Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

Специальная декларация

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

 

Сведения о декларанте [1]

 

Фамилия

 

Имя

 

Отчество[2]

 

ИНН[3]

 

Данная декларация составлена на		страницах с приложением документов и
(или) их копий на		листах

 

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

 

Подпись

Дата

.

.

 

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

 

Настоящая декларация представлена на		страницах с приложением
документов или их копий на		листах

 

Дата представления декларации

.

.

 

Зарегистрирована за №

 

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Сведения о декларанте — физическом лице

 

Дата рождения

.

.

 

Место рождения

 

Гражданство		1 — гражданин Российской Федерации 2 — иностранный гражданин 3 — лицо без гражданства

 

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для

иностранного гражданина

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность [4]

 

Вид документа, удостоверяющего личность,

 

Серия

Номер

 

Наименование органа, выдавшего документ,

 

Дата выдачи

.

.

 

Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

			1 — место жительства 2 — место пребывания

 

Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

 

Собственник

1 — декларант 2 — номинальный владелец

Наименование недвижимого имущества

 

Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

 

Регистрационный номер

 

Доля в собственности

 

Адрес места нахождения недвижимого имущества

 

Иные сведения (если применимо)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист А1. Сведения о транспортном средстве

 

Собственник

1 — декларант 2 — номинальный владелец

 

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

 

Наименование транспортного средства

 

Регистрационный номер

 

Адрес регистрации

 

Иные сведения (если применимо)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
организации

 

Владелец

1 — декларант 2 — номинальный владелец

 

Вид участия в уставном (складочном) капитале

 

Сведения об организации, в которой участвует декларант

 

Наименование организации

 

Регистрационный номер

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

 

Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

 

Доля участия, %

 

Количество акций (если применимо)

 

Номинальная стоимость акций (если применимо)

 

Иные сведения (если применимо)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

 

Владелец

1 — декларант 2 — номинальный владелец

 

Наименование ценной бумаги

 

Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

 

Наименование организации

 

Регистрационный номер

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется)

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

 

Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

 

Количество

 

Номинальная стоимость

 

Иные сведения (если применимо)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Г. Сведения о номинальном владельце [5]

 

Номинальный владелец

1 — юридическое лицо 2 — физическое лицо