Операция при водянке яичка (по Winkelmann)Показания: водянка яичка больших размеров. Обезболивание: местная анестезия, в/в наркоз на спонтанном дыхании. Техника: разрез кожи 8-9 см. проводится на 3 см. выше паховой складки косо и вниз к основанию мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, в нижних отделах. В рану выводят водяночный мешок, обнажая всю его поверхность. Серозную оболочку захватывают двумя пинцетами и рассекают переднюю часть мешка на всем протяжении от верхнего до нижнего конца салфетками удаляют жидкость. Оболочку выворачивают внутренней поверхностью наружу. Яичко и семенной канатик оказываются вне полости. Позади него сшивают оболочку кетгутом (включая часть семенного канатика). Яичко погружают на дно мошонки. Швы на мошонку. Серозная полость ликвидирована.
Билет № 25 1. ТА локтевого сустава:articulatio cubiti, образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости - ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости - блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставной окружностью лучевой кости. Сустав сложный (articulatio composita). Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам - по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки блока плечевой кости, а сзади - немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка; на локтевой кости суставная капсула прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости - к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная капсула в перед них и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых - укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом (шейка лучевой кости и др.). В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный (верхний). Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится к винтообразным суставам. Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea (в действительности движения в нем совершаются не по трем, а лишь по двум осям - фронтальной и вертикальной). Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости и является типичным цилиндрическим суставом. В плечелоктевом суставе возможны сгибание, flexio, та разгибание, extensio. которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В плечелучевом суставе, кроме того, совершается вращение, rotatio, лучевой кости вдоль ее длинной оси, внутрь, pronatio, и кнаружи, supinatio, а также в небольшой степени приведение, adductio, а отведение, abductio; в проксимальном лучелоктевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плечелучевом суставе. К локтевому суставу относятся следующие связки: Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, идет от основания медиального надмыщелка плечевой кости вниз и, расширяясь веерообразно, прикрепляется у края блоковидной вырезки локтевой кости. Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiate, начинается от основания латерального надмыщелка плечевой кости, следует вниз к наружной поверхности головки лучевой кости, где она делится на два пучка. Эти пучки принимают горизонтальное направление и, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляются к краям лучевой вырезки локтевой кости. Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей, глубокие - переходят в кольцевую связку лучевой кости. Кольцевая связка лучевой кости, lig. anulare radii охватывает суставную окружность головки лучевой кости с передней, задней и латеральной сторон и, прикрепляясь к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживает лучевую кость у локтевой. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими латеральными связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, ginglymus, и функционирует как винтообразный сустав. Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья. Межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrachii, заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их margo interosseus. 2. Хир. доступы к органам и сосудисто-нервным обр. шеи: Определение внешних анатомических ориентиров является одним из важных и простых приемов выявления проекций расположения органов шеи, основой топической диагностики и выполнения рациональных оперативных доступов. Так, например, для определения доступа к сосудисто-нервному пучку шеи основным ориентиром является передний край m.sternocleidomastoidei. Если его не представляется возможным определить перед операцией из-за отека тканей или же большой гематомы, то уточняют проекцию сонной артерии линией, проведенной от угла нижней челюсти до грудино-ключичного сочленения. Проводя послойные разрезы по этой линии, можно обнажить сосудисто-нервный пучок шеи. При этом медиально в ране располагается общая сонная артерия, более поверхностно и кнаружи проходит внутренняя яремная вена, а глубже между ними выявляется блуждающий нерв. Для определения уровня бифуркации общей сонной артерии в практике пользуются относительно устойчивым анатомическим ориентиром, каким является щитовидный хрящ. Для этой цели проводят горизонтальную линию на уровне верхнего края щитовидного хряща и отступают на 2-3 см в сторону от него по этой линии, что в большинстве случаев соответствует проекции области бифуркации общей сонной артерии. Передний край кивательной мышцы является также важным ориентиром, используемым в диагностике и в осуществлении оперативных доступов при опухолях сино-каротидной зоны и врожденных боковых свищах шеи. Как известно, в области бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции функции сердечно-сосудистой системы. Рефлексогенная зона состоит из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов. В области каротидного синуса имеются ветви от верхнего шейного симпатического узла, блуждающего и языкоглоточною нервов. При опухолях гломуса (каротидных телец параганглионарной структуры) происходит сдавление нервных окончаний каротидного синуса, проявляющееся замедлением сокращений сердца (брадикардия) и снижением артериального давления. К счастью, эти опухоли (феохромопитомы, параганглиомы) встречаются редко и относятся, как правило, к доброкачественным новообразованиям. При оперативных доступах к опухолям гломуса следует ориентироваться на топографию бифуркации общей сонной артерии, где начинается рост опухоли. Оперативные доступы для удаления опухолей гломуса осуществляются разрезом, проведенным между щитовидным хрящом и передним краем кивательной мышцы, т. е. аналогично доступу к бифуркации общей сонной артерии. Мне бы хотелось вкратце остановиться на врожденных дефектах развития в области шеи, особенно на свищах. Чаще всего наблюдаются срединные свищи и срединные кисты, которые формируются на основе необлитерированного tractus thyreoglossus (P.Венгловский), идущего от рудиментарной средней доли щитовидной железы к основанию языка, вернее - к подъязычной кости. Этим объясняется тот факт, что радикальное лечение срединных кист или свищей шеи требует не только иссечения мягких тканей, но и резекции подъязычной кости. Боковые кисты и свищи являются следствием нарушения процесса облитерации боковых каналов (ductus thyreopharyngeus), расположенных по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боковые кисты и свищи имеют жаберное происхождение, возникают они при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, связывающих гортань с вилочковой железой в раннем эмбриональном периоде (3 месяца). При операциях по поводу боковых свищей шеи также в качестве внешнего ориентира служит передний край кивательной мышцы. Следует, однако, учитывать при этом значительные рубцовые изменения со стороны сосудистого влагалища, что требует внимательного выделения свищей и защиты кровеносных сосудов шеи от травмы. С точки зрения топографической анатомии, довольно трудным объектом для оперативного доступа является шейный отдел пищевода, окруженный со всех сторон органами шеи. Как же подойти к шейному отделу пищевода? Шейный отдел пищевода расположен в основном по средней линии между трахеей и позвоночником с небольшим отклонением его влево. Откуда бы ни делали попытку подойти к пищеводу на шее, миновать сосудистый пучок невозможно. Заманчиво сделать разрез по заднему краю кивательной мышцы, но в таком случае пришлось бы проходить позади сосудистого ложа. Это опасный путь! Хирург не видит сосудистого пучка, а поэтому больше опасностей повредить его. Наиболее обоснован анатомически путь к пищеводу между сосудистым пучком и трахеей. Для этого делают разрез впереди кивательной мышцы слева, вскрывают переднюю стенку сосудистого влагалища, сосуды оттягивают кнаружи и в клетчаточпом промежутке позади трахеи находят пищевод. В таком случае получается удобный доступ к пищеводу, а сосудистый пучок будет под контролем глаза хирурга. При оперативных доступах к сосудисто-нервному пучку, а также к пищеводу можно использовать поворот головы в противоположную сторону от места разреза для того, чтобы сместить сосудистый пучок из-под прикрытия грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а край пищевода из-за трахеи. Кивательная мышца служит внешним ориентиром и при доступах к телам шейных позвонков. Существуют два вида оперативных доступов к передне-боковым поверхностям тел позвонков: 1) разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и 2) разрезом по заднему краю этой мышцы. При переднем доступе по Буркхардту (Burckchardt) грудино-ключично-сосцевидная мышца вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивается латерально и органы шеи (трахея, пищевод) смещаются медиально и кпереди. Рассекают предпозвоночную фасцию и подходят к передней поверхности тела позвонка. Чайн (Chine) считал менее травматичным оперативным доступом разрез по заднему краю кивательнои мышцы. При таком доступе сосудисто-нервный пучок и органы шеи смещаются медиально в одном комплексе. Мы считаем более рациональным передний доступ с пересечением кивательной мышцы у грудины. Теперь перейдем к рассмотрению оперативных доступов к кровеносным сосудам и нервным стволам, расположенным в боковых треугольниках шеи. К ним относятся: подключичные сосуды, плечевое сплетение, нижний шейный симпатический ганглий, позвоночная артерия и диафрагмальный нерв. Подключичная артерия при выходе из верхнего отдела средостения располагается за ножкой передней лестничной мышцы и далее проходит в надключичную ямку, располагаясь над куполом плевры. Дистальная треть подключичной артерии проходит под ключицей вместе с ножками плечевого сплетения в подмышечную ямку. Подключичная вена имеет аналогичную топографию с артерией, но располагается спереди от нее – в spatium antescalenum. В зависимости от локализации повреждения подключичных сосудов оперативные доступы к ним осуществляются различными путями. Так, в проксимальном отделе сосуд обнажают надключичным разрезом, в среднем отделе – Т-образным разрезом с пересечением ключицы, в дистальном отделе доступ к сосуду производят дугообразным разрезом с пересечением грудных мышц. В наибольшей степени отвечает требованиям оперативный доступ, предложенный Б.В.Петровским. Сущность этой операции заключается в следующем: производят Т-образный разрез, горизонтальная часть которого идет по ходу ключицы, а вертикальная - по направлению передней лестничной мышцы. Этот разрез позволяет ревизовать состояние всех указанных выше отделов сосудов, а при затруднениях доступа к ним из этого же разреза можно пересечь или же резецировать участок ключицы, а также переднюю лестничную мышцу, что создает оптимальные условия операционного действия на a.subclavia. При пересечении передней лестничной мышцы следует помнить о том, что подключичная вена проходит впереди от лестничной мышцы и легко может быть повреждена острым инструментом. За последнее время появился интерес к пункциям подключичной вены с целью длительной инфузией лекарственных препаратов в полость сердца (Г.А.Орлов и др.). Обычно производят пункцию в подключичной ямке, так как в надключичной области имеется опасность повредить ductus thoracicus. Каких-либо преимуществ перед инфузией в плечевую вену этот способ не имеет, но опасностей содержит больше. В боковом треугольнике шеи, с точки зрения хирургической анатомии, большой интерес представляет лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale). Мы обращаем ваше внимание на топографию этого треугольника потому, что он является путем для доступов при операциях на позвоночной артерии и нижнем шейном симпатическом ганглии. Поверхностными анатомическими ориентирами для определения проекции лестнично-позвоночного треугольника являются: задний край m.sternocleidomastoideus и передний край m.scalenus anterior, которые легко определяются при помощи пальпации. Сложность ориентировки возрастает при хирургических вмешательствах на кровеносных сосудах и симпатических ганглиях, расположенных в этом треугольнике. После рассечения собственной фасции шеи и отведения кивательной мышцы кпереди видна дуга подключичной вены, расположенная над куполом плевры в spatium antescalenum. В предлестничном промежутке расположен также и диафрагмальный нерв, который лежит на передней поверхности лестничной мышцы. Более глубоко в клетчаточном пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходит a.subclavia. В последние годы возросло число операций, выполняемых на шейном отделе грудного протока по поводу его повреждений или же с целью его катетеризации и дренирования (при эндо- и экзотоксикозов различного происхождения), что требует учета индивидуальных особенностей его топографии на шее. Если грудная часть протока наблюдается в 100% случаев, то шейная его часть обнаруживается лишь в 84,2%, брюшная – в 80%. При доступе к протоку с целью дренирования почти в 16% случаев можно его не обнаружить вследствие расположения устья в грудной полости. При полимагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена относительно хорошо, восходящее колено дуги расположено медиальнее общей сонной артерии.
Покрыта брюшиной везде, кроме ворот. Проекция селезенки: а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию. б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11. В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная. Синтопия: а). Наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы. б). висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК. в). Спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб. Связки селезенки (направляются к воротам селезенки): 1). Lig. gastrolienale 2). Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка: а). задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки, б). передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ, затем на левый н/п и подходит к воротам сел-ки. 3). Lig. pancreaticolienale 4). Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum. Кровоснабжение: из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину). Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней поверхности ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену). Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у. Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения. 4. Операция при крипторхизме (орхипексия). Показания: retentio testis - задержка яичка в паховом канале. Обезболивание: местная анестезия, в/в наркоз на спонтанном дыхании. Техника операции: при операции по Тореку-Китли-Герцену производят косой разрез параллельно паховой складке. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Выделяют на всем протяжении влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок). После полного отделения компонентов семенного канатика от влагалищного отростка его поперечно пересекают на расстоянии 2-5 см от шейки отростка. Отросток брюшины прошивают на уровне шейки, перевязывают и отсекают. Семенной канатик тупо отделяют от брюшины. Направитель Гунтеров тяж на нижнем полюсе яичка прошивают лавсановой нитью. Готовят ложе для яичка в мошонке корнцангом или пальцами, через разрез в мошонке вводят корнцанг, берут на него лавсановую нить и проводят яичко в мошонку, стенку которой этой же нитью фиксируют к коже бедра. Через 6-7 дней снимают швы и фиксирут к бедру лигатуру. Производят пластику пахового канала. Через 6-8 нед. необходимо иссечь рубец между кожей мошонки и бедром.
|
