Нижних конечностей

Хорошо известна широкая распространенность заболеваний сердеч­но-сосудистой системы, являющихся наиболее частыми причинами смертности населения. При этом речь идет, как правило, об ишемической болезни сердца, поражении сосудов головного мозга, артериальной гипертонии. Недостаточное внимание, однако, уделяется заболеваниям периферических артерий (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аорто-артериит, диабетическая ангиопатия и пр.), составляющих 2-3% среди населения в целом и око­ло 10% среди лиц пожилого возраста. Это, в частности, имеет отноше­ние к оценке тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей - крайне важного показателя, необходимого, на­ряду с оценкой локализации и характера поражения сосудов, для реше­ния вопросов лечебной тактики.

Диагностика характера и степени поражения сосудистого русла у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в настоящее время особых проблем не представляет. Эта задача успешно решается с помощью рентгеноконтрастных или ультразвуковых методов исследования, в частности, допп-леровской флоуметрии и цветового дуплексного ангиосканирования. При этом, как показывает практика, необходимо исследовать не только нижние конечности, но и другие сосудистые бассейны, в частности, экс­тракраниальные артерии, аорту, коронарные и почечные артерии. Ина­че говоря, речь должна идти о диагностике поражения артериальной си­стемы в целом. Такой подход позволяет более адекватно решать вопро­сы лечения. Другим фактором непосредственно влияющим на лечеб­ную программу является тяжесть артериальной недостаточности пора­женной конечности, определяемая возможностью ходьбы. Здесь, одна­ко, имеется ряд вопросов, требующих уточнения. К ним относятся:

• более четкое описание синдрома перемежающейся хромоты;

• уточнение клинической классификации тяжести артериальной не­достаточности нижних конечностей;

• оценка диагностической значимости тредмил-теста и его места в ангиологической практике;

• сравнение данных тредмил-теста с клинически оцениваемой воз­можностью ходьбы.

Основным проявлением артериальной недостаточности нижних ко­нечностей является наличие «синдрома перемежающейся хромоты» (СПХ), суть которого сводится к появлению боли сжимающего харак­тера в икроножной мышце пораженной конечности (реже в стопе, бед­ре или ягодичных мышцах) при достижении определенной степени фи­зической нагрузки, оцениваемой пройденным расстоянием. При этом регистрируется «дистанция безболевой ходьбы» и «максимально пере­носимая дистанция ходьбы» (МДХ). Динамику ходьбы принято регис­трировать в метрах. Характерным для данного синдрома является пол­ное исчезновение боли через несколько минут вынужденной останов­ки. После этого больной может идти дальше до следующего эпизода ишемической боли в пораженной конечности, возникающего, пример­но, через то же расстояние.

При оценке СПХ могут возникнуть диагностические трудности, тре­бующие его дифференцирования с клиническими проявлениями пора­жения опорно-двигательного аппарата, неврологическими расстройст­вами, а также с диабетической нейропатией. Патофизиологической су­тью СПХ является несоответствие между потребностью тканей пора­женной конечности в кислороде с невозможностью сосудистого русла эту потребность обеспечить. Вполне возможно, что возникновение и резкое усиление ишемии пораженной конечности при ходьбе связано с феноменом артериовенозного сброса крови.

В настоящее время общепринятым способом оценки стадии артери­альной недостаточности при ХОЗАНК является клиническая класси­фикация, предложенная Fontaine и позднее модифицированная А. В. Покровским (клиническая классификация является, на наш взгляд, более приемлемой, чем классификации, основанные на оценке каких-то отдельных лабораторных показателей). Она включает стадию доклинических проявлений, стадию перемежающейся хромоты и раз­витие нежизнеспособности различных отделов конечности. Мы счита­ем, что данную классификацию следует уточнить и дополнить, что в большей степени свяжет ее с современными клиническими проблема­ми, в частности, с определением термина и лечебных мероприятий при хронической критической ишемии нижних конечностей. Модифициро­ванная клиническая классификация приведена в таблице.

Таблица.

Клиническая классификация стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

стадия	клинические проявления
	ишемия только при больших нагрузках
2а	«перемежающаяся хромота» > 200 м
2б	«перемежающаяся хромота» < 200 м
За	«боль покоя» при отсутствии ишемического отека. Возможность держать ногу горизонтально > 2 часов
3б	«боль покоя», ишемический отек. Возможность держать ногу горизонтально < 2 часов
4а	гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности
4б	нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции

Рассмотрим более подробно каждую стадию артериальной недоста­точности.

1 стадия характеризуется появлением боли в пораженной конеч­ности только при длительной или быстрой ходьбе. Больные обычно при столь незначительных клинических проявлениях к врачу не об­ращаются. Объективным подтверждением наличия артериальной не­достаточности в этих случаях является появление феномена сниже­ния регионарного АД при выполнении расширенного тредмил-теста (в норме АД в дистальных отделах конечности при физической на­грузке возрастает).

2 стадия встречается наиболее часто. Нередко она определяется как стадия «перемежающейся хромоты», когда ишемическая боль возникает только при ходьбе. Ее принято разделять на стадии 2а и 2б, что целесообразно как в связи с большим числом больных ХОЗАНК, входящих в эту группу, так и с некоторыми патофизиологическими особенностями.

Что касается 3 стадии артериальной недостаточности (то есть нали­чия «боли покоя»), то необходимость ее разделения на 3а и 3б возникла в связи с исследованиями, проводимыми по проблеме критической ишемии, в частности, с принятием европейскими учеными в Берлине в 1989 году соответствующего Консенсуса. В нем было указано, что кри­тической ишемией следует считать не просто наличие «боли покоя», а только те случаи, когда в дистальных отделах пораженной конечности АД < 50 мм рт.ст. Соглашаясь с необходимостью разделения данной стадии на 3а и 3б, мы считаем более оправданным разделение больных на эти две подгруппы не по величине регионарного АД (поскольку здесь очень большой диапазон клинических проявлений в связи с раз­ной способностью тканей адаптироваться к гипоксии), а по клиничес­ким данным, в частности, по наличию или отсутствию ишемического отека стопы и дистальных отделов голени. Это коррелирует с возмож­ностью больным держать пораженную конечность горизонтально. Проведенные исследования (В. С. Савельев, В. М. Кошкин - «Критическая ишемия нижних конечностей», 1997) показали наличие существенных различий между стадиями 3а и 3б, да­же больше выраженных, чем между 2б и 3а.

Исследования по проблеме критической ишемии поставили еще один вопрос, требующий уточнения и соответствующего отражения в классификации стадий ХОЗАНК. Речь идет о 4-й стадии и необходи­мости ее разделения на стадии 4а и 4б. Действительно, как же следует понимать определение критической ишемии, в котором указывается, что это понятие включает также начальные формы 4 стадии? О чем мо­жет идти речь, когда 4 стадия - это нежизнеспособность тканей пора­женной конечности? Правильно ли в этой связи ее включать в критиче­скую ишемию? По-видимому, это с патофизиологической точки зрения не совсем правильно, но оправдано по клинически соображениям в тех случаях, когда речь идет о нежизнеспособности части стопы или паль­цев, ампутация которых позволит сохранить опорную функцию пора­женной конечности. Иначе говоря, практическая деятельность требует дифференцирования 4 стадии хронической артериальной недостаточ­ности нижних конечностей на две подгруппы.

Внедрение данной классификации имеет не столько теоретическое, сколько практическое значение, позволяя конкретизировать лечебную тактику, более четко оценивать результаты лечения в зависимости от исходной стадии заболевания.

В основе изложенной выше клинической классификации лежит оценка возможности ходьбы пациентом, регистрируемая в метрах, что в настоящее время общепринято. Субъективизм данного подхода может быть существенно снижен, если унифицировать скорость ходьбы и вы­раженность боли, которую больной регистрирует (безболевую или МДХ). Что касается оценки возможности ходьбы в шагах, то этот под­ход также правомочен, но не для оценки стадии заболевания, а для бо­лее точного определения эффективности различных лечебных меро­приятий.

С целью большей объективности оценки тяжести артериальной не­достаточности нижних конечностей в последние годы стали использо­вать тредмил-тест (ходьба по «бегущей дорожке»).

Нагрузочные пробы широко используются в кардиологии для прово­кации состояний, направленных на выявление скрытой патологии сер­дечно-сосудистой системы. Тредмил-тест позволяет более объективно оценивать возможность безболевой или МДХ. Расширенный вариант данного исследования включает также определение степени снижения величины регионарного АД в дистальных отделах пораженной конечнос­ти и времени, необходимого для восстановления этого показателя до ис­ходных величин. При этом угол наклона «бегущей дорожки» может варь­ировать. Однако, несмотря на высокую оценку диагностической значи­мости данного исследования (особенно расширенного), следует отме­тить, что, примерно, у половины больных ХОЗАНК его выполнить не­возможно, что объясняется мультифокальным характером атеросклероза с поражением артериального русла других регионов, прежде всего сердца и экстракраниальных артерий.

Возникает также вопрос о том, как оценивать стадию артериаль­ной недостаточности в тех случаях, когда проведение пробы с ходь­бой невозможно в связи с тем, что больной ее не переносит или по ка­ким-либо другим причинам не может выполнить, а также когда у больного имеется декомпенсированная стадия артериальной недо­статочности. В этих случаях критериями оценки может быть возмож­ность держать ногу горизонтально или же данные инструментальных исследований, прежде всего, ультразвуковой допплерографии с реги­страцией величин лодыжечно-плечевого индекса. Так, например, его величина меньше 30% обычно указывает на наличие 36 стадии арте­риальной недостаточности.

Следует заметить, что оценивать свою возможность ходьбы (то есть стадию заболевания) должен уметь каждый больной ХОЗАНК и при очередной консультации у своего лечащего врача четко сообщать ему данную информацию (это, кстати, обязательно должно регистрировать­ся в амбулаторной карте или в истории болезни). Кроме того, пациент должен быть ориентирован врачом в необходимости экстренной (вне­плановой) консультации в случае снижения (особенно быстрого) воз­можности ходьбы.