Контроль исходного уровня знаний.

- Собеседование по контрольным вопросам.

1. Классификация и морфо-биологические свойства стафилококков.

2. Факторы вирулентности стафилококков.

3. Экология, эпидемиология и особенности патогенеза стафилококковых инфекций.

4. Роль стафилококков в развитии внутрибольничных инфекций (ВБИ).

5. Материал и методы микробиологической диагностики стафилококковых инфекций.

6. Специфическая профилактика и терапия стафилококковых инфекций.

7. Понятие нозокомиальные и внебольничные MRSA.

8. Этиотропная антимикробная химиотерапия стафилококковых инфекций. Особенности лечения заболеваний, вызываемых MRSA/MRSE.

9. Роль неспецифической профилактики в предупреждении ВБИ стафилококковой этиологии.

10. Особенности неспецифической профилактики ВБИ, вызываемых MRSA/MRSE.

 

Тесты

1. ИСТОЧНИКИ СТАФИЛОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ

1) больные, бактерионосители

2) медицинский инструментарий

3) вода

4) предметы обихода

5) инфицированные продукты

2. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

1) воздушно-пылевой

2) воздушно-капельный

3) трансплацентарный

4) алиментарный

5) контактный

3. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СТАФИЛОКОККАМИ

1) фурункулёз

2) мастит

3) остеомиелит

4) пневмония

5) все вышеперечисленное

4. ДЛЯ ПАТОГЕНЕЗА СТАФИЛОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ ХАРАКТЕРНЫ

1) органотропность

2) чаще поражаются слизистые, чем кожа

3) только острое течение

4) абсцедирование

5) невозможность развития инвазивных инфекций

5. УЧАСТИЕ СТАФИЛОКОККОВ В РАЗВИТИИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ СВЯЗАНО С

1) носительством стафилококков медицинским персоналом

2) отсутствием вакцинации сотрудников стафилококковой вакциной

3) коагулазной активностью

4) соблюдением санитарно-эпидемиологического режима

5) посещением больных родственниками

6. МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ MRSA В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА В РФ

1) выявление носителей среди вновь поступивших больных

2) выявление носителей среди медперсонала

3) использование меди и медьсодержащих сплавов для изготовления дверных ручек, кранов и др.

4) использование одноразовых жгутов для забора крови методом флеботомии

5) изоляция больных

 

5.2. Основные понятия и положения темы.

По морфологии: мономорфные кокки, диаметром - 0,5-1,5 мкм. Характер взаимного расположения – гроздьевидный, наблюдается в препаратах, приготовленных из одно-двух суточных агаровых культур. В патологическом материале чаще всего располагаются одиночно, парами, малыми группами или цепочками. Не образуют спор, неподвижны, имеют капсулу, грамположительные.

По культуральным свойствам: факультативные анаэробы, оптимальные рН 7,2-7,4 и температура 37^о, но рост возможен при рН - 4,3 - 9,6 и температуре от 4 - 46°. Не требовательны к питательным средам. При росте образуют круглые, диаметром 1-3 мм, непрозрачные, выпуклые, блестящие, пигментированные колонии, имеющие ровный край, гомогенную структуру и маслянистую консистенцию. Отличаются особенностью расти на средах с высоким (до 15%) содержанием NaCl, что используется при создании элективных питательных сред для их выделения.

Биохимические свойства: утилизируют углеводы, обладают протеолитическими свойствами, нитратредуктазной и коагулазной активностью.

Устойчивость к факторам окружающей среды: выдерживают высушивание и высокие температуры; привыкают к дезинфектантам, антисепктикам и антибиотикам.

Факторы вирулентности:

1) Поверхностные белки, капсульные и капсулоподобные полисахариды - адгезия.

2) Капсула - подавление фагоцитоза.

3) Белок А - подавление опсонической активности антител.

4) Ферменты: липаза - абсцедирование кожи; лецитиназа – лейкопения; коагулаза - подавление фагоцитоза; гиалуронидаза – инвазия; β-лактамазы - устойчивость к антибиотикам.

5) Токсины (экзотоксины): гемолизины - универсальные мембранотоксины; лейкоцидины - разрушение нейтрофилов, макрофагов; энтеротоксины А, В, С, Д - пищевая интоксикация; эксфолиатины А, В - разрушение межклеточных контактов; токсин СТШ (синдром токсического шока) - гиперпродукция ИЛ1, ФНО.

Экология, эпидемиология и патогенез.

Экологическая ниша – человек (кожа и слизистые).

Источник инфекции – больные и бактерионосители.

Пути передачи - контактно бытовой, воздушно капельный, алиментарный.

Основным проявлением стафилококковой инвазии является абсцесс. При развитии пиодермий повреждаются придатки кожи (фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, импетиго, пузырчатка новорожденных). В случае развития бактериемии возможно поражение различных органов и тканей (политропность), и прежде всего костного мозга (остеомиелит).

Микробиологическая диагностика:

Ведущий метод - бактериологический. Доказательством этиологической роли стафилококков при исследовании материала из нестерильных биотопов является количество 10⁵ и более.

Тактика определения антибиотикограмм стафилококков.

1) Определение метициллинорезистентности (метод скрининга).

* MRSA, MRSE - показание к лечению гликопептидами (ванкомицин, тейкопланин), оксазолидинонами (линезолид), цефалоспоринами (цефтаролин).

2) Определение антибиотикограмм MSS штаммов ДДМ.

Рекомендации по инфекционному контролю в стационаре в случае MRSA:

* Соблюдать (барьерные) контактные меры предосторожности.

* Медперсонал, контактные лица, а также MRSA-пациенты должны обрабатывать руки антисептиками.

* Изолировать пациентов с инфекциями, вызванными MRSA, в отдельные палаты.

* Проведение эрадикации носительства MRSA у пациентов с рецидивирующими инфекциями и у носителей среди медперсонала.

* Вести учет MRSA-пациентов для их адекватного ведения в случае повторной госпитализации.

* Сообщать о наличии MRSA у пациента при переводе в другое отделение. После выписки из стационара акцентировать внимание пациентов на необходимости мытья рук и соблюдение правил личной гигиены.

Специфическая терапия: стафилококковый Ig, стафилококковый анатоксин, стафилококковый бактериофаг, аутовакцины.

Неспецифичная профилактика:

- соблюдение сантитарно-гигиенического режима;

- выявление и санация носителей:

* мупироцин - назальная мазь «бактробан»;

* мазь с хлоргексидином;

* масляный раствор витамина А;

* раствор гипохлорита натрия;

* микроклимат спелеошахты.

 

5.3. Самостоятельная работа по теме:

1. Проведите бактериологическое исследование по обнаружению и выделению предполагаемого возбудителя из раневого отделяемого, для чего:

1 этап. Приготовьте препарат-мазок из исследуемого материала, взятого от больного с закрытым абсцессом в предверии носа, окрасьте по Граму и промикроскопируйте. Результаты исследования внесите в протокол и сформулируйте ответ.

Для приготовления препарата на предметное стекло нанесите каплю физиологического раствора, внесите в нее исследуемый материал и равномерно распределите его петлей. Препарат высушите, зафиксируйте в смеси Никифорова в течение 20 мин. и окрасьте по Граму.

В биоматериале стафилококки – это грамположительные мономорфные кокки диаметром 0,5-1,5 мкм, которые располагаются одиночно, парами и небольшими группами среди лейкоцитов. Это позволяет сделать вывод о выявлении грамположительных кокков и продолжить исследование.

Исследуемый материал засевают стандартной бактериологической петлей на чашки с КА и ЖСА (или солевой агар с маннитолом) методом секторных посевов (метод Gould). Вначале делают 30-40 штрихов в секторе I, затем прожигают петлю и делают 4 штриха из сектора I в сектор II и таким же способом из сектора II в III, из III - в IV сектор, каждый раз прожигая петлю (приложение 1, рис. 1).Чашки инкубируют при 37⁰ в течение 24-48 ч.

2 этап. Оцените результаты посева гнойного материала того же больного на средах ЖСА и КА, дайте характеристику выросшим колониям.

Для количественного учета подсчитывают выросшие колонии и определяют количество соответствующих микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (приложение 1, таблица 1). Интерпретация результатов: величина ³ 10⁵ КОЕ/мл свидетельствует об этиологической роли микроорганизмов.

При наличии в патологическом материале стафилококков рост будет наблюдаться одновременно на ЖСА и КА. На ЖСА стафилококки растут в виде круглых, диаметром 1-3 мм, непрозрачных, выпуклых, блестящих, пигментированных колоний, имеющих ровный край, гомогенную структуру и маслянистую консистенцию. Вокруг колоний стафилококков, обладающих лецитиназной активностью, образуется радужный венчик. На КА может наблюдаться гемолиз, хорошо видимый в проходящем свете. Для получения чистой культуры 2-3 характерные колонии пересевают на скошенный агар и инкубируют при 37^о в течение 16-18 ч.

3 этап. Изучите характер роста культуры на скошенном агаре, приготовьте фиксированный препарат, окрасьте по Граму и промикроскопируйте. Дайте заключение.

В препарате из суточной культуры стафилококки образуют характерные скопления, напоминающие гроздья винограда.

В том случае, если выделенная культура чистая, приступают к дальнейшему исследованию. Для окончательного определения родовой принадлежности определяют каталазную активность и способность к анаэробной ферментации глюкозы.

Для определения видовой принадлежности определяют коагулазную активность и способность окислять углеводы при посеве на «пестрый ряд».

В случае выделения S. aureus для определения источника и путей распространения инфекции проводится фаготипирование культуры (см. занятие №8).

Для этиотропной терапии определяют метициллинорезистентность исследуемой культуры и в случае выделения MSSA/MSSE определяют антибиотикограмму методом дисков (см. занятие №5).

Определения метициллинорезистентности культур S. aureus методом скрининга.

Метод скрининга предусматривает использование оксациллина, т.к. он обладает большей стабильностью при хранении по сравнению с метициллином. Оксациллин в концентрации 0,6 мкг на 100 мл среды добавляется в агар Мюллера-Хинтона, содержащий 4% NaCI. Контролем служат чашки с агаром без антибиотика.

Из исследуемых культур микроорганизмов готовят взвесь в соответствии со стандартом мутности 0,5 по МакФарланду (1,5х10⁸). Посев осуществляется стерильным ватным тампоном в виде бляшек. Параллельно проводится посев контрольных штаммов MRSA и MSSA.

Учет и интерпретация результатов. Рост культуры на среде с оксациллином означает устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину) – MRSAилиMRSE, отсутствие роста – чувствительность – MSSA и MSSЕ. На среде без оксациллина должен быть рост контрольных и исследуемых штаммов стафилококков.

4 этап. Учтите результаты посева культуры на комплекс питательных сред, определите видовую принадлежность культуры, метициллинорезистентность и в случае необходимости фаговар и антибиотикограмму.

Заполните бланк-направление и бланк-ответ из баклаборатории (см. приложение 2).

Таблица №1

Дифференцирующие свойства видов рода Staphylococcus, наиболее часто

встречающихся в клиническом материале

№№	Виды	Плазмоко агуалаза	Ман-нит	Маль-тоза	Лакто-за	Сахаро-за	Ксило-за	Трега-лоза
	S. aureus	+	+	+	+	+	-	+
	S. intermedius	+	+	-	d	+	-	+
	S. hyicus	+	-	-	+	+	-	+
	S. epidermidis	-	-	+	d	+	-	-
	S. saprophyticus	-	d	+	d	+	-	+
	S. xylosus	-	d	+	d	+	+	+
	S. haemolyticus	-	d	+	d	+	-	+
	S. warneri	-	d	(+)	-	+	-	+
	S. hominis	-	-	+	d	(+)	-	d
	S. gallinarum	-	+	+	d	+	+	+

 

Обозначения:

+ – 90% и более штаммов положительные;

«-» – 90% и более штаммов отрицательные;

(+) – 80-89% штаммов положительные;

d – 11-89% штаммов положительные.

Проведите посев отделяемого из носа на ЖСА методом «штрих с площадкой» с целью выявления – бактерионосительства S. aureus.

Одной из мер профилактики ВБИ является выявление бактерионосителей S. aureus среди медицинского и обслуживающего персонала ЛПУ с последующей санацией. Материалом для обязательного исследования является отделяемое передних отделов носа; исследование отделяемого из зева проводят при наличии воспалительных процессов в зеве. Забор материала из передних отделов носа осуществляется одним стерильным сухим ватным тампоном, который сначала вводят в один, а потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа снаружи. Посев исследуемого материала на половину чашки Петри с ЖСА, элективной средой для выделения стафилококков, осуществляют не позже 2-х ч после забора материала, методом «штрих с площадкой». Чашки инкубируют 24 –48 ч при 37°С.

При наличии в посевах характерных для стафилококков колоний их отсевают на скошенный агар для последующего определения видовой принадлежности и ориентировочно определяют массивность их роста в крестах:

++++ - сливной рост;

+++ - сплошной рост изолированных колоний;

++ - значительный рост (до 100 колоний);

+ - единичные колонии (10-25 колоний).

Выделение от обследуемого культуры S. aureus в количестве 10³ и больше микробных клеток, снимаемых с тампона (сливной и сплошной рост при посеве на ЖСА является показателем высокой обсемененности слизистых носа). При этом происходит выделение S. aureus во внешнюю среду как при различных экспираторных актах, так и при спокойном дыхании. Следовательно, обследуемый является бактерионосителем S. aureus и представляет потенциальную опасность.

Для профилактики ВБИ проводят санацию бактерионосителей. В тех случаях, когда не удается добиться санацией снижения или полного избавления от носительства стафилококка, необходимо правильное ношение маски, закрывающей рот и нос. При этом необходимо иметь график ношения масок и проводить их смену каждые 3 ч. При отсутствии положительных результатов при лечении хронических воспалительных процессов ВДП медицинских работников переводят на другую работу.

 

Ознакомьтесь и опишите в протоколе биопрепараты, указав, что они содержат, для чего и как применяются (стафилококковый анатоксин, стафилококковый иммуноглобулин, лечебный стафилококковый бактериофаг, типовые стафилококковые бактериофаги).

5.4. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач.

ЗАДАЧА №1. В ГКБ поступил пациент с абсцессом правого бедра. В момент поступления был забран патологический материал для бактериологического метода диагностики; выделены – S. aureus и S. epidermidis в количестве 10⁷ КОЕ/г. Через 5 суток пребывания в стационаре из раны был выделен MRSA.

1. В результате чего произошла смена возбудителя?

2. Назовите генотипические методы, позволяющие доказать Вашу точку зрения.

3. Что является основой генотипирования с целью выявления источника и путей распространения?

ЗАДАЧА № 2. Известно, что около 95% штаммов S. аureus, циркулирующих в стационарах РФ устойчивы к пенициллину, а порядка 40% являются MRSA. При этом с каждым годом количество таких штаммов увеличивается.

1. Объясните причину и суть столь быстрого появления резистентности штаммов S. аureus.

2. Приобретение каких еще свойств может обеспечить данный процесс?

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методических рекомендаций по теме следующего занятия).