Билет 23. 1. АФО оболочек и межоболочечных пространств головного и спинного мозгаГоловной мозг, как и спинной

1. АФО оболочек и межоболочечных пространств головного и спинного мозга Головной мозг, как и спинной, окружен тремя оболочками. Самая наружная - твердая, средняя - паутинная и внутренняя - мягкая (сосудистая).ТВЕРДАЯ (dura nwler), прочность и эластичность ее обеспечивается наличием большого количества коллагенновых n эластнновых волокон, костями крыши черепа эта оболочка связаиа непрочно, а с основанием черепа имеег сращения в местах выходя нервов. по краям отверстий и т. д В местах прикрепления к костям оболочки расщепляется и образует каналы, - венозные синусы верхний и нижний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный, пещеристый, клиновидный, верхний и нижний каменистые и т.д. Синусы не имеют клапанов, это позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга. В ряде мест твердая мозговая оболочка образует отростки, которые впячиваются в щели между отдельными частями мозга Так она образует между полушариями серп большого мозга. Над мозжечком и виде двухскатной палатки - намет мозжечка, передний край которого имеет вырезку для ствола мозга. Между полушариями мозжечка расположен серп мозжечка, а над турецким седлом натянута диафрагма, в центре которой имеется отверстие для воронки гипофиза. Твердая мозговая оболочки играет фиксирующую роль для головного и спинного мозгаПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА (arachnoidea) - тонкая, прозрачная, не заходит в борозды и щели, отделена от мягкой оболочки подпаутинным пространством (subarachnoidalis), в котором содержится спинномозговая жидкость. В области глубоких борозд и щелей подпаутинное пространство расширенно и образует цистерны. Самые крупные среди них: мозжечково-мозговая (между мозжечком и продолговатым мозгом); цистерна латеральной ямки (в боковой борозде полушарий), цистерна перекреста (кпереди от перекреста зрительных нервов), межножковая (в межножковой ямке) Спинномозговая жидкость (ликвор) продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков и циркулирует по всем желудочкам и подпаутинным пространствам головного и спинного мозга. Желудочки представляют собой внутримозговые полости в полушариях мозга - это парный боковой желудочек, между полушариями - непарный Ш желудочек, в мозговом стволе IV желудочек, дно которого является ромбовидной ямкой, а крыша представлена передним и задним мозговым парусом Желудочки мозга связаны между собой: боковые с Ш - посредством межжелудочкового отверстия 111 с IV - водопроводом мозга (сильвиев). СМЖ из желудочковой системы через специальные отверстия- парные боковые (Люшка) и непарное срединное (Мажанди), соединяющие IV желудочек с субарахноидальным пространством оттекает в последнее, всасываясь в углублениях субарахноидальной оболочки. СМЖ выполняет роль гидростатической защиты мозга, участвует в поддержании церебрального иммунного, метаболического гомеостаза. Отток спинномозговой жидкости в венозное русло осуществляется через грануляции, образуемые выпячиванием паутинной оболочки в венозные синусы. МЯГКАЯ ОБОЛОЧКА (pia mаter) состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой находятся кровеносные сосуды, питающие мозг. Эта оболочка плотно прилежит к поверхности мозга и заходит во все борозды, щели н желудочки В желудочках она образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость. Оболочки спинного мозга не заканчиваются вместе с ним на уровне L2, а продолжается каудально до уровня SI-S2 Образующееся пространство содержит группу спинномозговых корешков и носит название конечной цистерны. Поражение оболочек мозга вызывает ряд клинических проявлений, составляющих менингеальный синдром. Оболочки мозга получают иннервацию от ветвей чувствительных черепных нервов, главным из которых является тройничный

2. Клиническая диагностика. Типичными клиническими проявлениями ПВН являются следующее: 1) ортостатическая гипотензия; 2) тахикардия в покое, 3) артериальная гипертензия в положении лежа: 4) гипогидроз: 5) импотенция; б) гастропарез; 7) запоры; 8) диарея; 9) недержание мочи; 10) снижение зрения в сумерках. 1I)апноэ во сне.В каждом конкретном случае набор симптомов ПВН может быть разным и не всегда полным. Так. для первичных форм ПВН более характерны такие проявления, как ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипогодроз, ' импотенция. При вторичных синдромах ПВН в одних случаях доминируют расстройства потоотделения (алкоголизм полиневропатии), в других — тахикардия в покое (сахарный диабет) или желудочно-кишечные расстройства (амилонл,-порфирия) и т. д. Наиболее, серьезным проявлением ПВН является ортостатическая гипотензия. приводящая к частым обморокам при переходе в вертикальное положение или при длительном стоянии. Следует обратить внимание, что при ПВН ортостатическая гипотензия обусловлена поражением нейронов боковых рогов спинного мозга и/или эфферентных симпатических вазомоторных проводников, реализующих вазоконстрпкторные влияния на периферические и висцеральные сосуды. Поэтому при ортостатических нагрузках не происходит должной периферической вазокоистрикиии. что приводит к падению системного артериального давления, а затем соответственно к острой гипоксии мозга и развито обмороком.Другой характерный признак ПВН — тахикардия в покое (90—100 уд\мин). Иэ-эа сниженной лабильности ритма сердца этот феномен получал название "фиксированный', или 'ригидный*, пульс У больного с ПВН различные нагрузки (вставание, ходьба и т. д) сопровождаются адекватным изменением частоты сердечных сокращений, при четкой тенденции к тахикардии в покое. Тахикардия и сниженная лабильность в данном случае обусловлены парасимпатической недостаточностью вследствие поражения эфферентных кардиальных ветвей блуждающего нерва.Одним из характерных проявлений ПВН является гипо- или ангидроз.Сниженное потоотделение на конечностях и туловище при ПВН — это результат поражения эфферентных судомоторны симпатических структур (боковые рога спинного мозга, узлы симпатической цепочки, пре- и гюстганглвонарные симпатическр. волокна).Выявление гипогидроза наряду с ортостатической гипотензией, тахикардией в покое, желудочно-кпшечными расстройствами, нарушением мочеиспускания делает диагноз ПВН весьма вероятным.ПВН в желудочно-кишечной системе обусловлена поражением как симпатических, так и парасимпатических волокон проявляясь нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции пищеварительных гормонов. Желудочно-кишечные симптомы часто неспецифичны и непостоянны. Для правильной диагностики необходимо исключение всех других причин пaреза желудка, запоров и диареи.Нарушение функции мочевого пузыря при ПВН обусловлено вовлечением в патологический процесс парасимпатическое нннервации мышцы, выталкивающей мочу, и симпатических волокон, идущих к внутреннему cфинктepv. Чаше всего они проявляются атонией мочевого пузыря: затрудненное мочеиспускание, большие перерывы между чти с переполнением мочевого пузыря, его неполное, опорожнение и присоединение вторичной уроинфекции.Дифференцировать ПВН необходимо от аденомы и гипертрофии предстательной железы, других обструктивных процессов в мочеполовой системе.Одним из симптомов ПВН является импотенция, обусловленная в таких случаях поражением парасимпатических нервов пещеристых и губчатых тел. При первичных формах ПВН импотенция встречается до 90 % случаев, при сахарном диабете у 50 %. пациентов. Наиболее актуальной является задача разграничения психогенной импотенции от импотенции при ПВН. При этом важно обращать внимание на сопутствующие вегетативные расстройства, особенности дебюта импотенции (психогенные формы наступают внезапно, органические — постепенно) и наличие эрекций во время ночного сна (сохранность последних подтверждает психогенную природу расстройства).К нарушениям в дыхательной системе относятся, например, кратковременные остановки дыхания при сахарном диабете — они могут возникать во время наркоза и при тяжелых бронхопневмониях. Другим клиническим феноменом у больных с ПВН являются эпизоды апноэ во сне, которые иногда могут принимать серьезный характер; реже описываются непроизвольные приступы удушья (стридор, 'кластерное' дыхание). Указанные вентиляционные расстройства становятся особенно опасными при сочетанием нарушении кардиоваскулярных рефлексов и, вероятно, могут быть причиной внезапной смерти, в частности, при сахарном диабете.Плохое зрение в сумерках при ПВН связано с нарушением иннервации зрачка, что приводит к его недостаточному расширенно в условиях слабой освещенности. Подобное нарушение следует отличать от состояния, пикающего при дефиците витамина А. Вспомогательными при этом быть другие симптомы ПВН или проявления гиповитаминоза А. Зрачковые расстройства при ПВН не достигают выраженной степени длительное время не замечаются больными.Инструментальные исследования сегментарных вегетативных расстройств необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпадении или раздражении периферических вегетативных образований. Необходимо по возможности определять их характер (симпатический или парасимпатический) Желательно при этом уточнить заинтересованность определенной части вегетативной дуги: афферентной или эфферентной.Исследования проводят с учетом сегментарной иннервации органон и систем и клинической симптоматикиСердечно-сосудистая система.Методы определения состояния симпатического афферентного пути.1. Определение изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение. Вычисляют разницу САД к положении лежа и на 3 минуте после вставания.Трактовка: падение САД не более чем на 10 мм рт ст - нормальная реакция, свидетельствующая об интактности эфферентных ваэоконстрикторных волокон; падение на 11 -29 мм рт ст - пограничная реакция; падение на 30 мм рт ст и более - патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.2. Определение изменений АД при изометрической нагрузке. С помощью динамометра определяют макс силу в одной руке. Затем в течении 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30% от максимальной. Вычисляют разницу от диастолического АД на 3 минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покоеТрактовка: повышение ДАД на 16 мм рт ст – норм. реакция, повышение на 10 15 мм рт ст - пограничная реакция, повышение менее чем на 10 мм рт ст- патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.3.Фармакологические пробы:

Определение уровня содержания НА в плазмеУ здорового человека в положении лежа уровень НА плазмы держится на постоянном уровне и резко возрастает при переходе в вертикальное положение. При центральных поражениях ВНС имеется определенный уровень НА в плазме. который при переходе в вертикальное положение не меняется. При периферических поражениях (постгангилварний симпатический нейрон) уровень НА в положении лежа резко снижен и не повышается при ортопробе. Таким образом можно дифференцировать преганглионарное поражение от постганглионарного.Изменение ЧСС при вставании. В норме ЧСС возрастает быстро (максимальная цифpa отмечается после 15 удара сердечного сокращения). И затем снижается после 30 удара. Отношение интервалов R-R на 15 и на 30 ударе обозначаются как коэффициент «30:15». В норме он равен 1,04 и более; 1,03-1,01 - пограничный результат. 1,00 - недостаточность вагальных влияний на сердце.Изменение ЧСС при глубоком медленном дыхании- 6 раз в мин. Определяется отношение интервалов R-R во крема глубокого вдоха и выдоха. В норме это отношение больше 1,21; показатели 1,11-1,20 являются пограничными: при недостаточности влияния вагуса показатель снижается менее 1,10.

Фармакологическая проба:Тест с атропином. Полная сердечная парасимпатическая блокада наступает при введении атропина в дозе 0.025 -0.04 мг/кг, соответствен 1,8 - 3 мг атропина сульфата. Эффект достигается в течение 15 мин, длится 30 мин Наблюдается выраженная тахикардия. У больных с поражением ветвей вагуса увеличение ЧСС не происходит.Метод определения состояния афферентного симпатического пути. Проба Вальсальвы: дыхание производится в мундштукук. соединенный с манометром, давление и манометре поддерживается на уровне 40 мм рт ст и течение 15 секВсе изменения АД и ЧСС длятся в норме 1,5-2 мин и имеют 4 фазы. 1-я фаза - подьем АД в следствии подъема внутригрудного давления 2-я фаза - падение АД из-за изменения венозного притока; через 5 сек АД восстанавливается, что связано с изокопстрикцией. ЧСС повышается и первые 10 сек. 3-я фазa - peзкоe падение АД до vpoвня конца 2-й фазы, связанное с высвобождение аорты; это состояние длится 1-2 сек после исчезновения исчезновения внутригрулного давления, 4-я подъем САД выше уровня покоя в течение 10 сек.При поражении симпатического афферетноот пути возникает блокада ответa во 2-й фаз, что выражается в падении АД и увеличении ЧССЗлесь, также нет простых методов. Применяемые методы основаны на изучении функции конечных эффекторных органовЦистоуретрография - контрастный метод для выявления диссинергии внутреннего и наружного сфинктеров. Ультразвуковая сонография - позволяет оценить все этапы мочеиспускания и наполнения. Мониторинг эрекций во время ночного сна - диф. диагностика органической и психогенной импотенции. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов - основан на получении кожно-гальваническоих в результате воздействия стандартных электрических разрядов. Определяют Амплитуду и латентный период возникновения усредненного ответа. Латентный период характеризует проводимость по постганглионарным длительным волокнам. Увеличение латентного периода и снижение амплитуды кожно-гальвонических ответов (потенциалов) свидетельствует о поражении периферических судомоторны.х волокон. Пользуясьэгим метолом можно определить состояние потоотделения на любом участке кожи, а также скорость проведения по вегетативным потоотдельным волокнам. Страдание эфферентной части синаптической дуги определяется по отсутствию потливости на определенном участке тела.Потовые рефлексы. Проба с ацетилсалициловой кислотой. Со стаканом горячего чая больному дают I г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты вызывает потоотделение только выше места поражения вследствие сохранности боковых рогов спинного мозга.Проба с пилокарпином. Больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-Холинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и моченого пузыря, матки. Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение При поражении боковых рогов головного мозга или его передних корешков в соответствующем участке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты

потоотделение не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат.Световая ванна. Согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс является спинальным, аналогичным пиломаторному. Поражение симпатического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетил. кислоту и согревание тела.Йодно-крахмальньый метод В. Л. Минора. Проба информативна, однако из-за громоздкости почти не употребляется.

Термометрия кожи (кожная температура). Разница кожной температуры в 0,5С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации. При поражении сегментарных отделов ВМС в основном наблюдаются различные типы температурных асимметрии.

ЗрачокИзвестно, что синтетическая и парасимпатическая системы иннервируют мышцы, расширяющие и сужаюшие зрачок. Нейрофармакологическое исследование дает возможность разграничивать пре- и постганглионарное поражение вегетативных нервов, инирвирующих мышцы радужной оболочки. Анализ позволяет дифференцировать возникновение птоза вследствие повреждения симпатических волокон мышцы, расширяющей зрачок, от синдрома Горнера, в основе которого лежит более проксимальное повреждение симпатических путей, идущих к этой мышце, а также синдрома Энди (тоническое расширение зрачков), который в настоящее время связывают с повреждением постганглионарных этических волокон, иннервирующих мышцу, сужающую зрачок, а также мидриаза, возникающего при повреждении прегаглиоарных волокон.Нейрофармакологичебский метод анализа основан на феномене денервационной гиперчувствительности шонарных симпатичесюое и парасимпатических волокон. Было показано, что при еслимиоэе и птозе имеется денервационная гиперчувствитслыюсть суженого зрачка, то поражение локализуется не в преганглионарном симпатическом А в посганглионарном на основании черепа, либо по ходу внутренней сонной артерии. Если при мидриазе имеется денервационная гилерчувствительность расширенного зрачка, то также маловероятно повреждение преганглиоарных волокон в стволе мозга, кавернозном синусе, в шейном отделе спинного мозга. Эго характерно дя|я повреждения сипматических постганглионарных волокон или в ресничном узле, или в наружных слоях глаза.Тест на симпатическую денервационную гиперчувствительность при миозе. Закапывается 0,1% растворадреналина: нормальный зрачок не расширяется. При денервационном гиперчувствитсльности адреналин вызывает мидриаз. Это свидетельствует о постгагяионарном поражении симпатического пути. При полном синдроме Горисра проба будет отрицательной, т.к. в этом случае повреждены преганглионарные симпатические волокна.Тест на парасимпатическую денервационную гиперчувствительность при мидриазе. Закапывают 2.5% мехолиловые капли. В интактном зрачке реакции нет. Тонически расширений зрачок реагирует выраженным сужением. Этот тест информативен при синдроме Эйди. Внутренняя офтальмоплегия: выявление ее причин не нуждается в проведении фармакологических проб, нужен неврологический топический анализ. Определяются прямая и содружественная реакции зрачков на свет, реакция их на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, шипке и других раздражениях какого-либо участка тела).Другие простые пробы используемые в неврологической практике.Пиломоторный рефлекс. Рефлекс "гусиной кожи" вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка.На одноименной половине грудной клетки возникает "псиная кожа" в результате сокращения гладких волосковых мышц.Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический стволПри поражении его рефлекс выпадает в зоне иннервацииДемаграфизм Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки) Обычно на месте раздражении возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. У некоторых лиц полоса может повышаться нал кожей (возвышенный дермографизм) При повышении симпатического тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм) Очень широкие полосы красною демаграфизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксон рефлекса и является местной. Вследствие этого она может быть использована лишь для определения тонуса симпатической или паросимнатической части вегетативной нервной системыДля тонической диагностики используется рефлекторный дермографизм, который вызывается раздражением острого предмета (проводят но коже острием иглы). Возникает полоса с неровными фестончатыми краями Рефлекторный дермографизм представляет собой спииномозговой рефлекс. Он исчезает при поражении задних корешков мозга, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения. Выше и ниже зоны иннервациим обычно сохраняется.

3. Наследственные мнидистрофин. Этиология, классификация, клиники, диагностика, лечениеПрогрессирующие мышечные дистрофииТермином 'мышечные дистрофии" обозначают группу клинически полиморфных генетически детерминированных заболеваний, в основе которых лежат прогрессирующие дегенеративные изменения в мышечных волокнах в отсутствии первичной патологии периферического мотонейрона.Различные формы миодистрофий отличаются друг от друга своей генетической природой, типами наследования дебюта. топографическим своеобразием распределения мышечных атрофии и по другим клиническим признакам Х-сцепленные мышечные дистрофии, аутосомные мышечные дистрофии, врожденные миодисгрофии) Нозологическая диагностика миодистрофий может представлять значительные трудности ввиду широкого клинический полиморфизма и распространенности спорадических случаев, что препятствует определению типа наследования. X-сцепленные мышечные дистрофии Миодистрофий Дюшенна и БеккераМиодистрофий Дюшенна и Беккера относятся к группе так называемых дистрофинопатий. Заболевания наследуютсяПо рецессивному типу, сцепленному с хромосомой X, и обусловлены либо полным отсутствием синтеза, либо синтезом дефектного или функционально нестабильного высоко молекулярного белкл-дистрофина. Отсутствие дистрофина в миофибрилах приводит к дезинтеграции всего дистрофингликопротеинового комплекса, обеспечиваюшего структурно-функциональную организацию цитоскелета, к утрате устойчивости миофибрилл к циклическим актам сокращения—расслабления, что ведет к их разрывам. Вследствие дестабилизации саркоплазматических мембран нарушается функционирование ионных каналов, что ведет к потере внутриклеточных компонентов и повышению содержания свободного внутриклеточного ионизированного кальция, который обладает некротизируюшим влиянием на мышечные волокна и определяет их лизис. Миодистрофий Дюшена и Беккера являются аллельными вариантами экспрессии единого генетического дефекта в локусе р21 Х-хромосомы. Высокая частота спорадических случаев миодистрофий Дюшенна и Беккера обусловлена чрезвычайно высокой частотой спонтанных мутаций гена. С локусом р21 Х-хромосомы ассоциированыТакже другие, редко встречающиеся, клинические фенотипы: семейная X-сцепленная миалгия с крампи, синдром Мак-Леода (повышение уровня КФК. акантоцитоз), квадрицепс-миопатия. Последняя является наиболее мягкой формой и характеризуется медленным профессированием слабости четырехглавых мышц бедра, гипертрофией голеней и повышением КФК.При миодистрофий Дюшенна уровень листрофина не превышает 3 % от нормального, тогда как при болезни БеккерОн колеблится от 3 до 20 %. Форма Дюшенна широко распространена и встречается с частотой I на З5ОО новорожденных мальчиков. Форма Беккера встречается примерно в 3—5 раз реже.Первые клинические симптомы у большинства мальчиков с миодистрофией Дюшенна представлены нарушениями походки; дебют болезни всегда до 5 лет и часто до 3 лет жизни. Типичные жалобы родителей — это ходьба детей на пальцах и частые падения. Задержка темпов двигательного развития часто обнаруживается ретроспективно при анализе анамнестических сведений. Ранние симптомы подкрадываются незаметно. Недостаточную, по сравнению со сверстниками, подвижность ребенка, его двигательную пассивность часто относят к особенностям темперамента и характера - гипертрофия икроножных мышц создает обманчивое впечатление о сохранности мышечной силы и даже радует родителей. Псевдогипертрофии мышц могут развиваться также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота и языка. Дети могут не привлекать внимания специалиста до тех пор, пока проксимальная мышечная слабость не станет настолько выраженной, что затруднит вставание ребенка с пола и определит утиный тип ходьбы и использование миопатическнх приемов 'взбирания по себе" (симптом Говерса). Ретракция пяточных (ахилловых) сухожилий не позволяет больному полноценно опираться на пятки, что определяет ходьбу на пальцах. Ахилловые и коленные рефлексы могут сохраняться, однако вызвать их сложно.На протяжении детства двигательная сила постепенно снижается. Двигательные функции выглядят относительно стабильными между 3 и 6 годами жизни. В большинстве случаев возможность ходьбы и подьема по лестнице сохраняется до 8-ми летнего возраста. Между 3 и 8 годами происходит нарастающее укорочение пяточных сухожилий и формируются сгибательные контрактуры в голеностопных суставах, развиваются поясничный гиперлордоз, кифосколиоз фудного отдела позвоночника. Нарастают атрофии мышц бедра, тазового пояса, а затем плечевого пояса, спины и про-кснмалышх отделов рук. Определяются симптомы свободных надплечий, крыловидных лопаток. Нередко атрофии мышц маскируются.хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. Изменения костной системы не ограничиваются лишь сколиозом: час-то развиваются деформации грудной клетки и стоп, диффузный остеопороз. Ухудшение походки ведет к тому, что лети все падают. Проксимальная слабость и угнетение рефлексов начинают развиваться и в руках. В возрасте 9 лет некоторые уже нуждаются в использовании для передвижения кресла-каталки, но у большинства способность к самостоятельномv движению сохраняется вплоть до 12 - летнего возраста, а возможность стоять — до 16-летнего возраста. Слабость дыхательной мускулатуры и диафрагмы обусловливает уменьшение ЖЕЛ до 20 % от нормы, что приводит к эпизодам ночной гиповентиляции. Дети часто встают со страхом, связанным с ощущением удушья, и боятся спать.У части бальных обнаруживаются различные признаки эндокринопатии, у 30 % больных с миодистрофиеп Дюшенна имеет место умственная отсталость различной степени: от пограничной интеллектуальной недостаточности до выраженной олигофрении Облигатным признаком развернутой стадии миодистрофий Дюшенна является гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, которая сопровождается нарушениями ритма сердца. расширением его границ, изменением |параметр«в ЭКГ и эхокардиографии. Сущестненный вклад в летальность вносит дыхательная недостаточность. которая провоцируется интеркуррентными инфекциями или аспирацией Кардиомионатия — также частая причина летального исхода при миодистрофии Дюшенна. Больные умирают на 2—3-десятилетии жизниХарактерной особенностью миодистрофии Дюшенна является значительная гиперферментсмия уже на ранних стадиях течения миодистрофического процесса. У больных до З-летнего возраста уровень КФК может превышать верхнюю границу нормы в десятки и даже сотни раз. Затем концентрация фермента снижается приблизительно на 20 % в год Высокая активность КФК — практически облигатный признак болезни, кроме миодистрофии Дюшенна, встречается лишь при миодистрофии Беккера (как правило, не превышая 5000 ЕД/л), полимиозите, дерматомиозитс, пароксимальной миоглобинурии, дистальной миодистрофии типа Миоши, алкогольной миопатии. Гипотиреозе.Фенотипические различия между миодистрофиями Дюшенна и Беккера обусловлены более поздним дебютом (после 5—10 лет жизни), мягким течением после 15—20 лет и выживаемостью больных до зрелого возраста при форме Беккера. Нарушения интеллекта для последней нехарактерны, ретракции сухожилий и контрактуры в отличие от миодистрофии Дюшенна не столь выражены, кардиомионатия может отсутствовать. Однако у некоторых больных патология со стороны сердца выступает на первый план, по сравнению с не столь заметными мышечными атрофиями и часто является манифестным симптомом болезни. Кроме того, поскольку у части больных миолистрофней Беккера сохранена фертильность, взрослые больные через дочь могут передавать заболевание своим внукам ("эффект деда*) Часто диагноз удается уточнить лишь при ретроспективной оценке течения болезни.Мутационный анализ, который базируется на оценке полиморфизма длины рестрикционных фрагментов, в настоящее время является общепринятым для диагностики болезней Дюшенна и Беккера, выявления носительства ген» к пренаталыюй диагностики. Анализ содержания дистрофика в мышцах с использованием иммуногистохимической реакции на дистрофии помогает отличить миодистрофию Дюшенна от формы Беккера и дает возможность прогнозировать тип клинического течения. У гетерозиготных носительниц примерно в 70 % случаев выявляются субклинические признаки патологии скелетных мышц: повышение КФК, первично-мышечные изменения на ЭМГ и при исследовании мышечных биоптатов. Изредка у носительниц отмечается некоторое уплотнение и увеличение объема икроножных мышц, повышенная утомляемость при физической нагрузке.При наличии клинического фенотипа миодистрофии Дюшенна у девочек следует в первую очередь исключить, наличие Х-аутосомных транслокаций или других хромосомных аберраций с заинтересованностью локуса Хр21, феномена «лаионизации (патологической инактивации нормального аллеля гена в Х-хромосоме). Кроме того, требуется исключить '"чистые" и мозаичные варианты синдрома Шерешевского—Тернера (Х-моносомии) и синдрома Морриса (XY). С этой целью проводят цитогенетическое исследование кариотипа. Дифференцируют миодистрофии Дюшенна и Беккера от врожденной дисплазии тазобедренных суставов, витамин D-pезистентного рахита, проксимальных типов спинальных амиотрофий, полимиозита и дер-матомиозита, метаболических и зндокринных миопатий.

Диагностика.Решающими в диагностике нервномышечных заболеваний являются результаты малекулярно-генетических электрофизиологических (ЭНМГ) и биохимических (в том числе этим логических) исследований. Велика роль морфологических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов изучения мышечных биоптатов Характер мышечной архитектоники при световой биомикр скопии помогает дифференцировать миогенную атрофию от вторичной денервацнонной (неврогенной) амиотрофий. Гистохимический анализ биоптатов необходим для бнаружения специфических метаболических дефектов в мышечной ткани. Электронная микроскопия открыла целый класс заболеваний, которые объединены понятием "структурная' миопатия.ЛечениеТерапевтические возможности при миодистрофиях крайне ограничены. Этиологического и патогенетического лечения не существует. Симптоматическое лечение направлено на как можно более длительное поддержание имеющейся мышечной силы, на снижение темпа развития атрофии и предотвращение формирования контрактур. Основная задачи состоит в том, чтобы на максимально возможный срок продлить период, в течение которого больной способен самостоятельно передвигаться, поскольку в лежачем положении быстро нарастают контрактуры, сколиоз, дыхательные расстройства. Лечение состоит из физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики и массажа, ортопедической коррекции и соблюдения диеты. Важную роль играет психологическая поддержка больного, продолжение обучения, правильная профессиональная ориентация.Интенсивность ЛФК от стадии миодистрофического процесса. Необходимо предостеречь больного и родителей от |

чрезмерных упражнений и интенсивного массажа, особенно если они сопровождаются перерастяженисм мышц Занятия гимнастикой требуется проводить регулярно по несколько раз вдень. Важную роль играют дыхательные упражнения (особенно после иммобилизации больного). Ортопедическая коррекция консервативного (специальные шины и укладки) и оперативного характера, (ахиллотомия, миотомия) направлена на борьбу с контрактурами и формирующимися патолошческими установками конечностей и также имеет цель сохранить способность больного к самостоятельному передвижению В каждом случае необходимо индивидуально взвесить предполагаемую пользу и возможный вред от оперативного вмешательства. При развивающихся контрактурах после проведения тепловых процедур рекомендуется осторожное растяжение мыши до 20—30 раз в день с последующим наложением шины во время сна.Показана диета, обогащенная белком, с ограничением жиров (особенно животного происхождения) и углеводов при оптимальном и сбалансированном содержании витаминов и микроэлементовМедикаментозная терапия, традиционно принятая в России, преследует цель компенсировать энергетически дефицит в мышечной ткани, улучшить тканевой метаболизм и кровообращение, стабилизировать саркошшзматиче-ски' мембраны Применяют витамины группы В, витамины А и Е, аминокислотные препараты. Назначают нестерондные анаболические средства (оротат калия), АТФ; кардиотрофики (рибоксин, хлорид карнитина); препараты, улучшающие периферическое кровообращение (трентал) и ноотропные препараты. К сожалению, эффективность этих препаратов не доказана. С целью позитивного влияния на энергетические процессы, происходящие в системе дыхательной цепимитохондрий! используют кофермент Q (убихинон) в дозе 100 мг/сут, лимантар, внутривенные курсовые ежедневные инфузии цитохрома С (цитомах) в дозе Ю—15 мг/сут. Относительная стабилизация клеточных мембран возможна при назначении преднизолона, однако целесообразность его применения, доза, схема и длительность приема окончательно не определены и продолжают обсуждаться, особенно в связи с побочными действиями при длительном примененииУстановлено, что при миодистрофии Дюшенна дефекты клеточных мембран сопровождаются значщсльным \ пеличением содержания свободного ионизированного внутриклеточного кальция, который обладает нск-ротизирующим нлиянием на миофибриллы. Поэтому имеют место попытки назначения антагонистов ионов кальция (дилтиазем, коринфар). К сожалению, положительный результат (увеличение мышечной силы и двигательной активности) симптоматической поддерживающей терапии непродолжителен, что делает оправданным и необходимым проведение повторных курсов медикаментозного лечения.При сердечных аритмиях назначают хинидин, антагонисты ионов кальция. При развитии атриовентрикулярной блокады актуально решение вопроса о целесообразности имплантации кардиостимулятора.Перспективы разработки методов генетической терапии при некоторых миодистрофкях (болезнях Дюшенна, Беккера) связаны с совершенствованием генетических технологий. Идет активный поиск генетических носителей векторов), способных встроить ген дистрофина или минигены в мышечные клетки больного реципиента- Апробируется «ведение нормальных донорских миобластов непосредственно в дистрофичную мышцу больного. Исключительное значение имеет организация адекватного медико-генетического консультирования семьи, проведение лренаталыюй диагностики с исследованием ДНК плода.

4 Неотложная помощь при остром отравлении (алкоголем, барбитуратами, транквилизаторами)Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях. Особенность неотложной помощи при ктрых экзогенных отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: скоренного выведения токсичных веществ из организма (методы активной детоксикации); срочного применения пеиифической (антидотной) фармакотерапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсичного вещества в организме или меныиающей его токсичность; симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание той функции фгзнизма, которая преимущественно поражается данным токсичным веществом.Спирт этиловый (винный спирт, этанол; алкогольные напитки). Избирательное действие: наркотическоеСмертельная доза — около 300 мл (96%), у регулярно потребляющих алкоголь — значительно выше.Лечение. Методы активной детоксикацин: промывание желудка через зонд, соленое слабительное. ФД. натрия пшохлорит 400 мл в/в 0,06% р-ра. Симптоматическая терапия: туалет полости рта, отсос слизи из полости глотки. Восстановление нарушенного дыхания: 1 мл 0,1% р-ра атропина, 2 мл кордиамина, 2 мл кофеина л/к, а лучше внутриязычно или в/в. При отсутствии глоточных рефлексов интубация и ИВЛ. Глюкоза 40 мл 40% р-ра с 15 ЕД инсулина в/в. Витамины iB6 — 2