Контрольная работа № 2. В мире паразитарными заболеваниями страдает каждый второй человек и гораздо большее количество домашних и диких животных.Обзор. В мире паразитарными заболеваниями страдает каждый второй человек и гораздо большее количество домашних и диких животных. Основные принципы химиотерапии паразитарных заболеваний. Имеются 3 основные мишени для химиотерапии паразитарных заболеваний: 1. Уникальные ферменты, имеющиеся только у паразита. 2. Ферменты, имеющиеся как у хозяина, так и у паразита, но являющиеся жизненно необходимыми только для паразита. 3. Общие для хозяина и паразита биохимические процессы, которые различаются по чувствительности к лекарственным средствам. Патогенные черви и вызываемые ими заболевания. Классификация (рис. 31.1).
Рис. 31.1. Патогенные черви и вызываемые ими заболевания.
Противоглистные средства. Определение. Это средства, избирательно действующие на определенные виды глистов, вызывающие гибель паразитов и используемые для лечения гельминтозов различной локализации.
95. Классификация (рис. 31.2).
Рисунок 31.2. Противоглистные средства.
95. Средства, применяемые при нематодозах.
Круглые черви (нематоды), паразитирующие у человека, обладают полной пищеварительной системой, включая рот и анус. Они вызывают инвазии: 1) тонкого кишечника, 2) крови, 3) других тканей. После курса лечения необходимо проводить анализ кала на яйца глистов в течение 2-х недель. Классификация нематодозов (рис. 31.3).
Рисунок 31.3. Классификация нематодозов. Средства для уничтожения круглых червей, паразитирующих в кишечнике. Классификация (рис. 31.4).
Рисунок 31.4. Средства при кишечных нематодозах. Аскаридоз. Возбудитель: Аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides). Длина – 15 – 40 см. Распространение. Повсеместно (каждый 3-ий человек). Заражение. Загрязненные яйцами овощи и ягоды. Локализация. Тонкий кишечник. Клиника: ЖКТ-симптомы (до непроходимости кишечника), могут попадать в легкие, желчные протоки (холестаз), печень (абсцессы). Лечение: 1. Мебендазол, албендазол, пирантел, пиперазин, ивермектин, левамизол, диэтилкарбамазин; 2. Хирургическое (при непроходимости кишечника). Мебендазол. Наилучшее средство для лечения инвазий аскаридами, острицами, власоглавом и анкилостомой. При трихинеллезе эффективен против половозрелых червей в кишечнике и личинок в мышцах. Механизм действия. 1. Нарушение синтеза микротрубочек паразита. [Примечание. Микротрубочки клеток хозяина не страдают. Сродство к микротрубочкам червя в 250-400 раз больше]. 2. Снижение накопления глюкозы паразитом. Пораженные паразиты выделяются с калом. Мебендазол плохо всасывается из кишечника. Всасывание при приеме с жирной пищей. Поэтому мало токсичен. Таблетку надо разжевать. Противопоказан при беременности. Слабительные не нужны. Албендазол. Спектр. Аскарида, острица, власоглав, анкилостома, кишечная угрица, эхинококк, цистецерк. Механизм действия. Блокирует захват глюкозы паразитом. Истощается содержание гликогена. ↓ синтез АТФ. Наступает обездвиживание и гибель. Действие на человека. Не обладает. Применение. 1. Для избавления от кишечных паразитов. Применяют натощак. 2. Для избавления от тканевых паразитов. Применяют с жирной пищей. При инвазии острицами – 100% эффект. При инвазиях другими червями – полное излечение или резкое снижение числа яиц.
Схемы лечения. 1. Инвазии аскаридой, острицей, власоглавом, анкилостомой – однократно. 2. Инвазии острицей. Повторить однократный прием через 2 недели. 3. Тяжелые инвазии аскаридой, анкилостомой, власоглавом – 2 – 3 дня (1 раз в день). 4. Кишечная угрица. 2 раза в день (7 – 14 дней). 5. Эхинококкоз. 28 дней подряд. Курс повторить 3 раза с интервалом в 2 недели. При оперативном лечении предусматривается пре- и послеоперационное назначение албендазола для предотвращения диссиминации. 6. Нейроцистецеркоз. Албендазол + кортикостероиды – 8 дней. Осложнения. Воспалительные реакции обусловленные гибелью паразита, рвота, гипертония, судороги, головная боль. Лечение – кортикостероиды. Пирантела памоат. Один, а так же в комбинации с мебендазолом эффективен для лечения инвазий (аскаридами, острицами и анкилостомой. Не действует на мигрирующие стадии. Плохо всасывается из ЖКТ. Действует как деполяризующий миорелаксант, вызывая постоянную активацию никотиновых рецепторов червя + блокирует холинэстеразу. Это приводит к параличу червя, который изгоняется из кишечного тракта хозяина. Запомните: пирантела памоат – паралич паразита (4 буквы “П”). Побочное действие: тошнота, рвота и понос. Пиперазин. Применяют при аскаридозах. Не рекомендуют при инвазиях острицами, потому, что нужен 7-и дневный курс лечения. Механизм действия. Блокирует ацетилхолиновую передачу в нервно-мышечных соединениях аскарид, вызывая их паралич. Парализованные аскариды изгоняются из кишечника. Запомните: пиперазин – паралич паразита (4 буквы “П”). Побочное действие. Пиперазин – аллерген. Может обострять течение эпилепсии. Ивермектин. Эффективен против аскариды, кишечной угрицы, ришты, микрофилярий. Механизм действия. Обездвиживает круглых червей и членистоногих. Усиливает ГАМК-эргическую передачу сигналов в периферических нейронах паразита. Вызывает гибель эмбрионов у самок микрофилярий. Побочное действие. Связано с гибелью паразитов (лихорадка, головная боль, головокружение, сонливость, слабость, сыпь, зуд, понос). Через 1 – 3 недели после одно- или двухкратной дозы возможны абсцессы в местах скопления погибших половозрелых микрофилярий. Лечение – кортикостероиды. Противопоказания: нейротоксичен, поэтому нельзя вводить при ↑ проницаемости ГЭБ (менингит, африканская сонная болезнь). Левамизол. Противоглистное средство и стимулятор иммунитета. Применение. Инвазии аскаридами и анкилостомой; иммунодефициты. Диэтилкарбамазин – наилучшее средство для лечения инвазий микрофиляриями. Наступает обездвиживание червя. Эффективен против аскариды и ришты. Часто используют как добавку к соли. Быстро всасывается из ЖКТ, частично метаболизируется и выводится с мочой. Побочное действие. Кератиты, атрофия зрительного нерва. Некоторые побочные реакции связаны с гибелью паразитов (папулёзная сыпь и волдыри). Реакция на чужеродные белки погибших паразитов – эозинофилия и лейкоцитоз. [Примечание. Живая аскарида выделяет на поверхность тела ингибитор трипсина. Поэтому не переваривается. Парализованная аскарида не выделяет ингибитор трипсина. Часто переваривается трипсином. Хирургическое лечение аскаридоза – при ЖКТ-непроходимости. Энтеробиоз. Возбудитель: Острица (Enterobius vermicularis). Длина – 2 – 10 мм. Распространение. Повсеместно (каждый десятый). Заражение. Через грязные руки. Локализация. Нижний отдел тонкого кишечника. Клиника. Зуд в области ануса. Живые возбудители в стуле и вокруг ануса. Лечение. Мебендазол, албендазол, пирантел. Трихоцефалез. Возбудитель. Власоглав человеческий (Trichocephalus trichiurus). Длина 3 – 5 см. Распространение. Повсеместно (каждый пятый). Заражение. Загрязненные яйцами овощи, ягоды и вода. Локализация. Толстый кишечник. Клиника. «Прошнуровывает» слизистую и питается кровью. Боль в животе, понос, метеоризм. Может протекать асимптомно. Лечение: мебендазол, албендазол. Анкилостомоз. Возбудители: 1) кривоголовка (Ancilostoma duodenale) – старый червь; 2) некатор (Necator americanus) – неполовозрелый червь. Длина обоих 8 – 10 мм. Распространение. Тропики и субтропики (каждый пятый человек земли). Заражение. Через почву (работники чайных плантаций, огородники, землекопы, шахтеры). Локализация. 12-и перстная кишка (прикрепляется к слизистой). Клиника. Асимптомна или анорексия, боль в животе, кишечное кровотечение, анемия. Лечение. Мебендазол, албендазол, пирантел, левамизол. Стронгилоидоз. Возбудитель. Кишечная угрица (Strongyloides stercoralis). Длина 0,7 – 3 мм. Распространение. Тропики, Молдова, Украина, некоторые регионы России. Заражение. Личинки проникают через кожу или с пищей. Локализация. Тонкий кишечник. Клиника. Неопасное заболевание, но потенциально смертельное у иммунодефицитных больных. Лечение. Ивермектин, албендазол, тиабендазол. Тиабендазол. Эффективен против кишечной угрицы, трихинелл и ришты. Применяются редко из-за токсичности. Всасывается из ЖКТ. Механизм действия. Нарушает агрегацию микротрубочек паразита. Запомните: тиабендазол – трубочки (2 буквы “Т”). Побочное действие. Головокружение, анорексия, тошнота и рвота. У больных с множественной эритремией и синдромом Стивенса – Джонсона зарегистрированы смертельные исходы после его приема. Средства для уничтожения круглых червей, паразитирующих вне кишечника. Классификация (рис. 31.5).
Рисунок 31.5. Средства при внекишечных нематодозах. Трихинеллез. Возбудитель. Трихинелла (Trichinella spiralis). Длина 1,4 – 3,6 мм. Распространение: Повсеместно в зоне лесов, особенно в Республике Беларусь. Заражение. Зараженная свинина, мясо диких животных. [Примечание. Обычная кулинарная обработка не убивает трихинелл]. Локализация. Диафрагма; межреберные, жевательные, дельтовидные и икроножные мышцы. Клиника. Лихорадка, головная и мышечная боли, кишечные расстройства, слабость, смертельный исход. Лечение. Мебендазол и тиабендазол. В тяжелых случаях – кортикостероиды. Дракункулез. Возбудитель. Ришта (Dracunculus mеdinensis). Длина: самец – 3 см; самка – 30 см. Форма – китовидная. Распространение. Ирак, Индия, Тропическая Африка. Заражение. Питье зараженной воды. Локализация. Подкожная клетчатка. Клиника. Извитые валики под кожей, зуд, уплотнение и язвы кожи, тугоподвижность суставов. Лечение. Мебендазол, тиабендазол, ивермектин, метронидазол. Метронидазол. Механизм действия. Восстановление паразитом нитрогруппы метронидазола с образованием токсического соединения, которое связывается с белками, ДНК паразита и приводит к его гибели. Спектр. Наилучшее средство для лечения инфекций, вызванных простейшими (амеба, лямблия и трихомонада) у мужчин и женщин, балантидиями, анаэробами. Препарат выбора при дракункулезе. Устойчивость. Развивается редко. Фармакокинетика. Введение и распределение. Метронидазол полностью и быстро всасывается из ЖКТ. Хорошо распределяется в жидкостях организма. Терапевтические концентрации достигаются в вагинальной и семенной жидкости, слюне и ликворе. Судьба. Метаболизируется цитохромом P450 с последующей глюкуроконъюгацией. Поэтому совместное введение с индукторами этой системы (фенобарбитал) повышает скорость метаболизма метронидазола. Побочное действие. Тошнота, рвота, спазмы в области живота, неприятный металлический привкус; кандидомикоз полости рта, головная боль, головокружение, парестезии, бурый цвет мочи. С алкоголем – дисульфирамоподобный эффект. Применение. Дракункулез, трихомонадоз (обязательно лечение полового партнера), лямблиоз, амебиаз, балантидиаз (при неэффективности тетрациклина). Для подавления послеоперационных анаэробных инфекций при аппендэктомии, операция на толстой и прямой кишке, удаление матки). Предосторожности. Метронидазол потенцирует эффекты кумариновых антикоагулянтов. Филяриозы. Возбудители. Филярии: 1) Wucheria bancrotti (вухериоз), 2) Brugia malayi (бругиоз), 3) Loa loa (лоалоз), 4) Onchocerca volvulus (онхоцеркоз). Длина филярии 2 – 10 см. Распространение. Зона влажных тропических лесов (каждый 7-ой человек земли). Заражение. Через укусы кровососущими насекомыми. Локализация. Сосуды. Клиника вухериоза. Лихорадка, сыпь, отеки, расширение вен, блокада тока лимфы с развитием фиброза лимфатических сосудов и слоновости (ног, половых органов, молочных желез, рук). Клиника лоалоза. Лихорадка, зуд, отек глаз, боли в глазу и уретре. Клиника онхоцеркоза. Разрастание соединительной ткани вокруг погибших паразитов. Поражение глаз. В Африке ослепло ≈ 400 000 человек. Лечение. Ивермектин, диэтилкарбамазин. Патогенные плоские черви. Это: 1) ленточные (цестоды), 2) сосальщики (трематоды). Ленточные черви имеют плоское тело, состоящее из члеников. Обитают в кишечнике хозяина. Лишены рта и кишечного тракта во все периоды жизненного цикла. Инвазии плоскими червями (рис. 31.6).
Рисунок 31.6. Инвазии плоскими червями.
96. Средства, применяемые при цестодозах. Классификация (рис 31.7).
Рисунок 31.7. Средства, применяемые при инвазиях ленточными червями (цестодозах). Кишечная локализация. Тениаринхоз. Возбудитель. Цепень невооруженный (бычий цепень; Taeniarhynchus saginatus). Длина 4 – 7 метров. Распространение. Повсеместно. Заражение. Употребление сырой или полусырой говядины. Локализация. Кишечник. Клиника. Расстройства пищеварения, анемия, слабость. Проглоттиды выползают из ануса, ползают по телу и белью, их много в кале. Лечение. Празиквантел, никлосамид. Празиквантел. Наилучшее средство для лечения всех форм шистосомоаза. Эффективен при других инвазиях круглыми, плоскими червями, включая цистецеркозы. Действие. Повышает проницаемость клеточной мембраны паразита к кальцию. Ca++ вызывает контрактуру и паралич паразита. Фармакокинетика. Празиквантел быстро всасывается из ЖКТ и распределяется в жидкостях организма, в том числе ликворе. Высокие уровни регистрируются в желчи. Окисляется в печени. Метаболиты не активны и выводятся с мочой. Запомните: празиквантел – п - паралич, к – контрактура. Побочное действие. Дрожь, головокружение, анорексия и расстройства ЖКТ. Противопоказан беременным и кормящим. Никлосамид. Наилучшее средство при всех формах кишечных цестодозов. Механизм действия. Ингибирует анаэробное фосфорилирование АДФ в митохондриях паразита. Блокирует синтеза АТФ. Смертелен для цестодного сколекса сегментов цестод, но не для яиц. Слабительные принимаются до орального приёма никлосамида. Это: 1) приводит к очищению кишечника от всех сегментов; 2) устраняется их последующее переваривание и освобождение яиц. Последние могут привести к цистецеркозам. Принимают утром на пустой желудок, тщательно разжевывая и запивая водой. Тениоз. Возбудитель. Цепень вооруженный (свиной цепень; Taenia solium). Длина 2 – 3 метра. Распространение. Повсеместно. Заражение. Употребление зараженной сырой свинины. Локализация. Тонкий кишечник (взрослый паразит). Клиника. Расстройства пищеварения, анемия, слабость. Лечение. Празиквантел, никлосамид. Геминолепидоз. Возбудитель. Цепень карликовый (Hymenolepis nana). Длина 1 – 5 см. Распространение. Повсеместно. Локализация. Тонкий кишечник. Заражение. Через загрязненные руки. Клиника. Чаще болеют дети дошкольного возраста. Головная боль, боль в животе, слабость, утомляемость, раздражительность. Лечение. Празиквантел, никлосамид. Дифилоботриоз. Возбудитель. Лентец широкий (Diphyllobothrium latum). Длина 7 – 10 метров. Распространение. Повсеместно, возле водоемов. Заражение. Сырая рыба выделяет токсины. Клиника. Присасывание к слизистой тонкого кишечника, слабость, истощение, В12-дефицитная анемия, смерть. Лечение. Празиквантел, никлосамид. Внекишечная локализация. Эхинококкоз. Возбудитель. Личиночная стадия эхинококка (Echinococcus granulosus). Размер – до величины головы ребенка. Распространение. Повсеместно (на Юго-Востоке чаще). Заражение. При проглатывании яиц (чаще с шерсти собак и овец). Локализация. Взрослый паразит мигрирует из кишечника в кровь и во внутренние органы. Клиника. Стадия взрослого, мигрирующего паразита асимптомна. Личиночная, финнозная стадия проявляется нарушениями функции пораженных органов и интоксикацией. Лечение. Албендазол, хирургическое. Альвеококкоз. Возбудитель. Личиночная стадия многокамерного эхинококка (Alveococcus multilocularis). Распространение. Европа, Северная Америка, Азия (Сибирь, Средняя Азия, Башкирия). Заражение. При проглатывании яиц (чаще с шерсти собак и кошек). Локализация. Печень, легкие, ЦНС, лимфоузлы. Лечение. Албендазол, хирургическое. Цистецеркоз. Возбудитель. Личиночная стадия вооруженного цепня (свиной цепень; Taenia Solium). Заражение. При лечении никлосамидом тениоза без слабительных происходит переваривание сегментов сколекса цепня. Высвобождаются яйца. Из них выходит личинка, которая из тонкого кишечника попадает в кровь. Заносится в мышцы, мозг (смерть), глаза (слепота). Лечение. Хирургическое. Средства для уничтожения сосальщиков. Классификация (рис. 31.8).
Фасциолез. Возбудитель. Печеночный сосальщик (овечья печеночная двуустка; Fasciola hepatica). Длина 3 – 5 см. Распространение. Повсеместно. Заражение. Через овощи. Локализация. Желчные пузырьки и протоки, поджелудочная железа. Клиника. Фасциолы питаются клетками крови и эпителием желчных протоков. Происходит травмирование с возможным переходом в цирроз печени. Лечение. Битионол, эметин, дигидроэметин, хлоксил. Битионол. Фармакокинетика. Максимум в крови через 4 – 8 часов. Выводится почками. Применение. Фасциолез, парагонимоз. При парагонимозе трехкратный отрицательный результат исследования мокроты и стула через 3 месяца после лечения указывает на уничтожение паразитов. Побочное действие. Понос, спазмы в ЖКТ, анорексия, тошнота, рвота, головокружение, головная боль. Крапивница с зудом кожи. Вызывают антигены погибших глистов. Утомляемость, гипертермия, шум в ушах, бессонница, протеинурия, лейкопения. Предосторожности. Лечение прекращают при нарушениях функции печени и лейкопении. Эметин и дигидроэметин. Альтернативные средства для лечения амебиаза. Уничтожают трофозоиты. Применяют при тяжелой дизентерии. Токсичны, поэтому применяются редко. Дигидроэметин менее токсичен. Кумулируют и медленно выводятся (в моче определяются спустя 1 – 2 месяца после окончания лечения). Побочное действие. Боль в месте инъекции, тошнота, кардиотоксичность (аритмии, застойная сердечная недостаточность), слабость, головокружение и покраснение кожи. Эметин блокирует адрено- и холинорецепторы. Хлоксил. Применение. Инвазия печеночным сосальщиком. Курс лечения 3 – 5 дней. Побочное действие. Увеличение печени, боль в правом подреберье, аллергические реакции вследствие гибели паразита. Клонорхоз. Возбудитель. Печеночный сосальщик (Clonorchis sinensis). Далее см. описторхоз. Лечение. Хлоксил, празиквантел, мебендазол, албендазол. Описторхоз. Возбудитель. Кошачий или сибирский сосальщик (Opisthorchis feelineus). Длина 4 – 13 мм. Распространение. Берега рек Сибири, Камы, Волги, Днепра, Южного Буга. Заражение. При употреблении сырой или вяленой рыбы. Локализация. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа. Клиника. Тяжелое, часто со смертельным исходом заболевание. Холестаз с развитием цирроза печени. Лечение. Хлоксил, празиквантел. Шистосомозы. Возбудители. Шистосомы (кровяные сосальщики). Длина 1 – 2 см. 1. Schistosoma haematobium (урогенитальный шистосомоз; бильгарциоз). Локализация. Вены мочеполовой системы. Распространение. Египет, Южная Африка, Австралия, Иран. 2. Schistosoma mansoni (кишечный шистомоз; бильгарциоз). – вены брыжейки и кишечника. Распространение: Африка, Индонезия, Южная Америка. 3) Schistosoma japonicum (японский шистосомоз) – вены брыжейки и кишечника. Распространение: Южная Япония, Южный Китай, Филлипины. Заражение: через кожу при купании, работе в воде и на рисовых полях, при питье воды из рек и оросительных систем. Локализация: вены. Клиника: тяжелое, часто со смертельным исходом заболевание. Лечение: празиквантел, метрифонат, оксамнихин. Метрифонат. Эффективен против урогенитального, но не кишечного или японского шистосомозов. Строение. Это ФОС. Фармакокинетика. Быстро всасывается из ЖКТ. Т1/2 90 минут. Пик в крови – через 1 – 2 суток. Действие. Метаболизируется неферментативно до дихлофоса, который ингибирует холинэстеразу паразита. Избыток ацетилхолина временно парализует паразитов. Они перемещаются из венозного сплетения мочевого пузыря в артериолы легких, где инкапсулируются и погибают. Не уничтожает яйца гельминта. Они будут выходить с мочой еще в течение нескольких месяцев после уничтожения половозрелых форм. Применение. 3 раза с интервалом в 14 дней. Излечение наступает в 40 – 90 % случаев. Применяют также для профилактики заражения детей в эндемичных очагах. При смешанных инвазиях (урогенитальный + кишечный шистосомозы) его комбинируют с оксамнихином. Побочное действие. После приема однократной дозы через рот полностью ингибируется: бутирилхолинэстераза плазмы и ацетилхолинэстераза в эритроцитах (на 50 %). Полное восстановление активности ферментов наступает: в плазме – через месяц, в эритроцитах – через 4 месяца. Поэтому побочное действие метрифоната – это активация холинэргической системы: тошнота, рвота, понос, боли в области живота, бронхоспазм, головная боль, потливость, утомляемость, головокружение. Противопоказания: 1) прием после недавнего контакта с инсектицидами; 2) в комбинации с ингибиторами холинэстеразы; 3) назначение миорелаксантов в течение 2-х суток после приема метрифоната; беременным. Оксамнихин. Наилучшее средство для лечения кишечного шистосомоза. Не эффективен при урогенитальном и японском шистосомозах. Фармакокинетика. Инъекции болезненны, поэтому назначают внутрь. Быстро всасывается. Т1/2 2,5 часа. Неактивные метаболиты выводятся с мочой. Механизм действия. Связывается с ДНК паразита. Парализованные черви отрываются от венул брыжейки, заносятся в печень, где погибают. Выжившие самки прекращают откладывать яйца. Применение. Эффективен в любой стадии кишечного шистосомоза, включая прогрессирующую гепатоспленомегалию. Менее эффективен у детей. Поэтому повышают дозу. Схема лечения: 2 раза в день 2 дня. Излечение – в 70 – 95 % случаев. Побочное действие. 1. Ранние проявления. Головокружение, головная боль, сонливость, тошнота, рвота, понос, колики, зуд, крапивница, лихорадка, оранжево-красная моча, протеинурия, микрогематурия, кратковременная лейко- и лимфоцитопения; судороги у предрасположенных людей, амнезия, изменения поведения, галлюцинации. Начинаются через 3 часа после приема оксамнихина. Длятся несколько часов. 2. Поздние проявления. Увеличение активности печеночных ферментов, эозинофилия, инфильтраты в легких, крапивница, лихорадка. Обусловлены антигенами погибших глистов. Оксамнихин лучше переносится при приеме с пищей. Противопоказания. Беременность. Меры предосторожности. 1. Наблюдение за больным 3 часа после приема оксамнихина из-за возможных нарушений со стороны ЦНС. 2. Больных с эпилепсией в анамнезе лечат в стационаре. 3. Не водить машину в течение суток после приема оксамнихина из-за возможных головокружений и сонливости. Парагонимоз. Возбудители. Легочные сосальщики (Paragonimus ringeri и Paragonimus westermani). Длина 7,5 – 16 мм. Распространение. Восточная Азия, Дальний Восток. Заражение. Употребление сырых раков и крабов. Локализация. Легкие. Клиника. Напоминает туберкулез (обильная ржаво-коричневая мокрота). Лечение. Битионол, празиквантел.
97. Противопротозойные средства.
Протозоа – это одноклеточные животные. Протозойные инфекции особенно широко распространены среди населения слабо развитых стран. Способствуют плохие санитарные условия, не выявляются переносчики инфекций. Кроме того, с активизацией международных путешествий, распространяются и протозойные заболевания. Многие противопротозойные средства токсичны. Большинство противопоказаны беременным. Классификация патогенных простейших и вызываемых ими заболеваний.
Рисунок 31.8. Патогенные простейшие.
97. Классификация противопротозойных средств. Соответственно классификации патогенных простейших, противопротозойные средства классифицируются: противомалярийные и т.д. Малярия. Возбудитель. Малярийный плазмодий (Plasmodium vivax, malariae, falciparum, ovale). В большинстве случаев заболевание вызывает Plasmodium falciparum. Это быстро протекающее заболевание, которое может привести к смерти. Plasmodium vivax вызывает среднюю форму заболевания. Plasmodium malariae – наиболее частая причина болезни в тропических регионах. Plasmodium ovale встречается редко. Распространение. Тропики и субтропики. Заражение. При укусе зараженным комаром. Локализация. Эритроциты, печень. Клиника. Тяжелое заболевание. Периодические приступы озноба и повышения температуры до 40 °С, анемия, иногда смерть.
97. Фармакологическая характеристика противомалярийных средств. Классификация (рис. 31.9).
Рисунок 31.9. Противомалярийные средства. Внеэритроцитарные и гаметоцитные шизонтоциды. Примахин. Уничтожает внеэритроцитарные и половые формы малярийного плазмодия. Уничтожение гаметоцитных (половых) форм плазмодиев в крови препятствует последующему их созреванию в моските. Поскольку примахин не активен против эритроцитарных шизонтов, его часто используют в комбинации с эритроцитарными шизонтоцидами. Механизм действия. Оксидант. Спектр действия. Только примахин приводит к радикальному излечению малярии, вызванной Plasmodium vivax и ovale, потому что шизонты этих форм остаются в печени после окончания эритроцитарной формы болезни. Примахин, уничтожаягаметоцитные формы всех видов плазмодия, блокирует передачу возбудителя к другому человеку. В комбинации с клиндамицином эффективен при пневмонии, вызванной Pneumocistis carinii. Фармакокинетика. Примахин хорошо всасывается после приема через рот. Не кумулирует. Окисляется в печени. Некоторые метаболиты обладают шизонтоцидной активностью. Выводятся с мочой. Побочные эффекты. Гемолитическая анемия и метгемоглобинемия (проявляется цианозом) у больных с энзимопатией глюкозо – 6 - фосфатдегидрогеназы или другими наследственными дефектами пентозофосфатного пути в эритроцитах. Противопоказания. Заболевания соединительной ткани, гранулоцитопения, беременность, парентеральное введение (выраженная гипотония). Эритроцитарные шизонтоциды. Хлорохин. Механизм действия. Проникает в эритроциты. Блокирует синтез ДНК и РНК шизонтов. Кроме того, связывается с феррипротопорфирином IX, который образуется при расщеплении гемоглобина в инфицированных эритроцитах. Комплекс повреждает мембрану и приводит к лизису паразита и эритроцита. Концентрация хлорохина в нормальных эритроцитах в 10 – 20 раз больше, чем в плазме, а в зараженных паразитами эритроцитах – в 25 раз больше, чем в нормальных. Применение. 1. Эритроцитарная стадия малярии, особенно vivax и falciparum. 2. Внеклеточный амебиаз (амебные абсцессы печени). 3. Ревматоидные артриты, системная красная волчанка. [Примечание. Обладает противовоспалительным действием]. Устойчивость. Механизм. Увеличение выхода лекарства из устойчивых шизонтов (по механизму множественной лекарственной устойчивости раковых клеток) (рис. 31.10).
Фармакокинетика. Введение и распределение. Хлорохин быстро и полностью всасывается при приеме через рот. Шизонты погибают через 4 дня от начала лечения. Накапливается в эритроцитах и лейкоцитах, селезенке, почках, легких, меланин-содержащих тканях. Проникает в ЦНС и проходит через плаценту. Судьба. Хлорохин окисляется в печени цитохромом P 450. Некоторые метаболиты обладают антималярийной активностью. Экскретируется с мочой. Скорость экскреции повышается при подкислении мочи. Побочное действие. Головная боль, ЖКТ- и зрительные расстройства (необходимо консультироваться у окулиста). Зуд (особенно у темнокожих) и гемолиз эритроцитов (особенно у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатднгидрогеназы). Обесцвечивание ногтевого ложа и мембран слизистых оболочек. Хлорохин используют с осторожностью у больных с нарушением функции печени и ЖКТ, с заболеваниями нервной системы и крови. Может вызвать изменения на ЭКГ (хинидиноподобное действие). Хинин. Механизм действия. 1. Подавляет активность многих ферментов шизонтов. 2. Образует комплекс с двойной спиралью ДНК шизонтов. Блокируется ее раскручивание, транскрипция и синтез белка. Хинин зарезервирован для штаммов малярии, устойчивых к другим средствам. На устойчивых к хлорохину микроорганизмов воздействуют комбинацией хинина, пирацитамина и сульфонамида (все принимают через рот). Побочное действие. Раздражение желудка, хинидиноподобное действие на сердце, окситоциноподобное на матку беременной и курареподобное действие. Последнее используют для снятия контрактур при врожденной миопатии и при ночные судорогах ног. Стимулирует секрецию инсулина с развитием гипогликемии. При быстром введении в вену приводит к выраженной гипотонии. Тератоген. Интоксикация хинином (цинхонизм). Это тошнота, рвота, звон в ушах и головокружение. Они обратимы и не являются основанием для прекращения лечения. Кроме того, хинин отменяют, если получен положительный результат в тесте Кумбса на предрасположенность к развитию гемолитической анемии. Мефлохин. Механизм действия. Повреждает мембрану паразита. Устойчивость. Выявлены устойчивые штаммы. Фармакокинетика. Мефлохин хорошо всасывается из ЖКТ. Период полужизни 17 дней. Накапливается в печени, легких и других органах. Подвергается энтерогепатической циркуляции. Выводится с калом. Побочное действие. Тошнота, рвота, головокружение, дезориентация, галлюцинации и депрессия. Могут развиться даже в течение 2 – 3 недель после отмены мефлохина. Противопоказания и меры предосторожности. Мефлохин противопоказан больным с эпилепсией или психическими расстройствами в анамнезе, детям до 15 кг или до 2-х лет. Противопоказана комбинация с хинином, хинидином, β-блокаторами, блокаторами Ca++ - каналов или другими средствами, замедляющими проведение импульса в сердце. При приеме мефлохина необходимо соблюдать контрацепцию (из-за тератогенного действия). Лучше не использовать при беременности. Противопоказан людям, чья работа требует хорошей координации и пространственной ориентации (пилоты авиалиний и др.) и принимающим противосудорожную терапию. Пириметамин. Эритроцитарный шизонтоцид и сильный споронтицид в кишечнике москита, когда москит проглатывает лекарство с кровью человека. Антагонист фолата. Пириметамин ингибирует дигидрофолатредуктазу плазмодия. Это лишает простейших тетрагидрофолата – кофактора, необходимого для биосинтеза de novo пуринов и пиримидинов и взаимопревращений некоторых аминокислот. Фермент млекопитающих ингибируется от более высоких доз пириметамина. Поэтому в лечебных дозах не оказывает действия на хозяина. В высоких дозах, используемых в терапии энцефалита, вызванного токоплазмозом, у больных СПИДом, может вызвать макроцитарную анемию. Пириметамин эффективен против Plasmodium falciparum. В комбинации с сульфонамидом используется против Plasmodium malariae и Toxoplasma gondii (только для профилактики малярии, поскольку действие развивается более медленно, чем у хинина). Хлорогуанид. Антагонист фолата. Применяется и для профилактики малярии. Быстрое появление устойчивых штаммов ограничивает его применение.
97. Индивидуальная и общественная химиопрофилактика малярии. Индивидуальная химиопрофилактика малярии. Это предупреждение развития малярии у здорового человека при его пребывании в очаге малярии. Применяют эритроцитарные шизонтоциды. Они предупреждают наступление приступов лихорадки. Общественная химиопрофилактика малярии. Это предупреждение распространения инфекции от больного человека к здоровому. Применяют средства, уничтожающие гаметоцитные формы (например, примахин). При этом в теле комара не образуются спорозоиты.
98. Амебиазы. Возбудитель. Дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica). Распространение. Повсеместно. Чаще в странах с жарким климатом. Заражение. Через загрязненную воду и пищу. Механические переносчики амеб – мухи и тараканы. Локализация. Толстый кишечник. Клиника. Тяжелая кишечная инфекция (амебная дизентерия); слабо или умеренно выраженная бессимптомная кишечная инфекция (носительство); амебы; абсцессы печени. Стратегия лечения. 1. Объект лечения не только больные в острой фазе, но так же асимптомные переносчики, поскольку дремлющая Entamoeba histolytica у этих людей может вызвать, в последующем, у них инфекцию. Кроме того, они могут быть источниками инфекции для других людей. 2. Амеба питается нормальной кишечной флорой. Поэтому для лечения кишечного амебиаза используют антибиотики (например, они уничтожают кишечную флору и паромомицин лишает амеб основного источника корма). Однако одних антибиотиков не достаточно. Их комбинируют с другими антипротозойными средствами.
98. Средства для лечения амебиаза. 98. Классификация (рис. 31.10).
|
Малярийный плазмодий (малярия)
Примахин
Хинин
Хлоргуанид
