Студопедия — ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ






За последние 4 года среди женщин г. Саратова отмечен рост неразвивающейся беременности (НБ) почти в 2,3 раза. В структуре самопроизвольного аборта удельный вес НБ с 2006 по 2009 гг. составил 38,4%, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов (Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., 2002; Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Озерова Р.И., 2006; Клечан М.М., 1995; Ломая П.В., 1987; Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю., 2009; Салов И.А., 1998; Gilbert W.M., 1992; Hansen E., Chitkara U., 1999; Honey L., 1999; Khong T.Y., Stewart J., Mott C., 1994; Stancato-Pasik A., 1997). Результаты проведенного ретроспективного анализа 2024 историй болезни пациенток с НБ позволили выделить факторы риска развития кровотечений при данной патологии: возраст от 20 до 35 лет (69,3%), социально адаптированные женщины (работающие и учащиеся), проживающие в центральных районах города, имеющие отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (100%) и сопутствующую соматическую патологию (76,9%), II триместр беременности, длительность задержки погибшего плода в матке более 3 недель.

Детальное изучение данных комплексного УЗИ у 36 женщин с НБ, включающей двухмерную эхографию, внутриполостную и цветную эходопплерографию, позволило выявить гиперваскуляризированную область плацентарной площадки в виде значительного количества, хаотично расположенных сосудов с усилением ЛСК и повышением ИПС, что способствовало возникновению массивного акушерского кровотечения. В результате проведенного анализа качественных показателей маточной гемодинамики были получены следующие результаты: максимальная скорость кровотока в маточных артериях (Vmax) у больных с НБ в основной группе и группе сравнения значительно превышала данный показатель в контрольной группе (Рк<0,05). Вместе с тем средние показатели минимальной скорости кровотока (Vmin) были значительно выше в группе женщин с физиологическим течением беременности, в то время как в основной, группе сравнения констатировано снижение V min в 1,9-2,1 раза, соответственно (Рк<0,05). ИПС у больных с НБ в основной группе и группе сравнения в 2,3-2,8 раз превышал аналогичный показатель группы контроля (Рк<0,05), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при НБ. При НБ допплерометрию проводили в разные сроки пребывания погибшего плода в матке: до 3-х недель Vmax составила 99,25±2,12см/сек и Vmin – 14,13±0,34см/сек. Значение ИПС находилось в пределах 1,01±0,05. После 3 недель задержки мертвого плода в полости матки Vmax увеличилось почти в 2 раза по сравнению с показателем контроля и Vmin уменьшилось в 2,5 раза. Значение ИПС увеличилось по сравнению с контрольным показателем в 3,3 раза.

Динамическое комплексное УЗИ (на 2, 5 и 14 сутки после хирургических вмешательств) позволило констатировать отсутствие кровотока по маточным артериям после ЭМА. Кроме того, в основной группе отмечалось снижение внутритканевого кровотока в области плацентарной площадки уже на 2-е сутки после эмболизации. В связи с этим, уменьшение кровотока в области плацентарной площадки на 5-е сутки отмечено у 88,9% больных, а на 14-е сутки – в 100% случаев. К 5-ым суткам послеоперационного периода уменьшение объема матки до размеров, соответствующих физиологическому течению послеродового периода, произошло только у 6 больных, к 14-м суткам нормализация размеров матки произошла у всех 18. Все вышеизложенное позволяет отнести комплексный метод ультразвуковой диагностики к высокоинформативным, позволяющим оценить эффективность эмболизации маточных сосудов у больных с НБ.

Исследование основных показателей гемограммы у больных с НБ выявило достоверное снижение гемоглобина и гематокрита у пациенток основной и группы сравнения (Рк<0,05). Проведенный анализ исследования параметров гемостазиограммы позволил констатировать развитие ДВС-синдрома у всех женщин с НБ: у 31 (86,1%) – в хронической форме, а у 5 (13,9%) – в подострой форме. При анализе показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза (табл.1) у больных с НБ было обнаружено снижение концентрации фибриногена (Ф) в сравнении с контрольными данными (Рк<0,05), в том числе у 6 женщин с давностью внутриутробной гибели эмбриона более 3 недель (2 пациентки основной группы и 4 пациентки группы сравнения), концентрация фибриногена у которых была значительно снижена и составляла в среднем 1,3 г/л. По общим коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза, таких как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), отмечено удлинение средних показателей в сравнении с контрольными данными (Рк<0,05), что указывает на явления гипокоагуляции и может рассматриваться как фактор риска коагулопатического кровотечения при эвакуации мертвого плода из матки. Аналогичная ситуация прослежена с изменением протромбинового индекса (ПИ) (Ро-с>0,05, Ро-к<0,05, Рс-к<0,05).

При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных основной и группы сравнения было несколько пониженным (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05). Вместе с тем отмечено снижение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10-3М (Ро-к<0,05;Рс-к<0,05). Во всех случаях у пациенток с НБ констатирована активизация фибринолиза. Кроме того, у всех больных с НБ зафиксировано значительное повышение (в 3 раза) содержания в крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05).

При изучении одного из специфических маркеров хронического ДВС-синдрома – D-димера выявлено увеличение его усредненных значений в 1,3 раза у пациенток с мертвым плодом в сравнении с контрольными данными (Рк<0,05). Высокие концентрации D-димера, по нашему мнению, связаны с активизацией фибринолитической активности у больных с НБ.

Таблица 1

Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных с НБ

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин
Основная группа (n = 18) Группа сравнения (n = 18) Контрольная группа (n = 35)
до РЭО после РЭО до АГ после АГ
         
Концентрация фибриногена (г/л) 2,42±0,25 3,75±0,19 2,39±0,15 3,38±0,18 3,31±0,26
АПТВ (сек) 34,86±0,45 32,34±0,31 35,12±0,16 31,99±0,36 30,6±0,92
ПИ (%) 103,4±,20 99,3±0,22 103,5±1,64 100,4±0,26 97,8±2,37
Количество тромбоцитов (х 109/л) 210,7±3,16 232,3±3,42 209,5±3,78 229,7±2,35 259,4±2,95
Агрегация тромбоцитов при стим. АДФ 1х10-3М Тма (%) 36,24±2,05 32,15±0,33 35,33±1,68 40,22±0,26 46,6±2,37
РКМФ х 10-2 14,09±0,22 14,99±0,23 13,56±0,16 18,09±0,25* 4,63± 0,32
Фибринолиз (мин) 18,74±0,53 17,37±0,65 18,59±0,31 19,27±0,62 14,23±0,38
Д-димер (мкг/мл) 0,58±0,01 0,41±0,02 0,58±0,04 0,41±0,02 0,44±0,02
*- различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, Р < 0,05

 

Таким образом, комплексное изучение системы гемостаза при неразвивающейся беременности показало развитие гипокоагуляции на фоне активизации фибринолиза, снижения количества тромбоцитов и угнетения их агрегационной способности, а также избыточного накопления продуктов паракоагуляции. Полученные данные согласуются с мнением большинства авторов (Аляутдина О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г., 1999; Бакотина И.В., 2005; Балуда В.П. и др., 1995; Баркаган З.С., 1988, 1999, 2001; Вайчулис Ю.В. и др., 2004; Воробьев А.И., Васильев А., Городецкий В.М.,1997; Давтян Е.Л.,2007; Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д, Джобава Э.М., 2006; Донина Е.В., Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2005; Кулаков В.И. и др., 1998; Лычев В.Г., 1998; Макацария А.Д., 1994; Мельников А.П., 2004; Пестрикова Т.Ю., 2004; Салов И.А., Маринушкин Д.Н., 2000; Castro M.A. et al., 1996; Hatch R.L., Barke J.I., Barke M.W., 1985), которые связывают кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с НБ, с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза.

Проведенный корреляционный анализ показал существование достоверной обратной связи между Vmax в маточных артериях при НБ и содержанием Ф (r=-0,514), количеством тромбоцитов (r=-0,498) и агрегацией тромбоцитов (r=-0,421). Достоверная положительная корреляционная зависимость отмечена между изучаемым параметром ЦДК и показателями АПТВ (r=0,528), фибринолиза (r=0,432), ПИ (r=0,546), РКМФ (r=0,769) и Д-димера (r=0,492). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у женщин с НБ, осложненной маточным кровотечением, свидетельствует о развитии прогрессирующих нарушений в системе гемостаза: изменение гемодинамики в маточных артериях прямо пропорционально развитию гипокоагуляции на фоне активизации фибринолиза, снижения количества тромбоцитов и угнетения их агрегационной способности, а также избыточного накопления продуктов деградации фибрина и фибриногена. Вместе с тем известно, что накопление в сыворотке крови беременных с НБ продуктов паракоагуляции способствует блокаде окситоциновых рецепторов матки и развитию, так называемого, синдрома Шера, что усугубляет патологическую инертность миометрия при данной патологии и может служить причиной возникновения гипо- и атонического кровотечения на фоне гемокоагуляционных расстройств в системе гемостаза. В тоже время, полученные результаты корреляционного анализа позволяют предположить, что окклюзия маточных артерий после опорожнения матки окажет блокирующее влияние на каскад гемостазиологических расстройств и дальнейшее накопление РКМФ, предотвращая тем самым развитие синдрома Шера и нарушения сократительной активности матки после эвакуации мертвого плода.

Анализ полученных результатов в динамике после купирования геморрагического синдрома в результате РЭО и АГ показал достоверное увеличение гемоглобина и гематокрита в основной группе (Р<0,05) и группе сравнения (Р<0,05), причем исследуемый показатель был достоверно выше у больных основной группы (Ро-с<0,05). Необходимо отметить, что всем женщинам с низкими показателями Hb и Ht (Hb<70г/л) при поступлении и в послеоперационном периоде, по показаниям, проводились гемо- и плазматрансфузии. Более низкие значения Hb в группе сравнения обусловлены большим объемом кровопотери.

При оценке гемостазиологических параметров в динамике на 2-3-и сутки после РЭО и АГ (табл.1) отмечено некоторое повышение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ в послеоперационном периоде в основной группе и группе сравнения (Р>0,05). Количество тромбоцитов также несколько возрастало после оперативных вмешательств. В то же время агрегационная способность тромбоцитов после рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов имела тенденцию к снижению (Р>0,05), а после АГ отмечено ее возрастание (Р>0,05), при этом была получена достоверная разница показателей после хирургического вмешательства в обеих группах (Р о-с<0,05). В послеоперационном периоде наблюдалась прогрессирующая активация фибринолиза группы сравнения, где время фибринолиза удлинялось до 19,27±0,62 мин (Рк<0,05). Кроме того, в группе сравнения значительно возрастала (в 1,4 раза) концентрация РКМФ после АГ (Р<0,05). Таким образом, при динамическом исследовании показателей гемостазиограммы у больных с НБ отмечено еще большее повышение фибринолиза и активации коагуляционного потенциала после АГ, что в послеоперационном периоде требует особого наблюдения и при необходимости назначения антикоагулянтной терапии. После использования РЭО сосудов, констатировано отсутствие ее негативного влияния на систему гемостаза.

Мы предположили, что нарушения иммунного статуса при замершей беременности могут быть обусловлены вторичным иммунодефицитом, спровоцированным различными неблагоприятными факторами, среди которых к наиболее значимым относят бактериальные инфекции, стресс, неспецифические хронические заболевания, длительный прием лекарственных средств и др. (Грищенко И.И, Коваленко В.В., 1978; Громыхина Н.Ю., Маркова Е.В., Любимов Г.Ю. и др., 1992; Серова Л.Д., Манишкина Т.В. и др., 1998; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2001, 2003; Aplin J.D., While A., Mestwood M., 2001; Coulam C.B., Stephenson M., Stern J.J., 1996). В регуляции иммунного ответа важную роль играют цитокины – молекулы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками. При попадании антигена в организм выделяют следующие процессы: распознавание антигена, активация клеток, пролиферация и дифференцировка лимфоцитов. Указанные процессы подвергаются регуляции цитокинами (интерлейкинами – ИЛ и различными биологически активными молекулами). Цитокины обеспечивают межклеточную взаимосвязь при реализации иммунного ответа, принимают участие в регуляции роста, дифференцировки и продолжительности жизни клеток, в управлении апоптозом (Адо А.Д., 1995; Адо А.Д., Алексеева Т.А., Кравченко С.А., 1985; Алексеев Г.И., Лихушин П.П., Мошкин Е.А., 1983; Алиев Н.А., 1991; Алимова М.Т., Маджидов А.В., Арипова Т.У., 1991; Андронова М.Н., Башкирцев А.С., Орницан Э.Ю. и др., 1988; Арчаков А.И., 1993; Барышников Ю.Ю., 1996; Белокрылов Г.А., Попова О.Я., 1999; Бережная Н.М., 2007; Галактионов В.Г., 2004; Delves P.J., Roitt I.M., 2000; Dixon D., 2002; Hassig A., Wen-Xi L., Stampfli K., 1996; Klein J., Sato A., 2000; Kracker S., Radbruch A., 2004). В большинстве случаев при различных заболеваниях сдвиги в иммунной системе можно выявить с помощью оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток по уровню продукции цитокинов в крови (Свистунов А.А., Захарова Н.Б., Емельянова Н.В. и др., 2005; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999; Чернышов В.П., Теличкун С.В., 1995; Choi Y.K., Kwak-Kim J., 2008; Маdden K. S., Livnat S., 1991; Maekawa Y., Yasutomo K., 2005).

Полученные собственные результаты исследования цитокинового профиля у больных с НБ (табл.2) свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что способствует и гибели внутриутробного плодного яйца и задержке его в матке. Изучение концентрации ИЛ-4 у больных с НБ, показало его снижение в 3,5 раза по сравнению с показателем физиологически протекающей беременности. Полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о том, что нормальное течение беременности ассоциируется с преобладанием в децидуальной ткани ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, а снижение этих показателей указывает на неблагоприятное течение беременности. Во всех случаях невынашивания беременности наблюдалось повышение γ-ИФН (Рк<0,05). Аналогичные результаты обнаруживались со стороны ФНО-α (Рк<0,05). Останавливаясь на механизме неблагоприятного влияния повышенных значений ФНО-α на течение беременности, следует отметить, что этот фактор, наряду с ИЛ-1, γ-ИФН активирует свертывание крови, которой снабжается развивающийся эмбрион, что и может приводить к его гибели. При исследовании провоспалительного цитокина ИЛ-1β отмечено достоверное снижение его концентрации в группах у больных с НБ в 1,5 раза. Также констатировано снижение ИЛ-2 (в 1,1-1,2 раза) и ИЛ-6 (в 1,6-1,7 раза) по сравнению с показателем здоровых беременных (Рк<0,05). Исследование маркера апоптоза FasL выявило уменьшение его уровня у женщин с НБ ниже контрольных значений в 1,5-1,6 раза (Рк<0,05).

Таблица 2

Динамика показателей цитокинового профиля у больных с НБ

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин
Основная группа (n = 18) Группа сравнения (n = 18) Контрольная группа (n = 35)
до РЭО после РЭО до АГ после АГ
         
ИЛ-1β 5,21±0,45 7,83±0,64* 5,09±0,63 11,06±0,52* 7,6±0,41
ИЛ-2 74,53±3,07 86,08±3,03* 72,49±3,35 143,66±2,43* 85,83±0,41
ИЛ-4 4,11±0,21 7,34±0,27 4,11±0,21 6,48±0,31 14,61±0,51
ИЛ-6 11,53±0,62 32,43±0,21* 10,57±0,33 41,51±0,18* 18,34±0,45
ФНО-α 7,91±0,13 14,09±0,14* 8,63±0,21 21,56 ±0,18* 3,12±0,22
γ-ИНФ 12,33±1,12 23,23±0,11* 11,21±1,31 35,41±0,12* 8,31±1,14
Fas-L 0,27±0,04 0,45±0,06* 0,28±0,06 0,91 ±0,05* 0,42±0,05
*- различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, Р < 0,05

 

Анализ результатов взаимоотношений между концентрацией цитокинов и максимальной скоростью кровотока в маточных артериях у пациенток обследованных групп выявил многочисленные корреляционные связи. Установлена отрицательная корреляционная связь между V max и содержанием ИЛ-1β (r=-0,479), ИЛ-2 (r=-0,562), ИЛ-4 (r=-0,751), ИЛ-6 (r=-0,506) и Fas-L (r=-0,529). Это, в свою очередь, свидетельствует о непосредственном влиянии усиления маточного кровотока при гибели плода на гуморальное звено иммунной системы. Проведенный корреляционный анализ показал существование достоверной положительной связи между V max и уровнем ФНО-α (r= 0,627) и γ-ИНФ (r=0,668). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у женщин с неразвивающейся беременностью свидетельствует о прогрессировании дисфункции иммунной системы при данной патологии. В то же время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что проведение РЭО маточных сосудов после родоразрешения пациенток с мертвым плодом, в случае возникновения маточного кровотечения, способствует, по типу обратной связи, стимуляции иммунной системы на всех уровнях, сохраняя стойкий гемостатический эффект и возможность реализации репродуктивного потенциала женщин.

При динамическом анализе показателей цитокинового профиля после хирургических вмешательств мы констатировали достоверное увеличение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных (табл.2). Концентрация ИЛ-1β возросла по сравнению с исходными данными в 1,5 раза после эмболизации маточных сосудов и в 2 раза после АГ (Р<0,05). Аналогичная ситуация прослежена с изменением содержания ИЛ-2 в группах обследуемых женщин в послеоперационном периоде. Отмечен рост данного показателя в основной группе (Р<0,05) и группе сравнения (Р<0,05). При этом уровни ИЛ-1β и ИЛ-2 в основной группе и группе сравнения после хирургических вмешательств были достоверно выше, чем в контрольной группе (Ро-к<0,05; Рс-к<0,05). Содержание ИЛ-6 увеличилось по сравнению с исходными данными в 3 и 4 раза в обеих группах (Р<0,05). Более значительные изменения концентраций цитокинов в динамике мы наблюдали при определении ФНО-α, γ-ИНФ и Fas-L. У всех больных с НБ после хирургического вмешательства уровень ФНО-α возрастал в 2 раза (Ро-с<0,05). Содержание γ-ИНФ после РЭОМА было выше исходных показателей также в 2 раза в основной группе (Р<0,05), в группе сравнения – в 3,5 раза (Ро-с<0,05). При анализе результатов определения Fas-L после хирургических вмешательств нами также было отмечено возрастание исследуемого показателя по сравнению с исходными данными, причем более значимое (в 4,5 раза) в группе сравнения (Р<0,05). Вместе с тем концентрация Fas-L в основной группе увеличилась лишь в 2 (Р<0,05) и была достоверно ниже аналогичного значения в группе сравнения (Ро-с<0,05).

На основании вышеизложенного можно предположить, что окклюзия маточных сосудов и снижение кровоснабжения в плацентарной площадке приводят к запуску компенсаторную воспалительную реакцию, стимулируя тем самым Th1-клеточный иммунный ответ. Значительное возрастание концентрации γ-ИНФ влечет за собой повышение других провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6), а так же маркера апоптоза Fas-L, способствует регрессу патологического процесса (в данном случае, нормализация размеров матки в послеоперационном периоде). Определение уровня Fas-L можно использовать в качестве маркера эффективности выполнения интервенционной процедуры. По нашему мнению предложенный способ купирования геморрагического синдрома у больных с НБ позволяет опосредованно воздействовать на отдельные звенья иммунной системы, индуцируя апоптоз, что дает ему определенные преимущества перед гистерэктомией, выполненной по поводу кровотечения.

Для оценки клинического эффекта РЭОМА и абдоминальной гистерэктомии мы использовали следующие критерии: использование наркотических анальгетиков, купирование геморрагического синдрома, коррекция системы гемостаза, повышение температуры тела, изменение размеров матки, длительность использования антибактериальной терапии, время проведения инфузионной терапии, выраженность признаков постэмболизационного синдрома, осложнений и др. Анализ клинического течения заболевания в послеоперационном периоде был проведен на 1-е, 3-и, 5-ые и 14-ые сутки. В течение 1-х суток геморрагический синдром был купирован у всех больных независимо от способа лечебного воздействия. В 100% случаев в обеих группах наблюдался болевой симптом. Боль обычно имела наибольшую интенсивность в первые 3 дня после эмболизации, на 3-и сутки боль присутствовала у 9,4% пациенток основной группы и у 89,7% женщин группы сравнения. Боль в раннем послеоперационном периоде после ЭМА была обусловлена ишемией матки (особенно в области плацентарной площадки), вследствие эмболизации (Ravina J.,1998). В качестве клинического признака постэмболизационного синдрома наблюдалась тошнота у четверых больных в основной группе. Рвота встречалась однократно только у 3-х женщин этой же группы. Все симптомы купировались в течение 2-4 дней и не требовали специальной терапии у пациенток основной группы. Серьезных осложнений эндоваскулярных процедур нами не выявлено. Необходимо отметить, что у 33,3% больных основной группы констатировано уменьшение размеров матки уже к 5-ым суткам после РЭОМА, а на 14-е сутки – у 100% пациенток. Гипертермия в первые сутки отмечена у 83,3% пациенток основной группы, что, по-видимому, обусловлено постэмболизационным синдромом и у 82,8% в группе сравнения (операционная травма). К концу 3-их суток гипертермия констатирована у 41,4%, к 5-ым суткам у 3,4% группы сравнения. Сравнительная оценка клинических проявлений и особенностей течения послеоперационного периода в обеих группах позволяет считать метод РЭОМА более эффективным, щадящим и безопасным при лечении геморрагического синдрома у больных с НБ.

После выписки из стационара амбулаторное наблюдение за обследуемыми пациентками проводилось с периодичностью через 2, 6, 12 и 24 месяца после ЭМА. Через 2 месяца после РЭОМА у 88,9% пациенток отмечена менструальноподобная реакция. У 11% женщин развилась аменорея, которая сохранялась на протяжении 7 месяцев у одной пациентки, и на протяжении 13 месяцев у другой. Необходимо отметить, что это были женщины позднего репродуктивного возраста (38 и 45 лет, соответственно). У больных обеих групп сохранялись боли: в группе сравнения в 4,2 раза чаще; учащенное мочеиспускание: в группе сравнения в 4,4 раза чаще, что может быть обусловлено хронической тазовой болью, послеоперационным периодом с образованием грубой рубцовой ткани. Анемия сохранялась в группе сравнения в 3,1 раза чаще в сравнении с основной группой, что связано с кровопотерей перед операцией и во время нее. Диспареуния и запоры встречались у больных только группы сравнения, по-видимому, это связано было с удалением яичников (нарушение нормального гормонального фона), исходным состоянием мышц тазового дна и наличием экстрагенитальной патологии. К шестому месяцу нормализация объема и длительности менструаций наблюдалась 88,9% больных основной группы, также был ликвидирован и анемический синдром. К седьмому менструальному циклу ни в одном из наблюдений после РЭОМА не отмечено болевых ощущений и компрессионных симптомов (учащенное мочеиспускание). Через полгода после АГ боли сохранялись у 48,3%; анемия – у 31,0%; учащенное мочеиспускание – у 17,2%; диспареуния – у 24,1% и запоры – у 41,4%. Через год жалобы на болевой синдром предъявляли 10,3% пациенток группы сравнения, диспареунию – 17,2%, запоры – 41,4%. Кроме того, спустя 12 месяцев после гистерэктомии, отмечено увеличение частоты экстрагенитальной патологии: так в 1,2 раза возросли нейроциркуляторная дистония и ожирение; в 5,5 раз – заболевания ЖКТ; в 3,3 раза – хронический пиелонефрит. У пациенток после АГ в позднем репродуктивном периоде, а также после удаления яичников усугубляются нарушения психоэмоционального характера, частота которых увеличились с 20,7% до 79,3%, что может быть связано с угнетением функции яичников в результате острой циркуляторной ишемии, когда приток крови к яичнику из-за перевязки обеих маточных артерий уменьшается более чем на 50%. Половой жизнью больные после ЭМА начинали жить в среднем через 2-3-недели, пациентки после АГ – через 1,5-2 месяца.

Всего в течение 2 лет после ЭМА в основной группе наступило 11 беременностей – 61,1%. К сожалению 8 из них закончились неблагополучно. В 3-х наблюдениях беременности закончились родами: 2 женщины родили доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8 баллов; 1 беременность закончилась досрочным родоразрешением путем операции кесарева сечения при сроке гестации 34 недели, по поводу фетоплацентарной недостаточности.

При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья, а именно: оценка качества жизни у пациенток с НБ в отдаленном периоде позволяет оценить репродуктивное здоровье, то есть состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье (ВОЗ). Пациентки обследованы при помощи вопросника «Качество жизни женщин» (Кулаков В.И.,1999) в динамике: до операции и 4-кратно после оперативного вмешательства: через 2-3 мес, 6 мес, 12 мес, 24 мес. Нами установлено, что исходно у обследованных больных показатели качества жизни ввиду клинической однородности групп исследования не имели существенных отличий. В целом, женщинам группы сравнения свойственны такие характеристики личности как замкнутость, недоверчивость, самокритичность; им присуще стремление скрывать отрицательные эмоции, потребность в эмоциональной поддержке и близости; для них характерно тревожно-депрессивное отношение к себе, к супругу и близким. В процессе наблюдения у пациенток основной группы были отмечены положительные изменения клинических показателей в виде редукции тревожно-депрессивной симптоматики, а также формирование оптимального варианта отношения к возможной беременности, предстоящим родам, материнству и близким. Таким образом, качество жизни у пациенток основной группы, которым проведены органосохраняющие операции, согласно полученным нами результатам, выше, чем у пациенток группы сравнения после проведенных радикальных операций.

Таким образом, использование РЭОМА в лечении геморрагического синдрома у больных с НБ является эффективным способом остановки маточного кровотечения. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что данный способ купирования геморрагического синдрома оказывает щадящее воздействие на организм женщины, сохраняя ее репродуктивное здоровье. Все это позволяет рекомендовать РЭО в качестве основного метода лечения кровотечений у больных с НБ.

Ретроспективный анализ 2734 историй болезни женщин с миомой матки (ММ) в сочетании с геморрагическим синдромом за период с 2006 по 2010 годы позволил уточнить характерные особенности данной категории больных: возраст от 30 до 49 лет (76,6%); акушерско-гинекологический анамнез отягощен абортами (83,7%), воспалительными процессами гениталий (83,5%), нарушениями менструального цикла (100%); соматическая патология представлена эндокринопатиями (88,7%), заболеваниям сердечно-сосудистой системы (88,7%) и желудочно-кишечного тракта (39,2%); длительность заболевания превышает 4-5 лет (64,5%), несмотря на небольшие размеры ММ (79,3%) типичной локализации и без деформации полости (77,6%). Отмечена стабильность данной патологии в течение последних 5 лет, не имеющей тенденции к снижению роста заболеваемости. Выделены основные причины возникновения кровотечений при ММ: неадекватное или эпизодическое лечение; неполноценная реабилитация и недостаточная по продолжительности гормонотерапия после реконструктивно-пластических операций на матке; отсутствие диспансерного наблюдения и лечения ММ.

Детальное обследование проведено у 201 пациентки с ММ и 60 практически здоровых женщин. Группы больных ММ были сопоставимы по возрасту, социальному положению, сопутствующей генитальной и соматической патологии, а также основным изучаемым параметрам.

По данным УЗИ средний объем матки в основной группе составил 394,2±178,6 см³, в группе сравнения – 417,1±183,9 см³ (Р>0,05). В большинстве случаев имела место типичная ММ: в теле матки миоматозные узлы диагностированы в 83,7% у больных основной группы и у 79,6% группы сравнения. Атипичная миома матки с перешеечной локализацией узла выявлена, соответственно, у 16,3% и 20,4%. У больных основной группы превалировала субсерозно-интрамуральная (n=26; 26,5%) и субмукозно-интрамуральная (n=33; 33,7%) локализация узлов. В группе сравнения больший удельный вес заняла субмукозно-интрамуральная локализация узлов (n=32; 31,1%). Чисто субмукозная локализация узлов в 2 раза чаще была констатирована в группе сравнения, что, по всей вероятности, и являлось основным показанием к расширению объема оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что ни в одном из наблюдений у пациенток с миомой матки, в сочетании с геморрагическим синдромом, не диагностировано чисто субсерозных миоматозных узлов. У 45 женщин основной группы (45,9%) и 38 – группы сравнения (36,9%) опухоль матки представлена одиночным миоматозным узлом. В остальных случаях количество узлов ММ чаще находилось в пределах от 2 до 5. Более 6 узлов миомы имели в основной группе 14 пациенток (14,3%), а в группе сравнения – 7 (6,8%). В большинстве наблюдений узлы ММ имели средние размеры (30-60 мм): основная группа – 48%, группа сравнения – 52,4%. При этом средний линейный размер доминантного миоматозного узла соответствовал в основной группе – 44,3±21,2 мм, в группе сравнения – 46,7±19,3 мм (Р>0,05).

Дополнительное использование в работе допплерографии дало возможность определить характер васкуляризации миоматозных узлов. ЦДК включало определение локализации и интенсивности внутриопухолевого кровотока. В результате этого, по количеству визуализируемых сосудов в опухоли, мы выделили гиперваскуляризированные и гиповаскуляризированные миоматозные узлы. У больных миомой матки, в сочетании с продолжающимся кровотечением, превалировал гиперваскулярный тип опухоли: в основной группе характерные признаки допплерографии зарегистрированы в 89,8% наблюдений, в группе сравнения – в 90,3%. Вместе с тем, необходимо отметить, что гиперваскулярный тип кровообращения узла имел место у всех больных, имеющих центрипетальный рост фиброматозных узлов. Анализ качественных показателей маточной гемодинамики показал, что V max в маточных артериях у больных с ММ в среднем составила: в основной группе 82,11±2,06 см/сек, группе сравнения – 89,32±1,08 см/сек, что в 1,8-2,0 превышало контрольные значения (Рк<0,05). Вместе с тем, средние показатели Vmin были значительно выше в контрольной группе женщин, в то время как в основной и группе сравнения констатировано снижение V min в 2,5-3 раза, соответственно (Рк<0,05). ИПС в 1,7 раза был выше у больных с ММ (Рк<0,05), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при миоме матки. Достоверной разницы показателей маточной гемодинамики (ЛСК и ИПС) в основной группе и группе сравнения мы не отметили (Ро-с>0,05).

На основании вышеизложенного, можно предположить, что основными диагностическими критериями комплексного ультразвукового исследования миомы матки, осложненной маточным кровотечением, являются гиперваскулярный тип миоматозных узлов, а также увеличение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в маточных артериях при данной патологии по сравнению с контрольными показателями.

Целью контрольного исследования на 5-е и 14-е сутки после РЭОМА была оценка эффективности проведения эндоваскулярной процедуры. По результатам дуплексного исследования констатировано отсутствие кровотока по маточным артериям после оперативного вмешательства и снижение внутритканевого кровотока в миоматозных узлах у пациенток основной группы. Дополнительно оценивалась динамика размеров миоматозных узлов, общих размеров матки и изменение кровотока в узлах. Уменьшение размеров миоматозных узлов на 0,5-1,0 см на 5-е сутки после проведения эндоваскулярной процедуры отмечено у 11,2% больных, имеющих интрамуральную локализацию узла. На 14-е сутки после РЭОМА количество пациенток, у которых констатировано уменьшение диаметра доминантного узла на 1,0-2,5 см составило 54,1%. При субмукозной и субмукозно-интрамуральной локализации узлов, в течение первых 2-х недель после РЭОМА, размеры матки либо не менялись, либо незначительно увеличивались (по-видимому, за счет отека узлов миомы), что способствовало сохранению симптомов сдавления соседних органов до 5-х суток послеоперационного периода у 12,2% женщин основной группы. Объем матки в основной группе уменьшился на 5-е сутки после выполнения эндоваскулярной процедуры у 46 пациенток (46,9%), а на 14-е сутки – у 86 (87,8%). Кровоток в маточных артериях отсутствовал во всех наблюдениях на 5-е и 14-е сутки после РЭОМА. Уменьшение кровотока в миоматозных узлах отмечено у 60 больных (61,2%) на 5-е сутки и у 98 (100%) – на 14-е сутки после РЭОМА. Все вышеизложенное свидетельствует о высокой информативности метода комплексной ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить эффективность РЭОМА в лечении больных миомой матки.

Оценка исходных параметров гемограммы у больных ММ показала снижение уровня Hb в основной группе на 32%, а в группе сравнения на 36% (Рк<0,05). Определение Ht также показало его снижение у пациенток с ММ: до 28,11±1,61% – в основной группе и до 27,13±1,41% – в группе сравнения по сравнению с контрольной группой, где уровень Ht соответствовал 37,4±1,53% (Рк<0,05). Изучение вязкости крови в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях (Р>0,05). Проведенный анализ исследования показателей гемостазиограммы позволил констатировать развитие хронической формы ДВС-синдрома у всех женщин с ММ (табл.3). Концентрация фибриногена колебалась от 2,4 до 4,0 г/л, средняя величина этого показателя не отличалась от нормы (Рк>0,05). В то же время, по коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (АПТВ), наблюдалось достоверное его укорочение при ММ в 1,2 раза по сравнению с аналогичным параметром в группе контроля (Рк<0,05). Отмечено увеличение ПИ у больных основной группы и группы сравнения (Рк<0,05). При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных исследуемых групп было несколько пониженным в сравнении с контрольными данными (Рк>0,05). Вместе с тем отмечено понижение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10-3 М Тма в 1,8 раз (Рк<0,05). Снижение уровня тромбоцитов при сниженных показателях гематокрита способствовали сохранению текучести крови (Кирсанова М.И., Карапетян С.Г.,1990). Во всех случаях клинического наблюдения констатирована активация фибринолиза в сравнении с показателем в контрольной группе. Кроме того, у всех больных с ММ зафиксировано значительное повышение (в 3,5 раза) содержания в крови РКМФ (Рк<0,05). Низкие концентрации D-димера – 0,43±0,01 мкг/мл (не превышающие нормативные показатели) по нашему мнению связаны с повышением фибринолитической активности у больных с ММ.

Таблица 3

Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных с ММ

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин
Основная группа (n = 48) Группа сравнения (n = 65) Контрольная группа (n = 30)
до РЭО после РЭО до АГ после АГ
         
Концентрация фибриногена (г/л) 3,64±0,04 3,57±0,22 3,71±0,15 4,83±0.26* 3,50±0,04
АПТВ (сек) 29,61±0,13 32,44±1,27 29,58±0,16 30,76±1,42 34,82±0,12
ПИ (%) 104,6±0,20 103,1±1,17 104,8±0,12 105,6±2,31 99,03±0,42
Количество тромбоцитов (х 109/л) 211,3±3,02 232,1±3,56 210,8±2,74 264,1±2,12* 238,4±2,14
Агрегация тромбоцитов при стим. АДФ 1х10-3М Тма (%) 37,15±1,56 38,16±0,21 36,82±1,41 38,42±0,13 67,52±1,58
РКМФ х 10-2 10,83±0,15 10,76±0,12 10,69±0,21 19,21±0,10* 3,09±0,04
Фибринолиз (мин) 12,27±0,41 12,16±0,79 12,32±0,38 18,36±0,52* 6,72±0,11
Д-димер (мкг/мл) 0,43±0,01 0,41±0,02 0,43±0,04 0,41±0,03 0,45±0,01
*- различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, Р < 0,05

 

Комплексное изучение системы гемостаза показало развитие гиперкоагуляции, с одновременной активацией фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции у всех больных с ММ. Несмотря на выявленные изменения гемостазиограммы, состояние системы гемостаза было расценено, как компенсированное и дополнительной терапии, направленной на коррекцию гемостазиологических нарушений, не требовало.

Для определения возможного влияния изменений линейной скорости кровотока в маточных артериях при ММ на состояние гемокоагуляционных свойств крови нами проведен расчет коэффициентов парной и множественной корреляции. Установлены достоверные положительные корреляционные зависимости между Vmax в маточных артериях и показателями ПИ (r=0,528), РКМФ (r=0,629), фибринолизом (r=0,510). Обратная корреляция отмечена между изучаемым параметром ЦДК и значением АПТВ (r=-0,634), агрегацией тромбоцитов (r=-0,524). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми величинами у женщин с ММ в сочетании с геморрагическим синдромом, свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе гемостаза при данной патологии: изменение гемодинамики в маточных артериях прямо пропорционально развитию гиперкоагуляции, накоплению продуктов паракоагуляции, повышению фибринолитической активности. В тоже время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что окклюзия маточных сосудов и остановка кровотечения в результате ишемизации органа может способствовать блокаде каскада коагулогических нарушений при ММ, осложненной маточным кровотечением, сохраняя стойкий гемостатический эффект после выполнения эндоваскулярной процедуры.

Динамическое изучение основных параметров гемограммы (на 3-и сутки после хирургических вмешательств) показало достоверное увеличение Hb у пациенток основной группы (Р<0,05) и в группе сравнения (Р<0,05). При этом содержание Hb у больных группы сравнения оставалось ниже усредненных значений контрольной и основной групп. При изучении вязкости крови у больных ММ мы не выявили достоверных различий данного параметра в сравниваемых группах.

При оценке показателей гемостазиограммы обследуемых женщин в динамике (табл.3) отмечено некоторое снижение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ после выполнения РЭО маточных сосудов, однако разницы значений до и после вмешательства, а также с аналогичными показателями контрольной группы мы не выявили (Р>0,05). Несколько иная динамика прослежена в группе сравнения. Содержание фибриногена в крови больных на 3-и сутки после гистерэктомии возрастало в 1,3 раза (Р<0,05) и его концентрация была достоверно выше в сравнении с данным показателем в основной и контрольной группах. Показатели АПТВ, ПИ в послеоперационном периоде у пациенток группы сравнения незначительно увеличивались (Р>0,05), при этом величина ПИ после АГ была достоверно выше контрольных значений (Р<0,05). Количество тромбоцитов после оперативных вмешательств возрастало в обеих группах, причем более выраженное увеличение (в 1,3 раза) отмечено после АГ (Р<0,05) и полученный результат был достоверно выше количества тромбоцитов группы контроля (Р<0,05). Агрегационная способность тромбоцитов в динамике также несколько возрастала (Р>0,05), однако достоверность в различии показателей основной группы и группы сравнения получена лишь в сравнении с контролем. В послеоперационном периоде у больных группы сравнения наблюдалась прогрессирующая активизация фибринолитической системы и время фибринолиза удлинялось в 1,5 раза (Р<0,05). В то же время в основной группе достоверного изменения данного показателя мы не выявили (Р>0,05). Концентрация РКМФ значительно возрастала (в 1,8 раза) после АГ (Р<0,05). В основной группе содержание РКМФ достоверно не менялось, но оставалось выше контрольных значений (Р<0,05). Исследование в динамике Д-димеров не показало существенной разницы показателей в группах обследуемых женщин (Р>0,05).

Таким образом, изучение показателей гемостазиограммы в динамике позволило установить отсутствие негативного влияния РЭОМА на систему гемостаза у больных ММ. В то же время, при отсутствии достоверной разницы значений в динамике, наметившаяся тенденция к нормализации параметров гемостазиограммы способствует сохранению стойкого гемостатического эффекта после выполнения эндоваскулярной процедуры. Полученные результаты в группе пациенток после АГ свидетельствуют о потенцирующем влиянии хирургической травмы на систему гемостаза, что требует особого наблюдения и назначения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Известно, что состояние клеточного и гуморального иммунитета является одним из основных факторов, определяющих течение заболевания, в том числе опухолевой природы. Некоторые авторы утверждают, что при миоме матки развивается иммуносупрессия, другие свидетельствуют о некоторой активации гуморального иммунитета (Адамян Л.В., Селивёрстов А.А., Сухих Г.Т., 1997; Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. и др., 2006; Ершов Ф.И., 1994; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., Нодель М.Л. и др., 2004; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., Трошкин Н.М., 2001; Имантаева Г.М., 2005; Карагулян О.Р., Дикке Г.Б., 2008; Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Срибный И.В. и др., 2005; Amitai G., Adani R., Fishbein E. et al., 2006; Dixon D., 2002). Одними из наиболее важных и чаще всего повреждаемых клеток иммунной системы считают хелперные Т-лимфоциты. Нами проведено детальное изучение цитокинового профиля у больных с ММ (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей цитокинового профиля у больных с ММ

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин
Основная группа (n = 48) Группа сравнения (n = 65) Контрольная группа (n = 30)
до РЭО после РЭО до АГ после АГ
         
ИЛ-1β 4,65±0,19 6,77±0,51* 4,44±0,32 9,60±0,55* 6,5±0,14
ИЛ-2 60,2±1,04 70,38±2,26* 59,81±1,12 130,32±3,39* 79,85±3,62
ИЛ-4 2,54±0,21 4,57±0,22 2,47±0,14 5,53±0,27 3,70±0,28
ИЛ-6 12,34±0,22 18,51±0,16* 12,41±0,34 31,03±0,28* 16,28±0,41
ФНО-α 0,81±0,11 2,09±0,12* 0,79±0,14 3,02±0,17* 1,54±0,25
γ-ИНФ 8,56±1,12 17,72±0,12* 8,27±1,19 27,33±0,10* 13,28±0,61
Fas-L 0,15±0,04 0,32±0,02* 0,13±0,04 0,51±0,02* 0,30±0,05
*- различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, Р < 0,05

 

Исследование γ-ИНФ, стимулирующего продукцию всех провоспалительных цитокинов и являющегося активатором макрофагов, выявило снижение этого показателя у больных ММ с клиникой маточного кровотечения по сравнению с контрольными данными в 1,6 раза (Рк<0,05). Уровень ИЛ-4 также был ниже нормативных значений в 1,4–1,5 раза (Рк<0,05). Выявлено снижениесоотношения γ-ИНФ и ИЛ-4 при ММ в сравнении с контролем (с 3,6 до 3,4), что свидетельствует о редукции преимущественно Th-1 лимфоцитов по сравнению с Th-2 клетками и подавлении в большей степени клеточного иммунного ответа. При исследовании провоспалительного цитокина ИЛ-1β отмечено достоверное снижение его концентрации в группах у больных ММ относительно показателей контрольной группы – 6,5±0,14 пг/мл (Pк<0,05) без достоверной разницы средних межгрупповых значений (Ро-с>0,05). Аналогичные данные были получены при изучении концентрации ИЛ-2 и ИЛ-6 в группах обследуемых женщин с ММ: констатировано падение их концентраций в 1,3 раза по сравнению с контролем (Рк<0,05). Достоверных межгрупповых различий у больных ММ нами не выявлено (Pо-с>0,05). Более выраженные изменения были отмечены при изучении ФНО-α: уровень снижен при ММ в 1,9 раза (Рк<0,05). Концентрация Fas-L в группах женщин с ММ также была снижена в 2,0 и более раза (Рк<0,05). Полученные данные позволяют высказать мнение о том, что одним из возможных механизмов развития ММ является недостаточность полимодальной активности мононуклеарно-фагоцитирующей системы клеток, обеспечивающей не только продукцию цитокинов, но и элиминацию их за счет фагоцитоза пролиферирующих клеточных элементов. Результаты исследования цитокинового профиля у больных ММ, осложненной маточным кровотечением, свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что способствует дальнейшему росту опухоли и прогрессированию заболевания.Ряд исследователей также связывают прогрессирование опухолевого процесса с иммунодепрессией и неспособностью клеток подвергаться апоптозу (Сидорова И.С., Леваков С.А., 2006; Fukunaga T., Kidokoro A., Fukunaga M. et al., 2003).

Проведенный корреляционный анализ качественного параметра ЦДК и значений цитокинов при ММ показал существование достоверной обратной корреляционной зависимости между Vmax и содержанием ИЛ-1β (r=-0,486), ИЛ-2 (r=-0,589), ИЛ-6 (r=-0,509), ФНО-α (r=-0,633), γ-ИНФ (r=-0,748) и Fas-L (r=-0,689). У пациенток сравниваемых групп между V max и уровнем ИЛ-4 прослеживалась слабая отрицательная корреляция: в основной группе – r =-0,250; Р>0,2; в группе сравнения – r =-0,246; Р>0,5. Это, в свою очередь, указывает на отсутствие прямого влияния усиления маточного кровотока при ММ на гуморальное звено иммунной системы. Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами у женщин с ММ, свидетельствует о прогрессировании дисфункции иммунной системы при данной патологии, причем в наибольшей степени повреждаются Th-1 лимфоциты, которые определяют активность клеточного иммунного ответа. В тоже время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что прекращение кровоснабжения опухоли, в результате окклюзии маточных сосудов, и развитие очага некроза в поврежденном органе, по типу обратной связи может активизировать иммунную систему на клеточном уровне, стимулируя апоптоз и способствуя, тем самым, уменьшению размеров миоматозных узлов, снижению темпов пролиферации и регрессу опухоли.

В динамике (табл.4) после купирования геморрагического синдрома концентрация ИЛ-1β возросла на 3-и сутки после РЭОМА по сравнению с исходными данными в 1,5 раза (Р<0,05), а после АГ – в 2 раза (Р<0,05). При сравнении средних послеоперационных межгрупповых значений выявлено, что достоверно выше этот показатель был в группе сравнения (Pо-с<0,05). Как известно, ИЛ-1β обладает полифункциональной активностью, участвует в процессах активации и межклеточной кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, стимулирует синтез ИЛ-2, ИФН-γ, ИЛ-4, ИЛ-6. Аналогичная ситуация прослежена с изменением содержания ИЛ-2 в группах обследуемых женщин в послеоперационном периоде. Отмечен рост данного показателя в основной группе в 1,2 раза (Р<0,05) и в группе сравнения – в 2,2 раза (Р<0,001). Обращает на себя внимание значительное повышение ИЛ-2 после выполнения радикального объема хирургического вмешательства (Pо-с<0,001). Изучение секреции ИЛ-4 в динамике показало также увеличение показателей после оперативных вмешательств почти в 2 раза (Р<0,05). Содержание ИЛ-6 увеличилось по сравнению с исходными данными в 1,5 и 2,5 раза в обеих группах (Р<0,05). Более значительное повышение сывороточной концентрации ИЛ-6 после АГ можно объяснить тяжестью хирургической агрессии. Как известно, ИЛ-6 является регулятором иммунного ответа, воспаления и критерием тканевого повреждения. Полученные нами результаты согласуются с мнением зарубежных исследователей, утверждающих, что уровень ИЛ-6 повышается пропорционально тяжести хирургической агрессии (Hildebrandt U., Kessler K., Plusczyk T. et al., 2003). Рандомизированные исследования T.Fukinaga et al. (2003) о влиянии хирургических доступов на некоторые иммунологические аспекты выявили повышение продукции цитокинов при абдоминальном доступе в большей степени, чем при использовании миниинвазивной методики. Более значительные изменения концентраций цитокинов в динамике мы наблюдали при определении ФНО-α, γ-ИНФ и Fas-L. У всех больных с ММ после хирургического вмешательства уровень ФНО-α возрастал в 2,5 – 3,8 раза (Ро-с<0,05). В то же время содержание γ-ИНФ в сыворотке крови больных после РЭОМА было выше исходных показателей в 2 раза (Р<0,05), в группе сравнения почти в 3,5 раза (Ро-с<0,05). Соотношение γ-ИНФ/ ИЛ-4 у пациенток основной группы в динамике повышалось с 1,7 до 4,2; в группе сравнения – с 1,6 до 5,4. При анализе результатов определения Fas-L в сыворотке крови больных после хирургических вмешательств нами также было отмечено возрастание исследуемого показателя по сравнению с исходными данными, причем более значимое (в 4 раза) в группе сравнения (Р<0,05). Вместе с тем концентрация Fas-L в основной группе увеличилась лишь в 2 раза (Р<0,05) и была достоверно ниже аналогичного значения в группе сравнения (Ро-с<0,05), но не отличалась от контрольных показателей (Рк>0,05).

На основании выше изложенного можно предположить, что окклюзия маточных сосудов и снижение кровоснабжения в узлах миомы приводят к запуску компенсаторную воспалительную реакцию, стимулируя тем самым Th1-клеточный иммунный ответ. Возрастание концентрации γ-ИНФ влечет за собой повышение других провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6), а так же маркера апоптоза Fas-L, что предотвращает пролиферацию мышечных клеток и способствует регрессу патологического процесса. Более значительные изменения цитокинового профиля у больных, которым была выполнена гистерэктомия, связаны с тяжестью хирургической агрессии. По нашему мнению использование РЭОМА, с целью купирования геморрагического синдрома у больных с ММ, позволяет опосредованно воздействовать на отдельные звенья иммунной системы, индуцируя апоптоз, т.е. программированную гибель пролиферирующих клеток, что дает ему определенные преимущества перед гистерэктомией, выполненной по поводу кровотечения. Кроме того, широкое внедрение РЭОМА в практику акушеров-гинекологов позволит снизить количество радикальных операций у больных ММ, сохраняя им не только психологическое здоровье, но и предоставляя шанс реализации материнства.

Анализ течения послеоперационного периода в группах обследуемых женщин показал определенные преимущества РЭОМА в сравнении с радикальным объемом хирургического лечения ММ. Билатеральная катетеризация обеих МА из правой бедренной артерии осуществлена в 95 наблюдениях (96,9%). У трех больных выполнена двусторонняя пункция бедренных артерий в связи с техническими трудностями катетеризации правой маточной артерии через доступ из правой бедренной артерии: угол между наружной и внутренней подвздошными артериями был очень острый. Селективная эмболизация сосудов опухоли успешно выполнена у 91 больной (92,9%), в остальных случаях (n=7) – эмболизация МА или справа, или слева, ввиду вариабельности отхождения маточной артерии. Для оценки клинического эффекта РЭОМА и АГ мы использовали те же критерии, что и после РЭОМА при НБ. Геморрагический синдром был купирован у всех пациенток во время оперативного вмешательства. В то же время, в основной группе реже использовались наркотические анальгетики, сокращались сроки проведения инфузионной и антибактериальной терапии, быстрее (в 3,8 раза) восстанавливалась двигательная активность. Вместе с тем, необходимо отметить, что во всех наблюдениях основной группы отмечено развитие постэмболизационного синдрома. Болевой синдром в 1-е сутки после РЭО маточных сосудов имел место у всех женщин, тошноту отметили 20 пациенток (20,4%), однократная рвота зафиксирована у 5 (5,1%), а гипертермия – у 6 (6,1%). Как правило, проявления постэмболизационного синдрома не требовали дополнительного назначения большого количества лекарственных препаратов. Для купирования выраженного болевого синдрома использовался однократно промедол, в последующем при необходимости назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Осложнений эндоваскулярных процедур не было. Пациентки основной группы выписывались из стационара на 5-7 сутки. Продолжительность стационарного лечения после гистерэктомии колебалась от 7 до 10 дней. Амбулаторное наблюдение за всеми больными осуществлялось в течение года после хирургических вмешательств. Периодичность осмотров составляла 2, 6 и 12 месяцев после операции. При контрольном визите оценивались характерные жалобы (в сравнении до и после оперативного вмешательства), отмечалось появление новых симптомов, сроки восстановления и характер менструальной функции, выполнялось контрольное УЗИ с измерением размеров матки и диаметра доминантного миоматозного узла женщинам основной группы. Нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи и ациклических маточных кровотечений – не выявлены ни в одной группе в течение года. При этом 96,9% женщин основной группы отметили появление менструально-подобной реакции через 1-2 месяца после РЭОМА. Через 6 месяцев менструальный цикл восстановился у 97,9%. Проявления анемического синдрома в виде слабости, недомогания, а также сниженных показателей гемоглобина, через 2 месяца после хирургических вмешательств сохранялись у 40,8% больных основной группы и 49,5% – группы сравнения. Через 6 месяцев показатели гемограммы нормализовались у всех женщин.

Выполнение эндоваскулярной процедуры позволило устранить болевой синдром у 83,8% пациенток, в то время как спустя 2 месяца после гистерэктомии жалобы на боль в низу живота предъявляла каждая пятая женщина. У 12,2% больных ММ болевые ощущения после РЭО маточных сосудов эпизодически (в течение 2-3 менструальных циклов) принимали достаточно интенсивный характер и сопровождались гипертермией, что было обусловлено клиникой рождающегося субмукозного узла, с признаками некроза, при отсутствии маточного кровотечения. В этих случаях своевременно, в условиях стационара, проводилось удаление некротизированых масс миоматозных узлов под контролем гистерофиброскопа HYF типа «Р» фирмы «Olimpus» с инструментальным каналом. Проявления диспареунии спустя 2 месяца динамического наблюдения встречались реже в 2,5 раза у пациенток группы сравнения и в 5,4 раза – в основной группе. Выраженность расстройств функции смежных органов уменьшилась: кишечника на 57,1% – после РЭОМА и на 55,6% – после АГ; мочевыводящих путей, соответственно на 93,4% и 97,1%. Однако, несмотря на позитивные моменты в отношении основных клинических проявлений ММ, в группе сравнения диагностировано развитие постгистерэктомического синдрома. По нашему мнению, радикальное устранение симптомов, связанных с ММ, оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему больных, вызывая развитие, в первую очередь, психоэмоциональных расстройств, которые проявлялись депрессией, эмоциональной лабильностью у 52,4% пациенток спустя 2 месяца после операции, у 83,5% – через 6 месяцев и у 100% – спустя год после удаления матки. Кроме того, у каждой пятой больной через 2 месяца после гистерэктомии были выявлены вегетососудистые нарушения в виде «приливов», через полгода данные симптомы отмечали более половины женщин группы сравнения (54,4%). Увеличение массы тела, а также проявления гипотиреоза после хирургического лечения ММ констатировано у 20,4% через 6 месяцев и у 30,1% – через год. Преходящие психоэмоциональные расстройства в основной группе (2%) мы связали с более продолжительной аменореей (7-8 месяцев) после РЭОМА у 2-х пациенток в возрасте 46-47 лет. При контрольном УЗИ во всех случаях была отмечена положительная динамика. Средний объем матки через 2 месяца после РЭОМА уменьшился в сравнении с исходными данными на 15,6%, спустя 6 месяцев – на 42,3%, а через год – на 55,5%. Аналогичная ситуация прослежена при измерении размеров доминантного миоматозного узла. Выраженная редукция узлов констатирована спустя 6 и 12 месяцев после выполнения эндоваскулярной процедуры, соответственно на 40% и 63,5% (Р<0,05).

Из всех обследуемых женщин основной группы были заинтересованы в наступлении беременности в ближайшее время 37 (37,8%). Эти пациентки продолжали находиться под нашим наблюдением. В остальных случаях, с целью реабилитации и стабилизации достигнутого эффекта, больным рекомендовали использование монофазных низко- и микродозированных контрацептивов. Результаты динамического контроля в течение последующего года позволили диагностировать спонтанное наступление беременности у 11 из 37 женщин (29,7%). При этом в 5-ти наблюдениях беременность была прервана в связи с несостоявшимся выкидышем при сроках гестации 7-12 недель, в 2-х – по поводу гибели плода при сроке 18-20 недель. У 1-ой пациентки имела место эктопическая беременность в ампулярном отделе маточной трубы. Положительный исход удалось достичь лишь у 3-х беременных из 11-ти (27,3%). Необходимо отметить, что у этих женщин миома матки изначально была представлена интрамурально-субмукозными узлами размерами от 4,5 до 6,5 см. Спустя год после РЭОМА диаметр узлов не превышал 1,5-3,0 см, а локализация наблюдалась, преимущественно, интрамуральная. Однако повышенный тонус миометрия отмечался на протяжении всего срока гестации, что требовало неоднократного стационарного лечения. Естественное родоразрешение при доношенной беременности было у 1-ой пациентки. В 2-х других наблюдениях беременность завершена путем операции кесарева сечения при сроке 38-39 недель по совокупности относительных показаний. Оценка новорожденных по шкале Апгар составляла 7-8 баллов.

Высокий процент репродуктивных потерь у больных ММ, перенесших РЭО маточных сосудов, по нашему мнению, связан в большей степени с отягощенным анамнезом, в том числе и воспалительными заболеваниями органов малого таза, и сексуально-трансмиссивными инфекциями. В пользу данного факта свидетельствуют и варианты осложнений гестации: гибель плода и эмбриона, внематочная беременность. В тоже время, даже такие скромные результаты реализации репродуктивного потенциала женщины подтверждают несомненное преимущество предложенного способа купирования геморрагического синдрома при ММ в сравнении с гистерэктомией. Пациенткам, у которых в течение года не констатировано спонтанное наступление беременности, было рекомендовано использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Исходно у обследованных больных показатели качества жизни ввиду клинической однородности групп исследования не имели существенных отличий. РЭО является адекватным объемом оперативного вмешательства у больных миомой матки с геморрагическим синдромом, после которой наблюдается повышение качества жизни женщин. Качество жизни женщин после АГ характеризуется достоверно большим количеством сексуальных дисфункций, угнетением психического состояния, ослаблением ролевых функций, по сравнению с качеством жизни женщин после РЭО.

Таким образом, представленные данные убедительно доказывают эффективность и безопасность применения РЭОМА в лечении ММ, осложненной кровотечением. Данный метод позволит снизить количество радикальных операций по поводу ММ, сохраняя женщинам не только физиологическое и психологическое здоровье, но и давая шанс на реализацию материнства.

Третий раздел настоящей работы был посвящен кровотечениям при запущенных формах рака шейки матки (РШМ). Согласно данных Министерства здравоохранения Саратовской области за 2010 год, злокачественные новообразования репродуктивной системы занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости населения Саратовского региона, составляя 25,6% от всех злокачественных опухолей. В последние годы отмечено некоторое снижение показателя заболеваемости РШМ: 2009 г. – 16,9, 2010 г. – 15,9 на 100 тысяч женского населения. В то же время, несмотря на широкое внедрение и реализацию скрининговых программ по раннему выявлению рака шейки матки, процент выявления запущенных форм заболевания и показатель одногодичной летальности больных неуклонно возрастают с каждым годом (рис.4).

Рис. 4. Динамика показателей по РШМ за период 2006 – 2010 гг.







Дата добавления: 2015-10-18; просмотров: 526. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Патристика и схоластика как этап в средневековой философии Основной задачей теологии является толкование Священного писания, доказательство существования Бога и формулировка догматов Церкви...

Основные симптомы при заболеваниях органов кровообращения При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы: боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, удушье, отеки, цианоз головная боль, увеличение печени, слабость...

Вопрос 1. Коллективные средства защиты: вентиляция, освещение, защита от шума и вибрации Коллективные средства защиты: вентиляция, освещение, защита от шума и вибрации К коллективным средствам защиты относятся: вентиляция, отопление, освещение, защита от шума и вибрации...

Прием и регистрация больных Пути госпитализации больных в стационар могут быть различны. В цен­тральное приемное отделение больные могут быть доставлены: 1) машиной скорой медицинской помощи в случае возникновения остро­го или обострения хронического заболевания...

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ   Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт...

Ситуация 26. ПРОВЕРЕНО МИНЗДРАВОМ   Станислав Свердлов закончил российско-американский факультет менеджмента Томского государственного университета...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.014 сек.) русская версия | украинская версия