эти способы позволяют легко контролировать поступления воздуха в легкие пострадавшего по расширению грудной клетки после вдувания и спадению её в результате пассивного выдоха.
Если в полости рта есть инородные тела, сгустки крови, рвотные массы, их удаляют пальцем, обернутым марлей, платком, тканью, повернув голову на бок. Затем через салфетку или непосредственно необходимо обхватить своим ртом полуоткрытый рот больного, зажать рукой его нос и сделать максимально глубокий энергичный выдох. Как только грудная клетка пострадавшего достаточно приподнялась, выдох в пострадавшего прекращают. Вдувать слишком большой объем воздуха ненужно, т.к. это не увеличивает эффективность ИВЛ, а способствует попаданию воздуха в желудок и раздуванию его. После прекращения вдоха дыхательные пути пострадавшего освобождают, предоставляя ему возможность сделать пассивный выдох за счет эластичности легких и грудной клетки. После пассивного выдоха осуществляют следующее глубокое раздувание. Способ «изо рта в нос» используют, если из-за спазма мышц нельзя открыть рот пострадавшего, при переломе нижней челюсти, ранении нижней части лица, отравлении кислотами и щелочами. При этом зажимают рот пострадавшего, а выдох делают в нос. Если у пострадавшего не нарушена сердечная деятельность, то можно ограничиться только искусственным дыханием. Остановка сердца всегда сопровождается неадекватным дыханием или его отсутствием, поэтому закрытый массаж сердца проводят совместно с ИВЛ.
Если после прекардиального удара не появляется пульс, то приступают к закрытому массажу сердца, для чего оказывающий помощь кладет ладонную поверхность кисти одной руки на границу средней и нижней трети грудины, на 2-3 см. выше основания мечевидного отростка (рис. 30,31) так, чтобы поперечная ось кисти соответствовала продольной оси грудины. Ладонь второй руки накладывают на тыл первой, чтобы усилить давление. Надавливание на грудину производят ладонной поверхностью кисти, причем пальцы ее не должны касаться поверхности груди. Давление на грудину осуществляют толчком строго вертикально выпрямленными в локтевых суставах руками, главным образом, за счет тяжести тела оказывающего помощь. При этом делают толчки с таким усилием, чтобы у взрослого грудина смещалась в сторону позвоночника на 5-6 см. (у детей на 1,5-3 см.), после чего быстро прекращают давление, не отрывая рук от грудины.
При правильном выполнении закрытого массажа сердца каждое надавливание на грудину вызывает появление пульсового толчка в артериях.
Попадание инородного тела в гортань раздражает дыхательные пути и вызывает судорожный кашель, носящий защитный характер. Однако если при кашле не происходит удаления инородного тела из гортани, то могут возникнуть судороги голосовых связок. При неполной закупорки гортани возникает затруднение вдоха с ощущением нехватки воздуха (иногда кратковременную остановку дыхания вследствие Небольшое инороднее тело, попавшее в дыхательные пути, может быстро проскочить в бронх соответствующего диаметра. Возможно длительное бессимптомное пребывание инородного тела в бронхе. Часто в бронхе и окружающей его легочной ткани развивается воспалительный процесс. Если попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка прошло незамеченным и инородное тело не диагностировано врачом, проводится длительное безрезультатное лечение воспалительного бронхолегочного процесса. При подозрении на инороднее тело гортани, трахеи и бронхов необходимо срочная госпитализация. Приемы удаления инородных тел из дыхательных путей: 1. Нанести 3-4 отрывистых (средней силы) удара основанием правой ладони на уровне верхнего края лопаток. Левой рукой придерживать больного за грудную клетку (рис. 34а). 2. Если не помогает первый прием, то пострадавшего охватывают обеими руками (оказывающий помощь стоит сзади). Кулак одной руки помещается на эпигастральную область и прикрывается ладонью второй руки. Затем пострадавшего прижимают 3-4 раза к себе, производя отрывистые толчки в направлении спереди назад и снизу вверх (рис. 34б). 3. Если пострадавший – ребенок младшего возраста, можно перевернуть его и потрясти за ноги (рис. 35). Особенности методики самопомощи при удалении инородных тел из
1.Не разговаривать, не звать на помощь, не делать глубоких вдохов. 2.Обеими руками отрывистыми толчками надавливать на эпигастральную область (рис. 36 а).
Особенности методики удаления инородных тел из дыхательных путей, если пострадавший без сознания (рис. 37): 2.Затем кладут пострадавшего на спину и 3-4 раза отрывисто надавливают на эпигастральную область.
|
К вопросу 8. Показанием к прекращению проведения реанимационных мероприятий является восстановление деятельности сердца и появление самостоятельного адекватного дыхания или появление признаков биологической смерти (рис 26): 1) помутнение и высыхание роговицы глаза; 2) наличие симптома «кошачий глаз»: при надавливании на глазное яблоко зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз; 3) похолодание тела и появление трупных пятен (эти сине-фиолетовые пятна выступают на коже из-за стекания крови в ниже расположенные части тела); 4) трупное окоченение, которое возникает через 2-4 ч после смерти.
Пострадавшего необходимо уложить на спину, расстегнуть стесняющую дыхание одежду и обеспечить проходимость дыхательных путей, которые в положении на спине в бессознательном состоянии закрыты запавшим языком. Оказывающий помощь встает сбоку от пострадавшего. Для улучшения проходимости дыхательных путей одну руку подсовывают под шею, а ладонь другой руки нажимают на лоб, максимально запрокидывая голову больного, приподнимая подбородок кверху и выводя вперед нижнюю челюсть.
Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются: 1) потеря сознания после остановки сердца (сознание может быть сохранено еще до 10-12 секунд); 2) прекращение дыхания – оно приобретает агональный характер сразу после остановки сердца и останавливается через 20-30 секунд; 3) отсутствие пульсации магистральных сосудов – признак ранний, но не всегда своевременно выявляемый; 4) отсутствие сердцебиения; 5) судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или через несколько секунд (обычно этот признак улавливается окружающими); 6) расширение зрачков – через 20-30 секунд после остановки сердца; 7) изменение окраски кожных покровов – бледность или цианоз.
Для проведения закрытого массажа сердца постра- давшего следует уложить на спину на твердую поверхность (земля, пол, каталка, щит, специальная подкладка на койке). Оказание помощи начинается с прекардиального удара (рис. 30). Его цель – послужить толчком к запуску остановившегося сердца, для чего необходимо сотрясти грудную клетку. Иногда достаточно одного удара по грудине для возобновления сердечной деятельности и возвращения сознания. Но прекардиальный удар может убить человека, у которого сохраняется сердцебиение. Недопустимо наносить удар по грудине при наличии сердечных толчков, даже очень слабых или пульса на сонной (бедренной) артерии. Удар наносится с высоты 20-30 см. по границе средней и нижней трети грудины, на 2-3 см. выше основания мечевидного отростка.
При нажатии на грудину сердце сдавливается между ней и позвоночником, а кровь из его камер поступает в сосуды большого и малого круга кровообращения (рис. 31б). В период прекращения надавливания кровь пассивно заполняет камеры сердца (рис. 31а). Детям массаж проводят двумя пальцами в точке на грудине чуть ниже линии, соединяющей 2 соска.
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов очень опасны и встречаются преимущественно у детей 1-3 лет, которые часто берут в рот монеты, пуговицы и другие мелкие предметы. При вдохе эти предметы могут проскочить в гортань и застрять в ней или опускаются в трахею, а затем в бронхиальное дерево. У взрослых инородные тела попадают в гортань главным образом при алкогольном опьянении или когда человек разговаривает при еде, что обусловливает недостаточное закрытие гортани надгортанником.
спазма голосовой щели), посинение лица, слезотечение и рвоту. Возможна охриплость голоса вплоть до его отсутствия. Выраженность дыхательных расстройств зависит от степени сужения просвета гортани. При крупных инородных телах происходит полная закупорка гортани. Если не оказана помощь, возникают потеря сознания, судороги, остановка дыхания.
дыхательных путей:
3. Резко наклониться вперед, упереться животом на спинку стула и перевеситься через нее (рис. 36 б).
3.Пострадавшему открывают рот и пальцем извлекают инородное тело.
Самое главное – профилактика попадания инородных тел в дыхательные пути: изоляция ребенка от опасных предметов, отсутствие разговора во время еды. При попадании инородного тела в дыхательные пути действовать надо немедленно, иногда бывает достаточно 2-3 ударов в межлопаточной области. Необходимо срочно вызвать врача. После удаления инородного тела при остановке сердца и дыхания – комплекс реанимационных мероприятий.
При оказании помощи при утоплении необходимо освободить дыхательные пути от слизи, ила, воды. С целью удаления воды из дыхательных путей оказывающий помощь кладет пострадавшего животом на бедро согнутой в коленном суставе ноги, надавливает рукой на грудную клетку, вытесняя воду из дыхательных путей (рис. 38). Эти манипуляции не должны занимать более 10-15 сек., чтобы не медлить с проведением ИВЛ.
