Молодой семьи

 

Выше уже было отмечено, что молодые семьи в ходе социологических опросов важнейшими для себя называют экономические и психологические проблемы. Однако, поскольку молодые семьи являются семьями репродуктивного возраста, важное место в структуре основных проблем с точки зрения социальной политики занимают медицинские проблемы молодой семьи.

Катастрофическая ситуация с репродуктивным здоровьем в нашей стране – Россия стоит на восьмом месте (из 186 стран) в числе стран с низкой рождаемостью, и на третьем по показателям самого низкого уровня прироста населения – послужила причиной организации круглого стола в Совете Федерации на тему «Государственная политика в охране репродуктивного здоровья населения» (16 марта 2005 г.), в работе которого приняли участие представители Министерства здравоохранения и социального развития РФ, главные педиатры и акушеры-гинекологи субъектов Федерации.

По мнению заместителя председателя Комитета Госдумы по образованию и науке Сергея Колесникова, высказанному на данном заседании, к 2025 году репродуктивный потенциал России может оказаться в «точке невозврата», из которой его будет практически невозможно восстановить. Это связано не только с темпом отрицательного прироста населения (в пределах -6,2 %), но и с тем, что женщины фертильного возраста (20-34 года) по-прежнему предпочитают аборт контрацепции, на этом фоне растет число гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода[174], соответственно ухудшается здоровье новорожденных. Продолжает увеличиваться заболеваемость, в том числе среди детей и подростков, инфекциями, передаваемыми половым путём, включая сифилис. Возрос практически до 15 % уровень бесплодных браков[175], а репродуктивные технологии остаются недоступными большинству семей, тем более молодых. Увеличивается число ВИЧ-инфицированных, среди которых преобладают молодые люди (на долю возрастной группы 15-30 лет приходится 86 %), причем на территории Красноярского края в 37,2 % случаев это женщины. Среди вновь регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции половой путь передачи встречается теперь в десять раз чаще, чем три года назад[176].

Несмотря на то, что данные статистики свидетельствуют об увеличении рождаемости в нашей стране за последние пять лет – ее коэффициент увеличился с 8,3 в 1999 году до 10,6 в 2004 году[177], их нельзя рассматривать как обнадеживающую тенденцию. Такой рост числа родившихся будет прослеживаться, вероятнее всего, до 2008 года. В этот период в возрастную группу 20-29 лет будут постепенно входить поколения женщин, родившихся в конце 70-х и в 80-х годах прошлого столетия, когда наблюдался рост рождаемости, а выходить поколения второй половины 1960-х – начала 1970-х годов рождения, численность которых ниже. Для нормального воспроизводства населения необходимо наличие 2,15 ребенка на одну женщину, а в России пока этот показатель равен 1,32. И репродуктивное поведение молодых российских семей, по-видимому, не претерпит качественных изменений без перестройки социальной политики государства.

Несмотря на то, что количество абортов снизилось практически вдвое, оно все еще превышает количество родов – 115 абортов на 100 родов, 30 % женщин делают более одного аборта в год, причем каждая вторая из них – младше 20 лет[178]. Снижается материнская и детская смертность, но, по данным благотворительной организации «За спасение детей», по этим показателям Россия остается на 27-м месте (из 106 стран), уступая даже Казахстану. Около 80 % беременных женщин имеет ту или иную патологию, а частота нормальных родов не превышает 32 %[179]. В результате совершенствования мониторинга врожденных пороков развития плода продолжается снижение смертности детей первого года жизни от врожденных аномалий, уровень которой в Красноярском крае в 2003 году составил 31,1 на
10 000 родившихся живыми (в 2001 г. – 49,5). Однако состояние здоровья детского населения продолжает ухудшаться. Показатель общей заболеваемости детей за 5 лет увеличился на 19,2 %, заболеваемость новорожденных – на 31,6 %. В 1,5 раза возросло число поступающих в отделения патологии новорожденных, реанимации и интенсивной терапии маловесных (массой менее 2000 г) детей [180].

В условиях выраженного снижения рождаемости и высокого уровня общей смертности населения, приводящих к эффекту депопуляции – естественной убыли населения, прогрессивного ухудшения не только состояния здоровья населения в целом, но и особенно здоровья детей, подростков, женщин репродуктивного возраста, беременных, проблемы охраны репродуктивного здоровья приобретают особую социальную значимость.

В данной главе будут рассмотрены различные аспекты репродуктивного здоровья, которое в настоящее время понимается как состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний репродуктивной системы, нарушения ее функции и/или процессов в ней[181], обсуждены факторы, на него влияющие, возможности профилактики репродуктивных нарушений в рамках планирования семьи.

 

Планирование семьи

 

В широком смысле под планированием семьи понимается совокупность социально-экономических, правовых, медицинских, педагогических мероприятий, направленных на рождение желанных детей, воспитание в обществе культуры осознанного родительства, достижение гармонии в браке, поддержание репродуктивного здоровья населения.

Термин «планирование семьи» появился в XX веке, когда проблемой и процессом выбора числа детей в семье и времени их рождения управлять стало максимально возможно. Причем первоначально существовал устойчивый стереотип, как в массовом сознании, так и политическом мышлении, что меры по планированию семьи обязательно снижают рождаемость, и потому их внедрение сдерживалось. Несмотря на то, что такое понимание неверно по своей сути, из этого не следует и обратное утверждение, что они способны увеличивать рождаемость. Взаимосвязь между уровнем рождаемости и системой мер по планированию семьи значительно сложнее.

С одной стороны, через профилактику абортов, вторичного бесплодия, заболеваний, передающихся половым путем, а также способствуя рождению желанных и физически крепких детей, меры по планированию семьи тем самым сохраняют и приумножают репродуктивное здоровье населения, как следствие, обеспечивают потенциально большую рождаемость.

С другой стороны, они служат механизмом, претворяющим в жизнь имеющиеся установки в отношении желаемого количества детей. Если это установки на малодетность, то рождаемость действительно будет снижаться, если же в обществе превалируют установки на многодетность (3 и более детей), то рождаемость не снизится, несмотря на активное распространение и использование контрацептивов. При осознанном подходе к вопросу продолжения рода не обязательно, что семьи в массе своей выберут бездетный образ жизни или ограничатся одним ребенком, не обеспечив тем самым простого воспроизводства населения. Потребность в детях заложена биологически, а подавить или усилить ее способны социальные условия.

Создание экономических стимулов, повышение качества и доступности медико-социального обслуживания, изменение общественного сознания в области рождаемости (по сложившимся в России стереотипам, многодетность считается свойственной либо асоциальным элементам, либо «чокнутым»), а не запреты, ограничения, налагаемые государством на репродуктивное поведение семей, способны повлиять на решения людей. Независимость тенденции рождаемости от правовых мер в отношении абортов и контрацепции подтверждает опыт всех без исключения стран.

Так, например, во Франции до середины 1970-х годов были запрещены аборты, но рождаемость там сохранялась на неизменно низком уровне. И наоборот, проведение программ планирования семьи в Индии, Индонезии, Таиланде, КНДР лишь незначительно повлияло на тенденции рождаемости. Если запретительные меры дают какой-то эффект в первое время после своего введения, то меры разрешительные только со временем начинают приносить свои результаты.

В настоящее время, по определению экспертов ВОЗ, термином «планирование семьи» называются «те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

· избежать нежелательной беременности;

· произвести на свет желанных детей;

· регулировать интервал между беременностями;

· контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье».

Реализация только последнего положения, по данным ВОЗ, позволяет снизить перинатальную смертность в два раза. Осознанный подход к продолжению рода дает и другие положительные следствия (табл. 22).

Право на планирование семьи является неотъемлемым для каждого человека. Это право закреплено ст. 16 Всеобщей декларации конференции ООН по правам человека (Тегеран, 1968) и ст.ст. 4, 22 Декларации социального прогресса и развития (Тегеран, 1968). Поскольку эти документы ратифицированы Российской Федерацией, государство обязано: признавать правовой статус планирования семьи; предоставлять населению необходимую информацию и средства медицинской помощи; создавать специальную службу, необходимую для реализации этого права.

Таблица 22

Значение планирования семьи

 

Значение планирования семьи
Индивидуальное	Общественное
Рождение желанных и здоровых детей	Экономия средств, затрачиваемых на лечение больных детей и детей-инвалидов
Сохранение физического и психического здоровья женщин и мужчин	Снижение числа абортов, экономия средств, затрачиваемых на лечение осложнений после абортов, мужского и женского бесплодия, улучшение репродуктивного здоровья населения в целом
Снижение детской и материнской смертности	Значительное повышение средней продолжительности жизни граждан
Улучшение детско-родительских отношений при появлении ребенка, рождение которого не считается нелепой случайностью	Профилактика детского социального сиротства
Достижение гармонии отношений в браке (включая психосексуальные)	Повышение производительности труда
Осуществление жизненных планов	Повышение благосостояния общества

 

В основе нормативной правовой базы формирования службы планирования семьи лежит приказ Минздрава России № 186 от
15 ноября 1991 года «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации». Центры планирования семьи и репродукции были включены в номенклатуру учреждений здравоохранения, и их деятельность в настоящее время рассматривается как элемент первичной медико-санитарной помощи:

· служба планирования семьи способствует охране здоровья матери и ребенка (в том числе подростков);

· осуществляет профилактику нежелательной беременности, лечение бесплодия, венерических заболеваний, СПИДа;

· обеспечивает оптимальные интервалы между родами с учетом возраста, числа детей в семье и других факторов;

· предупреждает слишком ранние, частые и поздние роды.

После исполнения приказа Минздрава РФ № 392 от 26 ноября 1997 года «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997-1998 гг.» были конкретизированы основные направления деятельности службы планирования семьи. Право на планирование семьи должно реализоваться предоставлением населению доступной и полной информации о всех аспектах планирования семьи, а не только медицинских проблемах, обеспечением соответствующей комплексной помощью, возможностью широкого использования контрацепции, формированием культуры сексуального и репродуктивного поведения населения с детского возраста.

В 1998 году под эгидой Российской ассоциации «Планирование семьи» (РАПС) в Российской Федерации уже действовало более 200 центров планирования семьи и репродукции, в лечебно-профилактических учреждениях были созданы кабинеты планирования семьи, появилась сеть общественных организаций и служб. Однако и в 1998 году отмечалось, что «ситуация в России характеризуется отсутствием у населения, в том числе подростков и молодежи, информации о том, что такое планирование семьи, сексуальность, болезни, передаваемые половым путём, современная контрацепция, безопасный секс и т.д. Это связано с недостатком квалифицированных специалистов, способных заниматься половым воспитанием и умеющих работать именно с подростками и молодежью, а также отсутствием системы сексуального образования»[182]. В настоящее время работа продолжается.

Центры планирования семьи и репродукции организуются преимущественно на базе областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями, а иногда – структурными подразделениями больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров. В ряде регионов наряду с центрами, выполняющими функции областного учреждения, создаются центры планирования семьи и репродукции, обслуживающие жителей городов. Численность персонала этих центров составляет в среднем 20-30 человек. Одна должность врача (суммарно по всем специальностям) приходится примерно на 60 тыс. обслуживаемого населения, должность среднего медицинского персонала — на 30 тыс. населения. Подавляющее число врачей, работающих в центрах планирования семьи и репродукции, — это акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам контрацепции, бесплодия, невынашивания беременности, оказания специальной помощи детям и подросткам. В центрах работают урологи, сексопатологи, генетики, а также психотерапевты, эндокринологи, невропатологи. В рекомендуемой штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции предусматривается деятельность социальных работников, руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется право вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи. Однако уровень современного развития России не позволяет даже приблизиться к уровню функционирования служб планирования семьи в наиболее благополучных странах (для примера: в Норвегии создаются центры планирования семьи из расчета обслуживания каждым не более 200 семей).

Необходимо отметить, что определенный недостаток внимания к развитию служб планирования семьи в России на государственном уровне, обусловленный скорее экономическими причинами, не является определяющим в проблеме кризиса молодой семьи, которая не справляется со своими функциями, обеспечивающими биологическое, социальное воспроизводство населения – прежде всего с репродуктивной и воспитательной. Немаловажной причиной такого состояния является то, что на индивидуальном уровне многодетность больше не несет выгоды. В условиях российской экономической нестабильности, отсутствия реально исполняемых социальных гарантий, внутренних проблем семьи, большого числа разводов дети, как принято считать, еще более осложняют жизнь, мешают профессиональному росту, отдыху, досугу. К этому можно добавить и объективный риск врожденных патологий у детей, риск для женщины в связи с беременностью и родами вследствие игнорирования практически большинством молодых людей принципов, в первую очередь, здорового образа жизни. На этом фоне усилия государства по сохранению репродуктивного здоровья населения смотрятся как некая соломинка, бросаемая утопающим.

Тем не менее основной задачей государства является создание благоприятных для рождения желанных и здоровых детей социально-экономических условий, которые включают в себя:

· систему мер и законодательных актов по поддержке молодой семьи, особенно при рождении ребенка;

· охрану здоровья беременной женщины, как в медицинском, так и в социальном плане, а также создание условий для безопасного материнства;

· создание условий, позволяющих гражданам реализовывать свои репродуктивные права: организацию медицинских служб, таких как центры планирования семьи и репродукции, молодежные центры, генетические консультации, клиники лечения бесплодия и др.;

· обеспечение населения доступной и достоверной информацией в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также доступ к современным средствам контрацепции.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация «Планирование семьи» пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками – медико-педагогических центров, которые должны создаваться в регионах по распоряжению местных органов исполнительной власти с учетом региональных особенностей [183].

В Красноярском крае подобного медико-педагогического центра нет, однако многие задачи решает центр планирования семьи, который в 2004 году отметил свое десятилетие. В нашем регионе, для развития системы служб планирования семьи, действует краевая целевая программа «Планирование семьи»

В качестве основных мероприятий данной программы предусматривается совершенствование организации службы планирования семьи, в том числе создание и оснащение центров планирования семьи на пяти территориях края. Также в качестве отдельного направления выделяется создание эффективной системы подготовки кадров и повышения их квалификации, разработка методических пособий и материалов, апробация и внедрение современной системы полового образования и воспитания подростков в общеобразовательных школах. Обеспечить информированность населения в области планирования семьи и сексуальной культуры предполагается с помощью проведения регулярных теле- и радиопрограмм по проблеме планирования семьи, организации рубрик в популярных телепередачах, подготовки и распространения видеофильмов, видеоклипов для различных групп населения, издания и распространения полиграфической продукции по планированию семьи (буклеты, брошюры, плакаты, листки)[184].

Безусловно, можно отметить определенные успехи от внедрения различных мер по повышению культуры населения в вопросах планирования семьи, формированию осознанного подхода к родительству, защите прав человека в отношении его репродуктивного поведения в рамках государственной программы «Планирование семьи» в Красноярском крае. В 2001 году краевой показатель материнской смертности в 1,5 раза превышал таковой по Российской Федерации, причем столь высокий его уровень в 30 % случаев был обусловлен абортами. Развитие службы планирования семьи в городе Красноярске позволило за последние пять лет снизить количество абортов на 26 %.

Даже частичное выполнение мероприятий краевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка» позволило достигнуть снижения в 2003 году (по сравнению с 2001 годом) показателей младенческой смертности с 20,4 %, и впервые за всю историю края уровень младенческой смертности составил 14,3 на 1000 родившихся живыми. Снижение показателя младенческой смертности в сельской территории произошло на 32,5 %, в городской – на 45,4 %, в целом по краю – на 29,9 %; неонатальной смертности с 12,9 % до 7,6 %, или на 41,1 %. Уменьшилось и число производимых абортов с 59,4 на 1000 женщин фертильного возраста до 55,0 или на 7,4 %; случаев материнской смертности с 64 на 100 000 родившихся живыми детей до 27,5, или на
57 % [185].

Таким образом, реализация мероприятий, предусмотренных программой, позволила укрепить службу планирования семьи в крае, внедрить эффективную систему подготовки и усовершенствования специалистов, проводящих эту работу. Программа также дала возможность внедрить долговременную систему подготовки подростков и молодежи по вопросам полового воспитания и образования, планирования семьи, сексуального и репродуктивного поведения, использовать надежные и безопасные средства предупреждения нежелательной беременности, уменьшить число абортов и материнскую смертность после абортов в крае.