Вскрытие флегмон тыла кисти

На тыльной стороне кисти чаще встречаются фурункулы, которые лечат так же, как и фу­рункулы другой локализации. При распознава­нии подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны тыла кисти имеют характерную форму — они ограничены по проекции II и V пястных костей.

Вскрытие подапоневротической флегмоны ты­ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза производят над II и V пястными костями. В оба разреза заводят резиновые полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогну­том положении.

При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или при распространении флегмоны ложа thenar на тыльную поверхность кисти произво­дят разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

 

4. Задняя область голени, regio cruris posterior

Кожа тонкая, легко берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. Задняя большебер-цовая артерия и большеберцовый нерв прое­цируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыж­кой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голе­ни формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув наружную лодыжку, поднимается квер­ху; на середине голени она прободает фасцию и, находясь между ее листками (в канале Пиро-гова), входит в промежуток между двумя голов­ками икроножной мышцы. Здесь она лежит уже под фасцией вместе с п. cutaneus surae medialis. V. saphena parva обычно впадает в под­коленную вену. В подкожной клетчатке прохо­дит п. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва, который, отдав в верхней трети голени переднюю ветвь, спуска ется вниз. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с п. cutaneus surae medialis обра­зует п. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки (рис. 46).

N. saphenus (из бедренного нерва) развет­вляется на узком участке кожи задневнутрен-ней поверхности голени. На остальном протя­жении задней области голени кожа иннерви-руется ветвями большеберцового и малобер­цового нервов.

Фасция голени на задней поверхности об­разует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий, более плотный листок отде­ляет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран­стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени. Мышцы рас­полагаются здесь в следующем порядке: m. fle­xor digitorum longus — медиально, т. flexor hallucis longus — латерально, a m. tibialis poste­rior — между ними. В нижней трети голени сухожилие длинного сгибателя пальцев, сме­щаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы. Вследствие этого пере­креста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение: кпереди — сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним — сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее кзади — длинного сгибателя боль­шого пальца. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних больше-берцовых, a. et v. tibiales posteriores, малобер­цовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, п. tibialis (рис. 47).

В нижней трети голени по краям от ахиллова сухожилия оба листка фасции разделяют лишь слой рыхлой жировой клетчатки.

В поверхностном отделе заднего фасциально­го ложа голени находятся две головки икро­ножной мышцы и камбаловидная мышца. Меж­ду медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухо­жилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухо­жилия всех трех мышц соединяются в пяточ­ное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, ограничен спереди задней боль­шеберцовой мышцей, сзади — глубоким лист­ком фасции голени и m. soleus. Входное отвер­стие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выходных отвер­стий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени. Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сза­ди — ахилловым сухожилием. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и болыпеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые арте­рии на уровне нижнего края m. popliteus на­чальный отдел a. tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, высту­пающим над сухожильной дугой этой мышцы. Начальный отдел малоберцовой артерии распо­ложен на задней поверхности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, ограни­ченный сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди — задней большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью,

малоберцовые артерия и вена идут книзу и кнаружи.

Большеберцовый нерв, п. tibialis, лежит в углу, образованном задней больше­берцовой и малоберцовой артериями (рис. 48). По мере смещения задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается лежать на этой последней мышце.

По выходе из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пу­чок располагается кнутри от ахиллова сухо­жилия и прикрыт здесь лишь поверхностным и глубоким листками фасции голени. Этими же листками прикрыта а. регопеа, выходящая из-под нижненаружного края m. flexor hallucis longus и идущая вдоль наружного края ахиллова сухожилия.

На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице большеберцовой кости, образует анастомоз с задней большеберцовой артерией. На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.

При отсутствии или недоразвитии тыльной артерии стопы эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее.

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. peronea отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. cal-canei, которые участвуют в образовании артери­альных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcaneum.