АппендэктомияПоказания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. Положение больного на спине. Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита — срединный разрез. Вскрытие брюшной полости из разреза Вол-ковича — Дьяконова. Производят косой разрез длиной 8—10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза (в верхнем углу раны рассекают мышцу). В глубине раны видна внутренняя косая мышца живота. По ходу ее волокон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Это — следующий ответственный этап операции. Со стороны правого бокового канала находят слепую кишку, руководствуясь ее серо-аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу вместе с червеобразным отростком. Дальнейшие моменты операции проводят по возможности вне брюшной полости. Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим, с помощью которого удерживают отросток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом необходимо следить, чтобы оставалась достаточной высоты культя брыжейки, иначе лигатура может с нее соскользнуть и возникает кровотечение. Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком или капроном серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем. Погружение культи отростка. Культю от- ростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ-ный и затягивают его после отсечения свободных нитей предыдущего шва (рис. 238). Погружение слепой кишки и ушивание лапа-ротомической раны. Марлевой полоской или тупфером, заведенным в правый боковой канал и в полость малого таза, проверяют наличие крови в брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами. Если червеобразный отросток сращен с задней поверхностью брюшной стенки или органами малого таза, например с придатками матки, и вывести его в рану нельзя, производят ретроградную аппендэктомию. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, а затем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережимают вторым зажимом и между зажимом и лигатурой отсекают. Культю отростка погружают в кисетный и Z-образный швы. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Червеобразный отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.
|
