Кишечные швы. Требования Кишечные швы - все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод

Требования
Кишечные швы - все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник). Общие требования:
соблюдение асептики, гемостаза и минимального травмирования тканей;
создание герметичности при адаптации слоев;
применение рассасывающего материала при сквозных и погружных швах и нерассасывающего - при серозно-мышечных швах;
швы из рассасывающего материала - непрерывные, а из нерассасывающего - в виде узловых;
кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл.

Сквозные швы
вворачивающий скорняжный шов Шмидена - нить идет изнутри кнаружи (слизистая - сероза, слизистая - сероза), при этом стенки вворачиваются и соприкасаются серозными поверхностями;
узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета;
обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая).
Асептические швы:
кисетный шов - серозно-мышечный шов, используется для погружения культи червеобразного отростка;
Z-образный шов, накладываемый поверх кисетного, укрепляет последний.
Гемостатические швы имеют целью надежный гемостаз сосудов, который достигается наложением обкалывающих швов или швов Ревердена-Мультановского, при наложении которых нить, накладывающая в петлю идет взахлест и затягивается. Строчечный шов применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Прокол культи ведут спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. На противоположной стороне прокол делают в обратном направлении на том же уровне ближе к малой кривизне. Вкол с передней поверхности проводят между первым и вторым вколом. Так продолжают до противоположного конца культи. При этом получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок сдавливается.
Механический шов - применяется при резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероаностамоза и др. Шов выполняется с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скобок. Преимущества этого шва - быстрота и надежность.

Модификации швов
Швы бывают однорядные, двурядные и трехрядные. При однорядном сквозном шве стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединяют узловыми швами через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Этот шов менее герметичен, чем остальные. Двухрядный шов - стенки сшиваемых отделов соединяются двумя рядами швов, внутреннего - через все слои и наружного серозно-мышечного. Трехрядные швы включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают хорошую герметичность и гемостаз.

УШИВАНИЕ РАН ТОЛСТОЙ КИШКИ производится после широкой срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, проводимой в деленной последовательности в зависимости от характера обнаруженного в ней содержимого. Если в брюшной полости имеется кровь, то сначала находится и видируется источник кровотечения.

а/ раны диаметром 0,2-0,3 см ушиваются кисетным швом с последующим наложением двух рядов швов Ламбера.

б/ раны толстой кишки средних размеров ушиваются в поперечном к ее оси направлении трехрядным швом. После иссечения ушибленных и неровных краев раны, накладываются шов Шмидана, затем два ряда швов Ламбера.

в/ если имеются большие раны толстых кишок, частичное или полные разрывы кишки, а также при ранениях, сопровождающихся нарушением целости нов брыжейки, можно произвести резекцию кишки.

г/ при тяжелом состоянии больного в этих случаях более целесообразно произвести выведение поврежденного участка кишки с фиксацией ее к париетальной брюшине и последующим образованием калового свища.

Операция при ранениях кишечника заканчивается туалетом брюшной полости, т.е. удаляются попавшие в нее частицы кала, сгустки крови и воспалительный выпот.

4. Топографическая анатомия предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих

 

Билет № 15

1. Пересадка кожи (своб., перемещ., Филатов): Наиболее распространена свободная пересадка кожи, сухожилий, фасций, костей. Свободная пересадка мышц и нервов (1) применяется редко, так как образуются рубцы и цель пересадки не достигается. При пересадке ткани органов внутренней секреции (2) получают лишь временный успех.

Свободная кожная пластика применяется чаще при больших дефектах кожи, например, после ожогов, скальпированных ран и др. Пересадку можно сделать или путем наложения лишь тонкого слоя эпидермиса (способ Тирша), или маленьких толстых кусочков (способ Ревердена, Яценко, Яновича-Чайнского), путем посева соскоба эпителия по Мангольду или в виде трансплантации значительных лоскутов кожи, взятых без подкожного жира (способ Лоусона, Кузнецова, Краузе) и даже с подкожным жировым слоем.

Первым хирургом, предложившим и выполнившим пересадку кожи по способу Ревердена для замещения дефекта после огнестрельных ранений, был русский хирург Яценко (1870).

По методу Яценко-Ревердена срезают небольшие кусочки эпидермиса в 0,3—0,5 см; по Тиршу бритвой или ампутационным ножом срезают полоски кожи до сосочкового ее слоя длиной в 10—15 см и шириной в 2—3 см. Срезанные лоскуты тотчас же пересаживают на подготовленную поверхность, которую необходимо закрыть. Кожу чаще берут с наружной стороны бедра или плеча; кожу предварительно протирают бензином, эфиром или спиртом, натягивают и делают срезы пилящими движениями ножа параллельно поверхности. Кусочки кожи кладут так, чтобы один край покрывал другой (черепицеобразно) во избежание прорастания между ними грануляций, которые губят пересаженный эпителий. Вместо бритвы для срезания кожи предложены специальные дерматомы, которые дают лоскут одинаковой толщины.

Метод Яновича-Чайнского представляет собой видоизмененный способ Ревердена. Под местным обезболиванием острым концом круглой иглы, которая захватывается кровоостанавливающим зажимом, приподнимают участок кожи и срезают у основания образовавшегося конуса. Полученный небольшой круглый лоскут на той же игле пересаживают на поверхность дефекта ткани. Таким путем покрывают всю обнаженную поверхность, причем между кусочками остается расстояние не более 0,5 см.

При пересадке по Лоусон-Краузе вследствие больших размеров лоскута его прикрепляют швами. Гистологически наблюдается та же картина, что и при пересадке по Тиршу: происходит склеивание, гибель верхних слоев клеток и регенерация мальпигиева слоя, потовых и сальных желез; в окружности развивается круглоклеточная инфильтрация, образуются и прорастают в трансплантат сосуды. Первые 3—4 дня лоскут имеет бледный, бескровный, цианотичный вид, так как его собственные сосуды гибнут, в нем появляется отечность, иногда пузырьки с красновато-бурым содержимым. Покраснение лоскута, свидетельствующее об его приживлении, начинается с 8-го дня и заканчивается не ранее месяца, а развитие нервов еще позже. Так как в глубине идет сморщивание соединительнотканных элементов, то пересаженный лоскут постепенно стягивается, уменьшается в размерах. Преимуществом одномоментной свободной пересадки кожи является быстрота заживления раны по сравнению с многомоментными способами при помощи мигрирующего стебля, требующими длительных сроков заживления.

По Филатову: На коже двумя параллельными разрезами очерчивают и отсепаровывают от подлежащей фасции лоскут так, что оба конца его остаются неотделанными, затем оба свободных края поворачивают внутрь и сшивают друг с другом так, что образуется трубка (стебель), покрытая со всех сторон кожей. Оставшаяся раневая поверхность стягивается швами или заживает под повязкой. Таким образом, лоскут получает питание через оставшиеся мостики. Спустя 10—14дней один из концов мостика постепенно, в течение нескольких дней, сжимают эластическим бинтом с тем, чтобы перенести все питание лоскута на другой мостик. После пересечения этого конца получается свободный край лоскута, который может быть перемещен по направлению к дефекту; на новом месте делают разрез, в который и вшивают отрезанный конец лоскута. По приживлении на новом месте отрезают тот конец, который был еще соединен с первоначальным местом расположения кожного лоскута, и вшивают его в новое место, которое еще ближе к дефекту. Таким образом, лоскут постепенно доводят до места дефекта, и там он окончательно приживляется.

Предварительно сшитые вначале боковые края вновь рассекают и лоскут распластывают на поверхности дефекта. Этот метод называется методом мигрирующего, или стебельчатого, лоскута.

Метод Филатова имеет большие преимущества перед другими способами трансплантации, так как он позволяет закрывать даже обширные дефекты, находящиеся на значительном расстоянии. Преимуществом метода является также и то, что больной не должен долгое время находиться в вынужденном положении, например, при прибинтовывании руки к лицу для пластики носа по итальянскому методу. При методе Филатова лоскут хорошо питается и защищен от инфекции.

1. Топографическая анатомия сосудистых образований полости черепа.

3. АППЕНДЭКТОМИЯ - удаление червеобразного отростка. На этом вопросе я останавливаться не буду, т.к. это хорошо всё будет показано в кинофильме. В заключение следует отметить, что основными общими принципиальными установками абдоминальной хирургии являются следующие:

· доступ к органам брюшной полости производится достагочной величины с учетом топографо-анатомических особенностей и индивидуальных патофизиологических данных, и не должен затруднять работу хирурга;

· органы брюшной полости, подлежащей оперативному вмешательству извлекаются из полости живота. Оперировать на месте можно лишь в тех случаях когда невозможно вывести орган из брюшной полости;

· в абдоминальной хирургии применяются дополнительные, кроме общих правила-методы асептики;

· для предотвращения образования послеоперационных спаек обращаться с органами необходимо бережно:

· органы и место операции, обнаженные от брюшинного покрова, перитонизируются:

· для предупреждения охлаждения органов не рекомендуется долго держать брюшную полость открытой, покрывают марлевыми салфетками, смоченными в теплом физ. р-ре;

· применять меры для профилактики оставления в ране инородных тел;

· для операции на органах живота используются иглы тонкие, круглые, с большой кривизной или прямые с хирургическим ушком;

оперативное вмешательство в брюшной полости должно выполняться с соблюдением тщательного гемостаза.

1. Топографическая анатомия сосудистых образований полости черепа.

Билет № 16

1. Пересадка органов. Иск. органы. Эндопротезирование. Эксплантат:Трансплантация (пересадка) органов и тканей - замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма. Виды: аутотрансплантация, или аутологичная трансплантация - реципиент трансплантата является его донором для самого себя. Например, аутотрансплантация кожи с неповреждённых участков на обожжённые широко применяется при тяжёлых ожогах. Гомотрансплантация, или гомологичная трансплантация - донором трансплантата является 100% генетически и иммунологически идентичный реципиенту однояйцевый близнец реципиента. Вероятно, в будущем, когда научатся клонировать отдельные ткани и выращивать в лабораторных условиях целые органы человеческого тела с заданными иммунологическими характеристиками, все 100% трансплантаций органов будут гомологичными. Аллотрансплантация, или гетерологичная трансплантация - донором трансплантата является генетически и иммунологически другой человеческий организм.

Ксенотрансплантация, или межвидовая трансплантация - трансплантация органов от животного другого биологического вида, чем человек. Трансплантация почек - является вторым по частоте после роговичных трансплантатов в трансплантационной хирургии. В последнее время успешно выполняются операции по пересадке сердца и делаются попытки осуществить пересадку печени. Трансплантация органов или тканей от одного человека другому является очень сложной операцией, так как в организме реципиента сразу же развиваются процессы, вызывающие отторжение пересаженного трансплантата. Для предотвращения отторжения пересаженной ткани назначаются иммунодепрессанты. Искусственные органы – системы частично или полностью замещающие функцию утраченных органов. Биологические проблемы искусственных органов: травма крови, тромбообразование, пульсирующая и непульсирующая перфузии, отличие биологической перфузии от механической. Эндопротезирование суставов - операция по замене пораженного сустава или его элементов на искусственный эндопротез.

Имплантируемые при эндопротезировании искусственные копии суставов создаются из особо прочных материалов (металла, керамики, особых пластмасс). Эндопротезирование для многих людей является единственной возможностью вернуться к полноценной жизни, восстановить трудоспособность. В современном мире эндопротезирование стало уже обычной операцией. Ежегодно в Европе осуществляются десятки и даже сотни тысяч операций по эндопротезированию крупных и мелких суставов. Эндопротезирование суставов - операция по замене пораженного сустава или его элементов на искусственный эндопротез. Имплантируемые при эндопротезировании искусственные копии суставов создаются из особо прочных материалов (металла, керамики, особых пластмасс). Эндопротезирование для многих людей является единственной возможностью вернуться к полноценной жизни, восстановить трудоспособность. В современном мире эндопротезирование стало уже обычной операцией. Ежегодно в Европе осуществляются десятки и даже сотни тысяч операций по эндопротезированию крупных и мелких суставов. Эксплантат -1.Живая ткань, переносимая из тела (или из какого-либо организма) в подходящую искусственно созданную среду для культивирования. Ткань начинает расти в этой искусственно созданной среде и может использоваться в процессе изучения для диагностических или экспериментальных целей. Иногда таким способом изучается рост опухолей. 2. Материал из силиконовой резины, пришиваемый на наружную часть глазного яблока над разрывом сетчатки или отверстием в ней (см. Отслойка сетчатки, Плюмбаж). Образующаяся в результате заплатка способствует укреплению сетчатки. - Эксплантация (explanation).

2. ТА области рта:К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Границы области: сверху - горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта. Кожа тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежащем мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales и r. marginalis mandibulae от лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва: для верхней губы - от n. rr. labiales superiores infraorbitalis, для нижней губы - rr. labiales inferiores от n. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатические сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales.

Преддверие рта, vestibulum oris, сообщается с собственно полостью рта через межзубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моляра верхней челюсти открывается на околоушном сосочке слизистой оболочки выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и нижним краями, находится подбородочное отверстие, через которое выходят а., v. et n. mentales. К верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на передней поверхности верхней челюсти прилежат жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеол малых коренных зубов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные процессы нередко переходят с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную пазуху.

Собственно полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, isthmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натягивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, palatum durum, и мягкого, palatum molle; твердое небо изогнуто выпуклостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка особенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь менее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и малый небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn. palatini majores et minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisivum открывается резцовый канал, где проходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены m. levator veli palatini и m. tensor veli palatini, а посредине - m. uvulae.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы четырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дужками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum linguae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-глоточной сзади на боковой стенке глотки располагается небная миндалина, tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина покрыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфоэпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нисходящей небной артерий, причем ветви артерий входят в миндалину со стороны ее глоточной (наружной) поверхности. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На наружной поверхности миндалины образуются венозные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секреторная иннервация его желез осуществляется из n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через ganglion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы, nn. palatini medius et posterior.

Мышцы мягкого неба иннервируются: m. tensor veli palatini - из n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного сплетения.

Нервы небной миндалины вступают в нее с наружной стороны. Они являются ветвями языкоглоточного нерва, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающего, n. vagus (X пара), а также язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) и крылонебного узла.

Отводящие лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных миндалин прободают на разных уровнях стенку глотки (около небной миндалины или слуховой трубы) и впадают в заглоточные или глубокие шейные лимфатические узлы.

Дно полости рта, или нижняя стенка, образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, натянутая между подъязычной костью и нижней челюстью.

На нижней стенке укреплен своим корнем язык lingua. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Кроме того, к языку направляются мышцы от костей: подбородочно-язычная, m. genioglossus, шилоязычная, m. styloglossus, подъязычно-язычная, m. hyoglossus. Последние мышцы входят в боковые края языка. M. genioglossus от подлежащего мышечного слоя обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая оболочка на границе корня и свободной части приподнята в виде V-образного валика. Здесь расположены 7-12 крупных сосочков, papillae vallatae, в окружности которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка - papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V-образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпителиальных элементов, образующих язычную миндалину, tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образуется по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, а по срединной линии - уздечку языка, frenulum linguae. По сторонам от уздечки через истонченную слизистую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти идут и сходятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sublinguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные протоки подчелюстных слюнных желез, ductus submandibulares. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной слюнной железы проходит подъязычная артерия, а кнутри от язычного нерва - глубокая артерия языка.

В задненижнем отделе дна полости рта через промежуток между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходят подъязычный нерв, n. hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральное их - выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы.

Язычная артерия, a. lingualis, вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longitudinalis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом. К последнему в глубокой области лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости через fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух третей языка и секреторные - к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув поднижнечелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверхность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, иннервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отходящего от блуждающего, обеспечивает чувствительную иннервацию корня языка на поверхности, обращенной к надгортаннику. Нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к аспирации пищевых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подбородочные узлы, а оттуда в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины в глубокие лимфатические узлы шеи.