Билет 13. 1.Кровоснабжение сп м.1)корешковыми передними и задними арт(шейн отд от 1-5, грудной- от 1-4, поясн-1-2 корешк арт)

1.Кровоснабжение сп м.1)корешковыми передними и задними арт(шейн отд от 1-5, грудной- от 1-4, поясн-1-2 корешк арт), 2) передней спинальной артерией,3) двумя задними спин артериями.3 бассейна см-верхний(С1-Т3-шейно- грудной), средний(Т4-Т8- грудной), нижний(Т9- Л5- поясн-грудной). Васкуляризация верх сегментов ш.ч-ти(С1-С3) осущ-ся передней и 2-мя задними см арт-ми, отх-ми от позв артерии внутри черепа. На всем остальном протяжении кр-е с.м.обесп-ют сегментарные корешково- спиномозг-е артерии, влив-ся в продольно идущие см артерии. Каждая кор- спмозг арт питает неск ее элементов. Кровоснабж-е средн, нижн шейн и в грудном сегм сп мозга осущ-ся ч/з кор-сп/мозговые артерии отход-е от ветвей позв арт и шейн артерий(ветвями подкл арт), а ниже от ветвей межреберных и поясн арт, отх-х от аорты. От межреб-х артерий отходят дорсальная артериальн ветвь. Пройдя ч/з межпозв отв-я дел-ся на передн и задн корешково-с.м артерии, идущие в месте с корешками. Кровь из передних корешк с.м арт пост-т в пердн с.м арт-ю, а из задних – в задние с.м. Артерия поясн-го (а.Адамкевича) на ур-не Л2- до 2 мм в диаметре.- наиб крупная кор- с.м-я артерия. Передних кор-с.м-х артерий меньше чем задних. От передней с.м-ой арт под прямым углом отходят центр-е, вх-е в с.м вблизи передней спайки и снабж-е 4/5 поперечника с.м.Ветви отх-е от задн с.м арт, входят и питают их задн рога, задн канатики, небольш ч-ть боков канатиков.

2.Головокружение. Гол-е- это искаженное восприятие положения своего тела в пр-ве и ощущ-я мнимого движ-я собств тела или окруж обст-ки. Гол-е- это мультисенсорный синдром с восприятием пр-ва и движ-ий, а т. нар-е равновесия при след заб-х: 1)добр-е парокс-е позиционное головокр-е, 2) фобическое (психогенное) гол-е, 3)центр вест-е гол-е, 4) асс-е с мигренью, 5) б-нь Меньера, 6) вестиб нейронит. М. Явл-ся побочным д-ем преп-ов(а/конвульсанты, а/депр, транкв-ры).Диагностика: электронистагмография, калорическая проба на возб-ть лабиринта, КТ и МРТ, конс ЛОР вр, отоневролога, аудиография.1) Добр-я позиц-е гол-е- чаще после 60 лет, кратк-е приступы гол повт-ся при перемене пол-я тела. Периоды обострений с част приступами чередуются с ремиссиями от неск недель до неск лет. Заб-е связано с формированием в заднем полукружном канале отолитов(каналелитиаз).смещаясь под д-ем тяжести отлиты раздр-т вестр-ры купола полукр-го канала и выз-т парокс-е гол-е. 2) Психогенное гол-е-у б-х с неврозами, личностными расстр-ми, 2 маска депресии2. Появл приступообразно в сопр-ии чувства тревоги, страха, одышки, возн-т в опред-х сит-х(в маг-не, в тр-те), не имеет вращат хар-р, усил-ся при ходьбе, отс-ет нистагм даже при силь гол-ии.3) Вестиб-е гол-е- связ с пор-ем или физиол-ой стимуляцией перифер центр вест стр-р(внутр уха, вест нерва, вет ядер в стволе мозга или их связей), хар-ся иллюзией вращения часто в определенную сторону(вправо- влево вращ-е гол-е, вперед- назад- линейное гол-е)., нар-ем равн-я, ходьбы(вест атаксией) с падением в опред-ю сторону. Сопр-ся симптомы тошнотой, рвотой, нистагмом. Причиной вест гол-я явл асиметрия активности правого и лев вест ядер. 4) Мигрень9 гол-е ассоциир-е с мигренью). Гол-е м.возн-ть во время ауры, в фазу гол боли, или межприступном периоде. Мигрен-е гол-е длится дольше, чем типичный вариант ауры, редко прод-ся более 1 часа. Гол-е асс-е с мигренью- чаще у девочек подросткового возраста, отмеч-ся склонность к укачиванию.Имеется позиционный хар-р. М.сопр-ся мигренозной гол болью, зрит-ой аурой, свето или звукобоязнью. Базилярной мигрени- гол боль в зат обл-ти, сопр-ся признаками пор-я ствола(гол-е, дизартрия, атаксия, двоение, 2-х сторонние парезы, парестезии, нар-е созн-я).5)Болезнь Меньера- проявл-ся 4 осн симптомами- эпизодич гол-е, шум в ухе, ощущ-е заложенности в ухе или распирание в ухе, флуктуирующее снижение слуха. Гол-е достигает максимума в теч неск-х минут, а затем регрессирует в теч неск часов. После острого эпизода сохр-ся неск дней неустйчивость и умер-е гол-е. От приступа к приступу- утрачив-ся слух, шум в ухе стан-ся пост-м, усил-ся во время приступа или реред ним. М.быть внезапное падение без нарушения сознания, связ-е с раздр-ем вест рецепторов внезапным пов-ем давления во внутр ухе.6) Вестибулярный нейронит- св-н с поражением периф вест апп-та и вест нерва. За неск недель до начала инф-я верх дых-х путей(вирус).Остро разв-ся сильное вращ-е гол-е, тошнота, рвота, нар-е равн-я, нистагм- горизонтально-ротаторный с быстрой фазой. Напр.в сторону здор уха, нистагм направлен только в одну сторону, при зрительной фиксации нистагм исчезает. Любое движение головой усиливает гол-е, тяжелое гол-е с рвотой прод-ся не более 3-4 дня, затем сост-е быстро улучш-ся. У некот-х б-х остается субъективные симптомы-нечеткость зрения, неуст-ть при ходьбе.Вертебро-базиллярная нед-ть- пожилые, им-е сос ф-ры риска.Причины- ишемия лабиринта, вест нерва или ствола. Гол-е начин-ся остро, прод-ся неск мин, сопр-ся тошн, рвотой, нар-ем равновесия. Ишемия прилегающих отделов ствола выз-ет доп симптомы: нар-е зрения, двоение, дизартрию, слабость, онемение в конечностях. Причина ВБ нед-ти- атеросклероз подключичной, пзвоночной или базиллярной артерии, кардиогенн эмболия, васкулиты.Посттравматическое гол-е- после ЧМТ, сотр-е лабиринта, височной части.Эпилепсия- кратковременное гол-е м.б.проявл-ем эпил припадка, сопутст,стереотипные сенсорные (зрительные галл-ии), вегет-е двиг-е феномены (жевательные дв-я), нарушение сознания.Краниоверт-я аномалия- гол-е + мозж атаксия, нар-е созн-я, глотания, нистагм, направленным вниз.

3.Заболевания ПНС. Класс-я –1) полиневропатии- дифф-е симм-е пор-е пер нервов,2)мононевропатии-отдельный нерв, 3)радикулопатия- корешки, 4) ганглиониты-пор-е узлов, 5) плексопатии- сплетения. Патоморфология поражения м.б: валлеровским(дегенерация ниже попер перес-я нерва), аксональные(пор-е аксон цилиндра), демиелиницация(разр-е миелина).По этиологии невропатии: восп-е, токс-е, алл-е, травм-м (внешние или эндогенные, сдавление нрвн стволов сос стр-ми, спинальных корешков м/позв диском или остеофитами).Полинейропатии- множ-е пор-е периф нервов, проявл-ся периф вялым параличом, нар-е чувст-ти трофич и вегетосос р-ми преим-но в дист отделах кон-тей.Острые(в теч 2-4 дней), подострые (недели), хр.полинейропатии(6 мес и более). По патоморфологии- аксональные и демиелинизир-е. Аксональные п/п- остр(инт-я мышьяком, ФОС, метил спирта, угарным газом), подострые(токсическими метаболитами), хронические(алкоголь, авитаминозы гр В, сист заб-х, сист заб-х(сах диабет, билиарный цирроз, лек преп-ты, метронидазол, амиодарон, фурадонин, изониазид). Демиелинизир-е п/п- - воспалительная демиел-я полирадикулоневропатия(синдр Гийена-Барре). Причина- не известна. Разв-ся после перенес о.инф-ии. Аутоимм-е заб-е с дестр-ей нервн ткани, вторичное по отн-ю к клет имм р-м. Клиника- общ слабость, пов-е т-ры тела(субфебр-т), боли в конечностях. Мыш слабость в кон-х, парестезии в дист отд рук и ног, иногда вокруг рта и языка. Слабость лицев. м-ц, пор-е черепн нервов. Поражение нервов нервов бульб группы-смерть. Двиг-е нар-я в ногах, в руках. Возм пор-е прокс отд кон-ей. Симпт натяжения(Лассега, Нери). Вегет-е нар-я- похолодение, акроцианоз, гипергидроз, гиперкератоз стоп. Белково- клеточная диссоциация в ЦСЖ- белок 3-5 г/л, выс конц-я белка набл-ся при люмб пункции. Цитоз не более 10 кл-к (лимфоциты, моноциты в 1 мкл..Развив-ся в теч 2-4 нед, затем стадия стабилизации, улучшение. Исход благоприятный. Восходящий паралич ЛАНДРИ – распространение параличей туловища, рук, бульб муск-ры. Лечение- плазмаферез в/в вв-е ИГ, глюкокорт-ы(преднизолон 1-2 г/сут), витаминотерапия, АХЭС(прозерин). Бульбарные синдромы- интубация или трахеотомия с ИВЛ. В восст-ом п-де- ЛФК, для предупр-я контр-р, массаж, парафин. Дифтерийная п/п- ч/з 1-2 нед после начала заб-я- пор-е чн. Бульбарные группы: парез мягкого неба, языка, р-во онации, глотание, нар-е дыхания, при вовлечении в прцесс диафр-го нерва. При поражени блужд нерва- т/х, аритмии. Пор-ся глазодв нерв- рассстр-во акк-ии. Парез м-ц инн-х 3,4,6 нервов.П/п проявл-ся поздними (3-4 нед) вялыми парезами и параличами, расстр-во глубокой и пов-ой чувст-ти, сенситивная атаксия, выпаденеиСХР. Ранне проявление невропатии обусл-ны попаданием токсина из очага поражения. Поздние проявл-я невропатии связаны с гематогенным распростр-ем токсина. Классические симптомы пнп- гипо или арефлексия, гипестезия, раздр-е сенсорных вол-н(дизестезия, парестезия,жжения), двигательные расстр-ва(слабость, атрофия м-ц), мыш.спазмы, пор-е вегет.вол-н, нар-е ф-ии ЖКТ(запоры, диарея). Диагн-ка-1)ЭНМГ-тип,ф-му пораж-я(моторно-сенсорные). При аксональном поражении сниж-ся ампл потенциалов децствия, при этом дистальная латенция и СПВ либо не изм-ся, либо изменяются умеренно. Осн признаками демиел-ии- явл.увел-ем дист латенции и замедление СПв(более чем не 80% по сравнению с нормой). М.выявл-ся также сниженеи ампл-ды ПД, а также расширение кривой потенциалов.2)ЭМГ- провод дифф дз м/у о.и хр аксональн пораж-ем. При о.пор-ии аксоны- после латентн п-де выявл-ся патол спонтанное акт-ть в ф-ме потенциалов фибрилляции и полож о.волн. При хр.пор-ии- признаки реинн-ии двиг-х единиц в виде полифазных, расширенных потенциалов с изменн-ой конфиг-ей. 3)Вегет функц пробы- вариабильность серд ритма(ср-е прв-ся в покое, при глуб дыхании, в пробе Вальсальвы), исслед.вазомоторные р-ли, измен-е серд ритма в зав-ти от фазы дыхания. При полиневропатии с пор-ем вегет нс м.набл-ся как сниж-е, так и пов-е серд ритма.Проба Шеллонга- с.изометр сжиманием кисти в кулак(отраж.состояние симп.н.с.) 4)ОАК-при подозрении на васкулит: опр-т криоглобулины, антинейтрофилных цитоплазм-х ат, а т.двойной цепи ДНК.ЦСж- восп-е полиневр-ии- пов-е ур-ня белка, появл ч/з неделю после начала заб-я. Цитоз до 50 млн при полирадиулоатиях.5)Биопсия нервов(икроножные нервы)- для выявл-я этиологии при подозрении на имм-е полиневр-ии, насл-е моторно- сенсорные, невропатии, сенсорно-вегетативные невропатии, васкулиты, амилоидную полиневропатию, насл-я невропатия со склонностью к параличам от сдавления, саркоидоз.Диабет-я пнп-многочагов невропатия(при заб-х соед ткани)- СКВ. Ревм артрит, узелк периартериит, амилоидная полиневропатия, синдр Шегрена. Мононевропатия- прямая внешняя травма, компрессия на ур-не нервн ствола.Предрасп-е ф-ры- поверхн расп-е нервы при прох-ии в узких каналах. При сах диабете, узелк периартериите, связаны с поражением сос.1) мононевр-я лицев. нерва;2) полиневропатии периф нервов(симптомы выпадения)-лучевого, локтевого, срединного, б/берцового, наружного кожного нерва бедра, с-м грушевидной м-цы, б/берц и м/берцового нервов.3)плексопатии, 4)туннельная мононевропатия-синдр запястного канала, синдр грушев м-цы.,5)невралгия- пор-е периф отр-ка нерва проявл-ся симптомом раздр-я, невралгия тройничного нерва, языкоглоточного, черепных и спинальных нервов при опоясыв лишае.

4.САК. 1)строгий пост режим- 2)искл-е физ нагр-ки, огр-е пов-я вн/грудного давления(кашель) и брюшного давления, натуживание.,3) антионксилитич терапия(реланиум 20 мг в/м, окибутират натрия 5 мл 20% в/в), 4)анальгезия пенталгином,5) гемостатическая терапия ингибиторов фибринолиза(аминокапроновая к-та 12-18 гр в 400 мл 5% глюкозы 10 дней.), 6) купирование ашля кодеином, либексином,7)для блокирования кининов, протеаз, плазмина, применение ингибиоров протеаз- контрикал в/в капельно по 10-15 тыс ед в 500 мл физ р-ра или гордокс 500 тыс ед в/в кап, 8)антиангиоспастическая терапия- папаверин капельно в 1000 мл физ р-ра, эуфиллин 10 мл 2,4%р-ра струйно, нимотоп, реополиглюкин 30-60 мг 4 р/д или 10 мг в/в капельно с 4-21 день.9) мидокалм в/в капельно 100 мг в теч 3 часов.Предупр-е и лечение наруш-го дыхания, стабилизация Ад, терапия диэнцефально- метаболического синдрома- гипертермия, тахипноэ, т/х,.Противосудор-я терапия- депакин,. депакин хроно