БИЛЕТ №8

1. Парафренный синдром. Состояние, в котором сочетаются фантастический бред ве­личия, бред преследования и воздействия, явления психическо­го автоматизма, изменения аффекта. Больные объявляют себя властителями земли, вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями; в их власти - судьбы мира, чело­вечества; от их желаний зависит, быть ли войне или вечному благоденствию и т.д. Рассказывая о своем могуществе, они употребляют образные и грандиозные сравнения, оперируют ог­ромными цифрами, вовлекают в круг описываемых ими фантасти­ческих событий не только выдающихся личностей современности, но и давно умерших. Содержание фантастического бреда редко отличается постоянством, чаще оно имеет тенденции к расширению, вариациям, постоянно обогащается новыми фактами, иногда крайне изменчиво. Как правило, больные не стремятся аргумен­тировать свои высказывания, им совершенно очевидна неоспори­мость их утверждений. Идеи преследования становятся почти постоянным ингредиентом синдрома, в ряде случае бред носит антагонистический характер: наряду с преследователями, вра­гами существуют силы, стоящие на стороне больного. Явления психического автоматизма также фантастичны по содержанию. Это выражается в мысленных общениях больного с выдающимися представителями человечества или существами, населяющими другие планеты, в необычных ощущениях, часто болезненных, и т.д. Нередко больные говорят о доброжелательном характере воздействия, часто утверждают, что они сами обладают способ­ность воздействовать на окружающих, узнавать их мысли.

Нередко наблюдается симптом иллюзии двойников, симптом ложных узнаваний (симптом Капгра), при котором незнакомые лица воспринимаются как знакомые (симптом положительного двойника), а родственники и лица, известные больному, прини­маются ими за чужих, незнакомых или подставных, Загримиро­ванных под его родных (симптом отрицательного двойника). Возможно и развитие явления, при котором одно и то же лицо последовательно принимает облик совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи). В структуре синдрома зна­чительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабу­ляции, а также ретроспективный бред, при котором прошлое пе­ресматривается больным соответственно его новому мировоззрению.

Конфабуляции - ложные воспоминания, в которых факты, бывшие в действительности или видоизмененные, но перенесен­ные в иное, обычно в ближайшее время, могут сочетаться с аб­солтно вымышленными событиями. Различатся в зависимости от содержания: экмнестические конфабуляции прошлой жизни (сдвиг ситуации в прошлое, т.е. утрата реального представления больного о действиительности и собственном возрасте), мнемо­ниеские (вымыслы о событиях обыденной, текущей жизни) и фан­тастические. Конфабуляции, как правило, сочетаются с той или иной глубины нарушениями памяти, ориентировки, иногда мышле­ния. Как правило, настроение больных повышенное: от несколь­ко приподнятого до выраженно маниакального; реже аффект но­сит депрессивный характер; иногда наблдается изменчивость как знака аффекта, так и его глубины.

Варианты синдрома по течению.

Острая парафрения. На фо­не эффективных расстройств (маниакальные или депрессивные состояния) развивается острый чувственный бред с псевдогал­люцинациями и нестойкими конфабуляциями. Острый чувствен­ный бред сменяется острым фантастическим (антагонистичес­ким). Бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью, яркостью аффекта. Значительное место занимают мигрирующие кататонические расстройства. На высоте острого парафренного состояния нередко развивается онейроид.

Хроническая парафрения. Стабильность бреда, монотонность аффекта, сравнительно небольшой удельный весчувствен­ного бреда. Хронической парафрении предшествует галлюцинатор­но-параноидное состояние.

Варианты по структуре.

Систематизированная парафрения. Фантастический бред величия, наряду с которым наблюдаются бредовые идеи преследования.

Галлюцинаторная парафрения. Наплывы вербальных галлюци­наций (чаще псевдогаллюцинаций) фантастического содержания и превалирование их над бредом.

Конфабуляторная парафрения. Обильные фантастические конфабуляции, сочетающиеся обычно с симптомом разматывания воспоминаний.

Парафрения в структуре отдельных болезней. Парафренный синдром наблюдается при шизофрении как этап ее непрерывного или приступообразного течения, а также при органических пси­хозах.

Ведущими расстройствами вышеперечисленных синдромов яв­ляются бред и галлюцинации, которые могут встречаться и в рамках синдромов с нарушением сознания. При диагностике этих синдромов должны быть приняты меры к госпитализации больных в психиатрический стационар, так как они представляют серь­езную социальную опасность для себя и окружающих.

2. Наркотическое вещество - вещество, злоупотребление которым, вследствие социальной опасности, официально признано таковым из-за его способности при однократном употреблении вызывать комфортное психическое состояние, а при систематическом - психическую или физическую зависимость.

Психоактивное вещество (ПАВ) - вещество, имеющее сходное с наркотическим воздействие на организм, но официально не отнесённое к наркотикам. Аддиктивное поведение - злоупотребление ПАВ, включая алкоголь и курение табака, до формирования синдрома физической зависимости. Токсикомании (наркомании) - болезненное состояние, проявляющееся влечением к систематическому употреблению ПАВ (наркотических веществ) и характеризующееся явлениями психическои и физической зависимости. Основные клинические проявления токсико- и наркоманий: Синдром изменённой реактивности - утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление изменённых форм потребления и опьянения.Синдром психической зависимости - обсессивное (навязчивое) влечение к приёму ПАВ для полученя чувства психического комфорта.Синдром физической зависимости - компульсивное (безудержное) влечение к приёму ПАВ, с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации (синдром абстиненции). Средства типа канабиса (гашиш, анаша, марихуана, план, чарс и др.). Препараты канабиса изготовляются кустарно из дикорастущей конопли. Применяются ингаляционно (курение) или внутрь.Острая интоксикация проявляется эйфорией, искажением вопристия пространства и времени, потерей ощущения подлинности собственного "Я" и чувства реальности происходящего, иногда зрительными и слуховыми галлюцинациями.При хронической интоксикации развивается "амотивационный синдром", характеризующийся апатией, уходом в себя, пассиностью, вялостью, ослаблением памяти и интеллекта. Возможны деперсонализационные и дереализационные явления, ощущения чуждости тела, нереальности и измененности всего окружающего. Толератность умеренная, зависит от индивидуальных особенностей потребителя.Психическая зависимость умеренная или сильная. Физическая зависимость отсутствует или слабо выражена. При внезапном прекращении наркотизации появляются симптомы вегетативной неустойчивости: нестойкие расстройства сна, повышенная возбудимость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, отсутствие аппетита, потливость. Средства типа опия. (алколоиды опия и синтетические аналоги морфина: морфин, кодеин, героин, промедол, омнопон, метадон, фентанил и др.). Набольшее распространение получили высокотоксичные препараты кустарного изготовления,содержание опий-сырей (маковая соломка, ханка), и героин (ангидрид). Применяются внутривенно, ингаляционно (курение) и внутрь. Субъективное воздействие препаратов типа опия неодинаково для разных лиц и для одного и того же лица в разное время. Это воздействие зависит от дозы, способа употребления,физических и психических особенностей потребителя, а также от ожидаемого им результата. Обычно прием препаратов типа опия создает ощущение "невесомости", "легкости", "истомы", которые сменяются эйфорией, благодушием, иллюзией отсутствия каких-либо проблем. При приеме больших доз наркотика развиваются апатия, ступор, нарушение дыхания, ортостатическая гипотония. Хроническая интоксикация приводит к заострению неустойчивых черт характера, волевым и эмоциональным нарушениям. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными и лживыми. Без введения нркотиков больные угнетены и раздражительны. Сразу же после иньекции они преображаются, становятся веселыми, говорлиыми, исчезает вялость, апатия, упадок сил. В поздней стадии заболевания формируется глубокий астенический синдром. Толеранность высокая. Психическая зависимость сильная. Зависимость формируется быстро и проявляется в непреодолимом желании продолжить прием наркотика, стремлением достать его любыми способами, сильная. Зависимость формируется быстро,может быть вызвана дозами, не превышающими терапевтические. При внезапном прекращении наркотизации развивается характерный синдром абстиненции. Он начинает проявляться через 4-6 часов после принятия последней дозы, достигает максимальной интенсивности через 2-3 суток, а затем постепенно убывает. В синдром абстиненции входят следующие симптомы (приблизительно в порядке появления): беспокойство,раздражительность, боли во всем теле, бессонница, насморк, обильное потоотделение,внезапные приливы крови к лицу, тошнота, рвота, понос, повышение температуры, спазм гладкой мускулатуры кишечника, обезвоживание организма. Внезапное прекращение наркотизации для лиц с выраженной зависимостью представляет опасность для жизни. Средства типа эфедрина. Наибольшее распространение получил препарат нелегального изготовления - эфедрон, отличающийся высокой токсичностью. Применяется внутривенно. Острая интоксикация сопровождается ярко выраженной эйфорией, возбуждением, речевой и сексуальной расторможенностью. Некоторые наркоманы склонны вводить эфедрон с интервалом 2-3 часа в течение нескольких суток. При прекращении наркотизации нередко развивается психоз с галлюцинациями и бредом преследования. Хроническая интоксикация приводит к формированию стойкого астенического синдрома. Толерантность высокая. Психическая зависимость сильная. Физическая зависимость слабовыраженная. При внезапном прекращении наркотизации появляются симптомы вегетативной неустойчивости. Следует помнить о возможности развития психоза. Средства типа амфетамина (фенамин, сиднокард, сиднофен и др.). Наибольшее распространение получил фенамин кустарного изготовления. Принимается внутрь и внутривенно. Случайное или нерегулярное употребление относительно малых доз этих наркотиков создает ощущение уменьшения усталости, повышенной ясности сознания и бодрости. Употребление больших доз (особенно путем внутривенного введения) вызывает чувство эйфории и возбуждение, обусловливает стимуляцию и искажение восприятия, что может привести к серьезным чрезвычайным происшествиям. Хроническая интоксикация приводит к значительным нарушениям, нередко психотического характера. Быстро формируется стойкий астенический синдром. Толерантность высокая. Употребляемая доза может превышать первоначальную в сотни раз. Психическая зависимость сильная. С прекращением наркотизации наступает период депрессии, которая усиливает стремление возобновить прием препарата. Физическая зависимость незначительная. При внезапном лишении наркотика у больных развиваются вялость, адинамия, общая слабость, сонливость. В дальнейшем на первый план выступают симптомы вегетативной неустойчивости. Средства типа барбитуратов. Средства типа барбитуратов (барбамил, фенобарбитал, этаминал натрия и др.). Принимаются внутрь, реже - внутривенно. Острая интоксикация барбитуратами напоминает алкогольное опьянение. Непродолжительная стадия эйфории и возбуждения сменяется оглушенностью, спутанностью сознания, речевыми и двигательными нарушениями, с последующими глубоким сном или комой. Возможно появление колебаний аффекта, а также агрессивное поведение. При хронической интоксикации развиваются нарушения по психоорганическому типу: атаксия, дизартрия, заторможенность, рассеянность внимания, снижение интеллекта и памяти, эмоциональная неустойчивость. Толерантность относительно невысокая. Употребляемая доза может превышать первоначальную в 5-10 раз. Опасная для жизни барбитуромана доза - 2,5 г чистого вещества. При прекращении наркотизации больные могут стать даже более чувствительными к наркотику, что нередко приводит к тяжелым отравлениям. Психическая зависимость сильная. Физическая зависимость сильная. При внезапном прекращении наркотизации развивается синдром абстиненции. Он начинает проявляться в течение первых суток после приема наркотиков, достигает максимальной интенсивности через 2-3 дня, а затем медленно исчезает. В синдром абстиненции входят следующие симптомы (в порядке их появления): беспокойство, дрожание рук и пальцев, рогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница, резкое падение артериального давления, конвульсии эпилептического типа, психические расстройства - реакции параноидного типа с бредом и галлюцинациями, состояния оцепенения и панического страха. Для лиц с выраженной зависимостью от барбитуратов внезапное прекращение наркотизации представляет опасность для жизни. Токсикомании к транквилизаторам, нейролептикам и антидепрессантам (лекомании) получили преимущественное распространение среди лиц, принимавшими их с медицинскими цедями в течение длительного времени. В отличие от большинства токсикоманий при лекомании нет потребности в постоянном повышении доз. Привыкание к этим препаратам сопровождается психической зависимостью. Физическая зависимость слабо выражена. Явления абстиненции нестойкие и не выходят за рамки вегетативных расстройств. Однако у некоторых больных непосредственно после прекращения длительного приема транквилизаторов появляются резкая раздражительность, тревога, сопровождающаяся двигательным беспокойством, бессонницей, судорогами в конечностях и жалобами на ломоту в суставах.Токсикомании к средствам типа кокаина и психотомиметикам (лизергин, псилоцибин, мескалин) в настоящее время в нашей стране распространения не получили. Лечение токсикоманий осуществляется в стационарных условиях психиатрического отделения госпиталя (ВПНГ). При всех типах токсикоманий показаны детоксикаци, назначение седативных (седуксен, феназепам) и ноотропных (энцефабол, пирацетам, аминалон) средств, лечение соматических нарушений и психотерапии. Лечение токсикоманий к средствам типа опия и барбитуратам начинается с купирования абстиненции.При выборе способа купирования опийной абстиненции необходимо учитывать физическое состояние больных, их возраст и срок употребления наркотика. Одномоментно лишать препарата можно лишь молодых, физически здоровых лиц. Постепенное лишение наркотика (деморфинизация) - более щадящий и безопасный способ. Деморфинизация обычно занимает от 3 до 10 дней; конкретные сроки и суточные дозы морфина зависят от длительности применения наркотика и достигнутых доз.Для купирования абстиненции медикаментозным способом применятся гипогликемические, иногда субкоматозные дозы инсулина, парентеральное введение транквилизаторов (седуксен) и нейролептиков (аминазин). Редукции абстинентных явлений способствут холинолитические препараты (атропина сульфат, амизил). Показаны внутривенные вливания 5% раствора глкозы (по 500 мл), 10% раствора кальция хлорида (по 10 мл), витаминов В1-В6, кордиамина. Дополнительно назначат внутрь натрия оксибутират 20% раствор по 20 мл 3 раза в день.При купировании барбитуратной абстиненции во избежание тяжелых судорожных припадков осуществляется постепенное лишение наркотика. При этом первая суточная доза назначаемых барбитуратов составляет половину от употребляемой дозы, названной больным (но не более1 г). Отмена препарата длится 3-7 дней. Показано назначение транквилизаторов и противосудорожных средств. Профилактика. Решащее значение имет пропаганда медицинских и правовых знаний, нормальный морально-психологический климат в подразделении, предупреждение хищения наркотических средств из аптек и тесное взаимодействие командования части с правоохранительными органами. Особое внимание следует уделить раннему выявлению среди военнослужащих лиц, страдающих токсикоманией (изучение молодого пополнения, телесные осмотры, внезапные осмотры личных вещей). Лица, замеченные в употреблении наркотических средств, нуждаются в консультации психиатра и динамическом наблюдении врача части.

3.Варианты состояний возбуждения у псих. б-х: Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (растерянно патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (безмолвным). Экстатическое, или растерянно-патетическое, возбуждение проявляется патетикой, экстазом. Больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности. Речь непоследовательна. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора. Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных поступках. Больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными. В речи нередко преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация). Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными. Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движения больных становятся ритмическими. Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, затем может смениться гебефреническим и иногда немым. Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания соответственно подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, развиваются при онейроидном помрачении сознания. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.