Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea

Articulatio radiocarpea образован лучевой ко­стью, discus articularis, и тремя костями за­пястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibro-cartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди стального лучелоктевого, но в 40 % случаев в нем имеется щель, через которую оба сустава сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксиро­вана по краям сочленовных поверхностей и под­крепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она не­редко имеет дефекты, через которые полость су­става сообщается с синовиальными влагалища­ми сухожилий. Синовиальная оболочка в этих участках выступает в виде дивертикулов. В об­ласти articulatio radioulnaris-distalis синовиаль­ная оболочка образует recessus sacciformis, расположенный между костями предплечья. Спере­ди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыль­ная часть сумки сустава прикрыта сухожилия­ми разгибателей, лежащими непосредственно на ее связочном аппарате, а с ладонной поверх­ности — образованиями запястного канала. Кровоснабжение лучезапястного сустава осу­ществляется через rete carpi palmare и rete car­pi dorsale, образованные ветвями лучевой, лок­тевой и межкостных артерий. Иннервация его обеспечивается ветвями переднего и заднего межкостных нервов.

 

2. Операции на поджелудочной железе

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями (рис. 243).

1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер­ху, а поперечную ободочную кишку с ее бры­жейкой — книзу. Этот доступ наиболее удобен.

2. Через брыжейку поперечной ободочной киш­ки. Этот доступ применяется при невозмож­ности выполнения других доступов, а также при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия).

3. Путем отделения большого сальника от по­перечной ободочной кишки. Кроме того, при­меняется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки меж­ду нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном же­лудке и прощупывании железы через связки желудка выше его малой кривизны.

Цель операций при остром панкреатите: 1) прекращение активации ферментов и даль­нейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета; 2) создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестриро­вавшихся участков железы; 3) ликвидация вос­палительного процесса в желчных путях. Вме­шательство на самой поджелудочной железе

должно быть минимальным и щадящим. Про­изводят широкую тампонаду сальниковой сумки с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят резиновые дренажи. Для изоляции от свобод­ной брюшной полости края желудочно-ободоч-ной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев лучшее дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно с дренированием сальниковой сумки применяют наружное дренирование вне-печеночных желчных путей, а при наличии де­структивного холецистита одновременно произ­водят и холецистэктомию.

Операция при опухолях поджелудочной же­лезы. При раке головки, периампулярной час­ти общего желчного протока и большого со­сочка двенадцатиперстной кишки радикальной операцией является панкреатодуоденальная ре­зекция, паллиативной — наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком.

Панкреатодуоденальная резекция включает:

1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;

2) пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в од­ном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцати перстной кишки; 4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей же­лезы и тощей кишкой, остающейся частью же­лудка и тощей кишкой; наложение межкишеч­ного анастомоза. Эта операция является трав­матичной и сложной.

Техника операций на поджелудочной железе при остром панкреатите

Показания: острый деструктивный панкре­атит с явлениями перитонита.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­няя срединная лапаротомия.

Дренирование сальниковой сумки. Чрез-брюшинный способ. Рассекают желу-дочно-ободочную связку, для чего желудок от­водят кверху, а поперечную ободочную киш­ку — книзу. Предварительно в брыжейку попе­речной ободочной кишки и печеночно-двенад-цатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы (дополнитель­ная травма железы и генерализация процесса), в окружающие железу ткани и под покрываю­щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50 000 ЕД трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сум­ку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку заши­вают отдельными швами до тампонов и дрена­жа и подшивают к париетальной брюшине.

Внебрюшинный способ. Разрез ко­жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Этот способ имеет преимущества перед чрезбрюшин-ным: создает отток, исключает возможность инфицирования брюшной полости, предупреж-

дает образование послеоперационных сращений.

Катетеризация правой желудочно-сальнико-вой артерии. В большом сальнике, вблизи при­вратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В ее просвет в централь­ном направлении вводят полиэтиленовый кате­тер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от пече­ночной артерии (правильность положения ка­тетера контролируется введением в катетер 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану. Через катетер вводят раз­личные лекарственные вещества (трасилол, контрикал и др.).

Рану брюшной стенки ушивают послойно до тампонов.