МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели нами было выбрано 3 наиболее часто встречающиеся нозологии в акушерско-гинекологической клинике, осложняющиеся кровотечением: неразвивающаяся беременность (НБ), миома матки (ММ) и запущенные формы рака шейки матки (РШМ). Материалом настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения за больными с вышеперечисленными заболеваниями. Дизайны исследований по нозологиям представлены на рис. 1-3.

При НБ критериями включения являлись:II триместр беременности; возраст больных от 17 до 46 лет; отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению ангиографической процедуры; осознанное нежелание подвергаться хирургическому лечению и согласие на проведение эмболизации маточных артерий. Критериями исключения стали:срок гестации более 24 недель;наличие врожденной патологии гениталий;наличие предраковых состояний шейки матки;тяжёлая сопутствующая соматическая патология;воспалительный процесс в органах малого таза, требующий гистерэктомии;аллергия на контрастное вещество.

Основная группа состояла из 18 пациенток с НБ с развившимся кровотечением при индуцированном аборте, которым с целью купирования геморрагического синдрома была выполнена РЭО маточных артерий. При этом у 12 больных промежуточный этап перед проведением эндоваскулярной процедуры включал использование ГБСМГ (патент № 2007136010). В группе сравнения (n=29) использовались стандартные подходы лечения маточного кровотечения: абдоминальная гистерэктомия. Контрольную группу составили 35 женщин с физиологическим течением беременности.

II ЭТАП: КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (N=47)

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (N=29)- неразвивающаяся беременность, осложненная кровотечением выполнена абдоминальная экстирпация матки

ОСНОВНАЯ ГРУППА (N=18) неразвивающаяся беременность, осложненная кровотечением – выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) артерий

III ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЭО СОСУДОВ В ЛЕЧЕНИИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

IV ЭТАП –ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЭО СОСУДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРОЕМЕННОСТЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

I ЭТАП: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ 2006-2009 гг. (N=2024)   2006-2009гг.(N=2024)

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (N=35) физиологическое течение беременности

 

Рис. 1. Дизайн исследования при неразвивающейся беременности.

При ММ критериями включения в обследование стали: ММ с геморрагическим синдромом, приводящая к анемизации; общие размеры матки до 15-16 недель беременности, размеры миоматозных узлов до 10 см в диаметре; узлы различной локализации (исключение для РЭОМА – субсерозные узлы на тонком основании); возраст больных от 23 до 47 лет; наличие противопоказаний и/или неэффективность традиционных методов лечения; подтвержденная роль ММ в патогенезе бесплодия или невынашивания беременности; желание пациентки.

Критерии исключения из исследования:большие размеры матки (более 16 недель) и узла (более 10 см в диаметре); некроз узла миомы с явлениями интоксикации; тяжелое соматическое состояние больной; органная недостаточность; неуправляемые коагулопатии; пациентки мено- и постменопаузального периодов; наличие злокачественных или предраковых заболеваний гениталий; воспалительный процесс в органах малого таза; артериовенозные пороки развития; лекарственная аллергия на контрастное вещество.

Основная группа состояла из 98 пациенток с ММ, осложненной маточным кровотечением, которым была выполнена РЭО маточных сосудов. В группе сравнения (n=103) использовался стандартный объем хирургического лечения – гистерэктомия. Контрольная группа включала 60 женщин, сопоставимых по возрасту, без выраженной соматической и генитальной патологии.

I ЭТАП:РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ 2006-2010 гг. (N=2734)   2006-2009гг.(N=2024)

IV ЭТАП – ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ ОЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЭОМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

II ЭТАП: КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (N=201)

III ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЭО МАТОЧНЫХ СОСУДОВ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ МАТОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

ОСНОВНАЯ ГРУППА (N=98) миома матки, осложненная маточным кровотечением выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО)маточных сосудов

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (N=103) миома матки, осложненная маточным кровотечением -выполнена абдоминальнаясупрацервикальная гистерэктомия (АГ)

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (N=60) женщины без тяжелой сопутствующей патологии

 

 

Рис. 2. Дизайн исследования при миоме матки.

 

При РШМ критериями включения в обследование являлись: запущенные формы (IIб, III и IV стадии) онкологического процесса шейки матки, осложненные геморрагическим синдромом, отсутствие условий проведения сочетанной лучевой терапии; отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению ангиографической процедуры; согласие больной на проведение эндоваскулярной процедуры. Критериями исключения стали:РШМ начальных стадий; наличие условий для выполнения радикального объема хирургического лечения;аллергия на контрастное вещество.

Основную группу составили 65 больных с верифицированным диагнозом РШМ в сочетании с геморрагическим синдромом, которым была выполнена РЭО ВПА. В группе сравнения (n=56) для остановки кровотечения проводилась хирургическая перевязка ВПА по стандартной методике. В контрольную группу вошли 60 женщин без выраженной соматической и генитальной патологии.

Для решения поставленных задач настоящее исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе, для определения эпидемиологической ситуации и уточнения факторов риска развития кровотечений по изучаемым нозологиям, был проведён ретроспективный анализ историй болезни пациенток, которые находились на лечении в МУЗ «1 Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г.Саратова (руководитель – профессор И.А.Салов). Уникальность этой многопрофильной больницы состоит в оказании экстренной лечебно-диагностической помощи всем жителям города и области в круглосуточном режиме, что позволяет сделать определенные выводы о динамике заболеваемости.

 

I ЭТАП: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ за период 1985-2010 гг. (N=607)   2006-2009гг.(N=2024)

II ЭТАП: КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ (N=121)

III ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЭО ВПА В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИЗАПУЩЕННЫХ ФОРМАХ РАКАШЕЙКИ МАТКИ

IV ЭТАП –ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЭО ВПА У БОЛЬНЫХ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ШЕЙКИМАТКИ В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРАГИЧЕСКИМСИНДРОМОМ

ОСНОВНАЯ ГРУППА (N=65) рак шейки матки в сочетании с геморрагическим синдромом,выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО ВПА)

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (N=56) рак шейки матки в сочетании с геморрагическим синдромом -выполнено хирургическое лигирование ВПА

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (N=60) женщины без тяжелой сопутствующей патологии

 

Рис. 3. Дизайн исследования при раке шейки матки.

 

На II этапе проводилось детальное обследование женщин представленных групп, включая комплексную ультразвуковую диагностику с допплерометрией и методикой ЦДК, исследование гемостаза и цитокинового профиля (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, α-ФНО, γ-ИНФ, Fas-L).

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате HITACHI – 5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0–7,5МГц.

Гистеро-цервикоскопию проводили с целью выявления центрипетального роста опухоли, патологии эндометрия и эндоцервикса. Данное обследование проводили аппаратом: гистерофиброскоп HYF типа «Р» фирмы «Olimpus» с инструментальным каналом.

Определение вязкости крови проводилось на анализаторе крови реологическом АКР-2 (Добровольский И.А., Лопухин Ю.М., Панфёров А.С. и др., 1997.). Гематокритное число в сыворотке крови определяли общепринятым в клинике методом: центрифугированием в капилляре стабилизированной натрия цитратом крови.

Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов. Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза основывался на оценке количества и агрегационной способности тромбоцитов. Данные показатели определялись при помощи 2-х канального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola»-LA 230 (Россия), соединенного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Для индукции агрегации использовали АДФ фирмы «Технология-Стандарт» в концентрации 2,5 ммоль/л.

Для исследования коагуляционного гемостаза использовали следующие методы: время свертывания крови по Lee-White (Lee R.J., White P.D., 1913); протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в модификации З.С.Баркагана (1980). АПТВ определяли с помощью наборов, поставляемых МНПЦ «Технология» (г.Барнаул) на турбидиметрическом гемокоагулометре C GL 2110 (Беларусь); содержание в плазме фибриногена определяли кинетическим методом (Clauss A., 1957). Количественным экспресс-методом определяли уровень маркеров тромбообразования – Д-Димеров с использованием портативного прибора Cardiac Reader.

Состояние системы фибринолиза оценивали путем изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков эуглобулиновой фракции (Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1979).

Для исследования цитокинов проводили исследование клеточного состава взвеси на гематолитическом анализаторе с расчетом числа лейкоцитов во взвеси и распределение их на фракции: лимфоциты, моноциты, гранулоциты. В полученной взвеси проведено исследование содержания цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, γ-ИНФ, ФНОα, Fas-L. Исследование проводили методом твердофазного иммуноанализа. Для определения ИЛ-1β, ИЛ-4, γ-ИНФ, ИЛ-6, ФНОα использовали наборы реактивов Вектор-БЕСТ г.Новосибирск. Для определения ИЛ-2 использовали набор реактивов фирмы Biosource, USA. Для определения Fas-L использовали набор реактивов фирмы Medsystems, Австрия.

III этап работы заключался в оценке эффективности использования РЭО артериальных сосудов в лечении геморрагического синдрома у пациенток основных групп. Решение о необходимости эмболизации принималось совместно заведующим отделением, лечащим врачом и врачом ангиографического кабинета. Показанием к РЭО маточных артерий и ВПА служили обильные кровянистые выделения из половых путей после опорожнения матки (при НБ), а также постоянно рецидивирующее кровотечение, приводящее к анемии (при ММ и запущенных формах рака шейки матки). Артериальные диагностические и лечебные вмешательства выполняли путем катетеризации одной или обеих бедренных артерий по Сельдингеру с использованием катетеров фирмы «Cook» (Дания) и «Cordis» (США) в услових рентгеноперационной на ангиографическом комплексе «Gigantos» фирмы «Siemens» (ФРГ), оснащенной необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи. Эмболизация проводилась микросферами «Embosphere» (Biosphere Medikal, Rockland). При выполнении эндоваскулярной процедуры у больных с запущенными формами РШМ, для окклюзии ВПА использовали спирали фирмы «Cook» (Дания) с диаметром витка от 4 до 10 мм. В процессе эмболизации внутриартериально обязательно вводили 1-2 грамма антибиотика широкого спектра действия. После выполнения РЭО пациентка переводилась под наблюдение врача в гинекологическое отделение или палату интенсивной терапии.

В группах сравнения хирургическое лечение выполнялись по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом.

На IV этапе проведено изучение отдаленных результатов РЭО артериальных сосудов и качества жизни у пациенток сравниваемых групп. Оценка качества жизни у пациенток с НБ и ММ проводилась при помощи вопросника «Качество жизни женщин» (1999г.), разработанного научным Центром Акушерства Гинекологии и Перинатологии РАМН (приложение). Вопросник включает в себя общие вопросы (10) и 35 вопросов, сгруппированных по разделам: физическая активность - 6 вопросов, психическое состояние - 8, социальное функционирование - 4, ролевое функционирование - 6, сексуальное функционирование - 5, общая самооценка состояния здоровья - 6, общая самооценка качества жизни. Оценка проводилась по 5-ти балльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 - незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3- средней степени; 4 - повышенное; 5 - сильное.

При оценке качества жизни онкогинекологических пациенток применялся FACT-G (Version 4, 2002г.), состоящий из общих 27 вопросов, оценивающих 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов: сфера физического благополучия (Physical well-being, PWB), сфера социального или семейного благополучия (Social/Family well- being, SWB), сфера эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB), сфера функционального благополучия (Functional well- being, FWB), т.е. адаптация к повседневной жизни (приложение 2). Оценка качества жизни по FACT-G выражалась в виде индекса по 4 балльной системе (от 0 – соответствующему худшему варианту здоровья, до 4 – соответствующей полному здоровью.) Расчет баллов осуществлялся согласно рекомендациям Комитета FACIT- Committee.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием следующих программных пакетов: «Excel MS Office Professional» и «Statistiсa 6.0». С целью выбора параметрических и непараметрических методов статистического анализа производилась проверка нулевой гипотезы о соответствии полученных данных закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро-Уилка. Сравнение переменных осуществлялось при помощи критерия парных сравнений Вилкоксона, сравнение групп – U-критерия Уитни-Манна. Для анализа качественных признаков применялся двусторонний вариант точного критерия Фишера (Р). Корреляционные связи оценивали на основе коэффициентов ранговых корреляций Спирмена (R). Данные представлены в виде M ± σ для средних величин и в виде значений квартильного диапазона для выборок [Me (25%, 75%)]. Надежность используемых статистических оценок – не менее 95% (Гланц С., 1999; Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975).