Особенности фармакокинетики НПВСВсе НПВС (кроме пироксикама и салицилатов) более чем на 98% связываются с альбумином плазмы. Развитие гипоальбуминемии, почечной или печеночной недостаточности требует снижения доз препарата. Для большинства препаратов используются 3-4 разовые приемы, т.к. препараты быстро выводятся из организма. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия. Показания для противовоспалительной терапии: суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра), боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, травматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, диффузные болезни соединительной ткани. Как вспомогательное средство при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, аднекситах, люмбаго, ишиасе, простатите, цистите. Общими для данной группы препаратов являются побочные эффекты и осложнения: 1. Влияние НПВС на ЖКТ У 30-40% больных независимо от пути введения наблюдаются диспепсические нарушения, такие как тошнота, рвота, гастралгия и диарея. НПВС могут индуцировать развитие кишечного воспаления при длительном лечении. Реже наблюдаются такие серьезные осложнения как образование желудочной язвы и желудочно-кишечного кровотечения. Это связано с подавлением синтеза простагландинов в стенке желудка в результате чего снижается устойчивость слизистой к повреждающему действию соляной кислоты и желудочного сока. При гастропатиях, вызванных НПВС, могут отсутствовать клинические проявления поражений желудка, поэтому диагноз можно поставить только при ФЭГДС. Иногда первым проявлением гастропатии может стать желудочно-кишечное кровотечение, угрожающее жизни больного. Существуют два пути улучшения переносимости НПВС и профилактики НПВС - гастропатии: 1) одновременное применение препаратов, снижающих агрессивные факторы (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, омепразол или гастропротекторов (мизопростол). Существует комбинированный препарат артротек (диклофенак+мизопростол). 2) применение препаратов, селективно действующих на ферменты или рецепторы, участвующие в синтезе медиаторов воспаления - специфические ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, набуметон. 2. Гиперчувствительность проявляется в виде астматической триады - сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты, ринита, конъюнктивита. Особенно характерно осложнение для аспирина, диклофенака, теноксикама. Возможно развитие анафилактического шока и отека Квинке (менее 0,01%). Факторы риска аллергических осложнений - атопический фенотип, аллергические реакции данной группы в анамнезе. 3. Поражение печени и почек. Поражение печени и почек связано как с иммуноаллергическими процессами, так и токсическим действием НПВС. Иммунологический гепатит развивается, как правило, в начале курса лечения и не зависит от дозы препарата. Токсический гепатит развивается при длительном применении препарата и нередко сопровождается желтухой (пироксикам, напроксен). 4. Поражения ЦНС встречаются у 1-6% пациентов. Более характерно для аспирина и индометацина. Наиболее частые неврологические побочные эффекты: головные боли, головокружение, галлюцинации, реже судороги. У лиц пожилого возраста возможны: ухудшение памяти, спутанность сознания, депрессия и сонливость. У больных СКВ после однократного приема ибупрофена описано развитие асептического менингита. Нарушение психики могут проявляться галлюцинациями, спутанностью сознания. Возможно транзиторное снижение остроты слуха. Индометацин может вызвать ретинопатию и кератопатию (отложение препарата в сетчатке и роговице). Длительное применение ибупрофена может привести к невриту зрительного нерва. Все неврологические симптомы обычно возникают в течение первых дней приема НПВС и исчезают в течение 48 часов после отмены препарата. 5. Гематологические нарушения Наиболее часто НПВС вызывают анемию, тромбоцитопению, в некоторых случаях агранулоцитоз, апластическую анемию особенно при применении бутадиона, индометацина. Как правило после отмены препарата нормализация гемаграммы происходит в течение 1-2 недель. При длительном использовании некоторых препаратов (анальгина, бутадиона) может развиться тяжелейший агранулоцитоз, что у 10-30% пациентов приводит к летальному исходу от вторичных инфекций (несмотря на антимикробную терапию). 6. Синдром Рея Встречается у детей до 18 лет на фоне приема АСК через 3-5 дней после вирусной инфекции (грипп типов А, В). Синдром включает энцефалопатию и острую жировую дегенерацию печени. 7. Гипогликемические состояния - следствие подавления синтеза ПГЕ и устранения его тормозящего влияния на освобождение инсулина из b-клеток. В основном характерно для салицилатов в высших дозах. 8. Поражение кожи и слизистых оболочек составляет до 12% от всех случаев осложнений. Обычно кожные проявления возникают на 1-3 неделе лечения, при повторном курсе - в первые дни. Поражения кожи носят доброкачественый характер и проявляются сыпями, фотосенсибилизацией, крапивницей с отеком. Реже возникают тяжелые поражения кожи - токсикодермия, эксфолиативный дерматит. Таким образом НПВС является, с одной стороны, препаратами, улучшающими качество жизни при многих заболеваниях внутренних органов (особенно ревматических), а с другой стороны, имеют целый ряд нежелательных эффектов. Главным достоинством данной фармакологической группы является широкий выбор лекарственных средств. Каждый из них, как “старый”, так и “новый” может оказаться наилучшим для конкретного больного. Основными препаратами этой группы являются: Неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) Наиболее важный и исследованный препарат салицилатов. Обладает триадой эффектов: обезболивание, жаропонижающий, противовоспалительный. Наряду с этим тормозит агрегацию тромбоцитов и в этой связи используется для профилактики ОИМ. С целью противовоспалительного эффекта при ревматических заболеваниях назначают высшие дозы 30-40 мг/кг в сутки на 3-4 приема. От лекарственной формы существенно зависит возможность уменьшения токсического действия на желудок. Существуют растворимые, образующие шипучий напиток, препараты, имеющие покрытие, распадающиеся, жевательные формы. Форма выпуска: таблетки по 0,25; 0,3; 0,325; 0,5 г. Индометацин (метиндол, индопан) Обладает сильным противовоспалительным действием. Анальгетический эффект проявляется лишь при наличии воспалительного процесса. Обладает иммуносупрессивным эффектом, что также полезно в лечении ревматических и рематоидных заболеваний. Широко используется при ревматизме, дессиминированных заболеваниях соединительной ткани. Фомы выпуска: таблетки, драже, капсулы по 25 и 50 мг, 10%-ая мазь, суппозитории по 50 и 100 мг. Ибупрофен (бруфен, мотрин, профен) Наиболее часто во всем мире используемый НПВС в связи с низкой токсичностью. Быстро всасывается и достигает концентрации в плазме крови через 2 часа. Всасывание препарата не зависит от возраста, не кумулирует. Характеризуется избирательностью действия. в связи с чем минимально повреждающее действие на слизистую желудка. Применяется при ревматоидном артрите, ревматизме различной локализации. Начальная доза 2400 мг в сутки в несколько приемов. Формы выпуска: таблетки покрытые оболочкой, драже по 200, 400 и 600 мг, суспензия 2% - 100 мл, сироп для детей-100 мг/5 мл. “Нурофен” - комбинация ибупрофена с псевдоэфедрином. Особенно эффективен при синуситах и ринитах. Действие препарата усиливается псевдоэфедрином, который уменьшает отечность тканей. Пироксикам (пироксифер, флексазе) Он отличается от других препаратов этой группы большей длительностью задержки в организме, что позволяет принимать его 1 раз в день. В низких дозах оказывает анальгетический и жаропонижающий эффект, а в высоких - и противовоспалительный. Меньше, чем ацетилсалициловая кислота, раздражает ЖКТ. Используется в лечении всех форм ревматической болезни. Обычная доза пироксикама составляет 20 мг. Формы выпуска: таблетки, капсулы по 10 и 20 мг, суппозитории - 20 мг. Бутадион (реопирин) Превышает ацетилсалициловую кислоту по противовоспалительному действию. Используется главным образом при воспалительных процессах во внесуставных тканях (бурсит, тендовагинит), при которых не требуется длительного лечения. При длительном же лечении может вызывать лейкопению, повреждение почек. Поэтому не рекомендуется лечение бутадионом более 7-10 дней. Применяется в таблетках по 0,15 г 2-3 раза в сутки после еды. Близкие к бутадиону препараты анальгин и амидопирин используются как анальгетики и жаропонижающие, но не подходят в качестве длительно применяемых противоревматических средств. В связи с опасностью развития опухолевых заболеваний и токсических эффектов в ряде стран уже отказались от их клинического использования. Сейчас и у нас сокращается их использование и производство. Диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл) Один из наиболее сильных и хорошо переносимых препаратов. Препарат оказывает минимальное действие на ЖКТ, т.к., благодаря специальному покрытию, всасывается в тонком кишечнике. Наиболее широко он используется при ревматоидном артрите, где он превосходит другие НВПС. Он также используется при так называемом ревматизме мягких тканей (бурситы, тендовагиниты). Выпускается в таблетках по 25 мг. Средняя суточная доза 100 мг. Формы выпуска: таблетки 25, 50 и 100 мг, суппозитории 25, 50 и 100 мг, гель 1%, раствор для инъекций 2,5% - 1 мл, 3 мл. Напроксен (напросин, апранакс) Обладает высокой противовоспалительной активностью, но побочных эффектов больше, чем у ибупрофена. Назначают по 500-1000 мл в сутки в 2 приема. Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой 250 и 500 мг.
|
