рис. 16
АНКЕТА-ЗАЯВКА
на участь у всеукраїнському фестивалі-конкурсі талантів «ZaГрай entertainment Fest 2016» 25-27 березня м. Запоріжжя КЗ ПК «Орбіта»
| Місце проживання
| Країна
| Місто
| |
|
|
| |
|
| |
| Номінація
| Хореографія
|
| |
| Жанр
(поставте+)
| народна хореографія
|
| |
| вільна танцювальна категорія
|
| |
| дитяча хореографія (до 9 років)
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| Назва конкурсних номерів
(не повинно бути більш 4 хв.)
|
|
| |
|
|
| |
|
| |
| Вікова група (+)
|
| діти (2005 р.н. та молодші)
|
| ювенали (2001 – 2004 р.н.)
|
| юніори (2000-1997 р.н.)
|
| дорослі (1996 р.н. та старші)
|
|
| |
| Форми (+)
|
| соло (1 учасник)
|
| дует, пара (2 учасника)
|
| мала група (3-7 учасників)
|
| формейшн (8-24 учасників)
|
| продакшн (25 і більше учасників)
| |
|
| |
| Інфо про виконавця (-ів)
| фамілія
|
| |
| Им’я
|
| |
| моб.тел.
|
| |
| Керівник
| фамілія
|
| |
| Им’я
|
| |
| По батькові
|
| |
| моб. тел.
|
| |
| ФІП, моб. тел.батьків
| отец
|
| |
| мать
|
| |
|
| |
| Повна назва колективу **
|
| |
| Кількість учасників колективу **
|
| |
|
| |
| Електронна адреса
|
| |
| Адреса, індекс
|
| |
| Заклад який представляє конкурсант
|
| |
| Участь у інших фестивалях, досвід
|
| |
| Фамілії, им’я,
Моб. Тел.
супроводжуючі особи
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|
MARINE EDUCATION RECEIVED
| NAME OF SCHOOL
| FROM
| TILL
| TYPE OF DEGREE RECEIVED
|
| Kherson Maritime College of Fishing Industry
| 01.09.2013
| 15.04.2014
| Motorman Second Class
|
| NAME OF SCHOOL
| FROM
| TILL
| TYPE OF DEGREE RECEIVED
|
| Kherson Maritime College of Fishing Industry
| 01.09.2012
| 01.07.2016
| 3 - 2 Engineer
|
Level English test
| English language knowledge
| Excellent
|
| Good
| +
| Satisfactory
| +
| Poor
|
|
| Computer proficiency
| Excellent
|
| Good
| +
| Satisfactory
|
| Poor
|
|
ADDITIONAL INFORMATION
| Marital status: married
|
|
| Next of kin (Name, date of birth, address, phone #)
| Valentine / Mother, 1/06/1976: Ukraine,Nikolaev reg.,Stara Bogdanivka,Byz'ka 24a / +38097 38 41 790 +38097 38 41 790
|
DIPNOTES
(31) Hratch Bedoyan, the said article, p. 124.
(32) Erdal İlter, Ermeni Propagandasının Kaynakları, pp. 12-13.
(34) Erdal İlter, ibid, p. 13.
(35) Erdal titer, ibid, p. 13.
SPECIAL BUREAU OF REPUBLIC TURKIYE
Лист динамического наблюдения
Пациента (ФИО)____________________________________________________________
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сознание
| Ясное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сон
| Нормальный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нарушен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отеки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дыхание (ЧДД)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мокрота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Суточный диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием пищи
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Двигательная активность
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Каталка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Костыли
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Трость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Смена белья
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Физ. отпр.
| Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Купание
| Душ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Частично в
Постели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист динамического наблюдения
Пациента (ФИО)____________________________________________________________
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сознание
| Ясное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сон
| Нормальный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нарушен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отеки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дыхание (ЧДД)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мокрота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Суточный диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием пищи
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Двигательная активность
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Каталка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Костыли
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Трость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Смена белья
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Физ. отпр.
| Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Купание
| Душ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Частично в
Постели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист динамического наблюдения
Пациента (ФИО)____________________________________________________________
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сознание
| Ясное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сон
| Нормальный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нарушен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отеки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дыхание (ЧДД)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мокрота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Суточный диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием пищи
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Двигательная активность
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Каталка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Костыли
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Трость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Смена белья
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Физ. отпр.
| Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Купание
| Душ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Частично в
Постели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист динамического наблюдения
пациента (ФИО)____________________________________________________________
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сознание
| Ясное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сон
| Нормальный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нарушен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отеки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дыхание (ЧДД)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мокрота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Суточный диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием пищи
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дни в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Двигательная активность
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Каталка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Костыли
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Трость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Смена белья
| Самостоятельно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Физ. отпр.
| Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Купание
| Душ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Частично в
Постели
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
