ОТНОШЕНИЕ ВРАЧ-БОЛЬНОЙ

Одной из главных форм взаимодействия врача и больного является призыв к помощи. Этот призыв может быть очень разным по содержанию, может быть выражен как в вербальных, так и в невербальных формах. Например, если у пациента есть внутрипсихический конфликт: на сознательном уровне – нозофобия, на бессознательном – нозофилия, то призыв к помощи будет носить сложный характер. Первое звучание будет типа: «спасите, помоги­те, облегчите мне состояние», а второй призыв – «но все-таки со­храните мне маленькую болезнь». И для заключения терапевтичес­кого альянса, то есть такой формы взаимодействия врача и паци­ента, в которой на бессознательном и сознательном уровнях моти­вации врача и пациента совпадают, где они одинаково хотят одного и того же, где поведение пациента конструктивно и ориентировано на выздоровление и на помощь врачу, нужно уметь прочитывать призыв к помощи. Молодые врачи предполагают, что, когда к ним приходит пациент, он достаточно однозначен, он приходит лечить какую-то болезнь – боль в животе, одышку или кашель, или головную боль. Но это лишь маленькая вершинка айсберга, на самом деле, в большинстве случаев призыв к помощи – это не призыв к снятию симптомов. Призыв заключается в понимании. Могут быть совершенно парадоксальные призывы к помощи, типа: «отстаньте от меня, Вы можете сделать самое лучшее для меня – отойти от меня», как это бывает при психических заболеваниях. Поза кататонического больного, эмбриональная поза с сопротивлением ме­дицинскому персоналу – это выраженный призыв к помощи. Он может быть прочитан так: «дайте мне побыть в полной безопас­ности».

Призыв к помощи, помимо понимания, ориентирован еще и на потребность в безопасности. Он может содержаться и в таком девизе: «помогите мне обмануть самого себя!» Втрансактном ана­лизе есть понятие надписей на майках, когда на передней части майки декларируется одно, а на задней части – прямо противопо­ложное. Это как бы предъявляемое и реальное. Часто в этом случае спереди на майке написано: «Доктор, помогите мне», а сзади – «Доктор, я хочу быть обманутым, я хочу не знать, что я могу уме­реть». Очень редко призыв к помощи имеет одинаковое звучание и на спине майки, и спереди. Работать с таким пациентом легко.

Можно представить себе ситуацию, в которой пациент приходит к стоматологу с острой зубной болью для удаления зуба. После посещения одного стоматолога пациент говорит, что тот прекрасно удаляет зубы, что он не почувствовал боли, а про другого, – что тот не умеет удалять зубы, потому что тянул два часа. Если про­верить с хронометром в руках, то выяснится, что они уложились почти в одно и тоже время; все дело в том, что больной пришел к врачу не столько за удалением зуба, не столько за прекращением боли, сколько за тем, чтобы понимали, как ему плохо, как ему тяжело, как он не спал сегодня ночью. И тот врач, который продемонстрирует понимание этого, будет взаимодействовать более эффективно. Кстати, отсюда выражение «умеет заговаривать зу­бы». Это и есть выполнение заказа пациента.

Врач должен помнить не только о призыве к помощи, но и о содержании призыва к помощи. Понимание содержания призыва к помощи особенно трудно при работе с психически больным че­ловеком, который окружающий мир воспринимает иначе, а людей, порой, – как монстров, безумцев, глупых. Слово «галлюцинация» означает слово «болезнь», и если в работе с пациентом сконцент­рироваться на слове «галлюцинация», то окажется невозможным выполнить призыв к помощи. Больной просит не столько избавить его от голосов, сколько признать его равным человеком, имеющим все права жить нормальной человеческой жизнью. Для выполне­ния содержания заказа пациента необходимо работать, прежде всего, с его истинными чувствами, а не с мыслями и действиями. С ним легко можно заключить психотерапевтический контракт, в котором будет иметь место желание пациента не избавлять его от галлюцинаций, ибо он не считает эти голоса галлюцинациями, а желание избавить его от чувства страха, ужаса, подавленности.

Понятие призыва к помощи влечет за собой другое – пропи­тывание этого призыва и заключение, как мы уже сказали, с па­циентом контракта. Этот контракт не определяет сумму оплаты его лечения, а отражает наиболее желательные для пациента измене­ния в состоянии здоровья и способы терапии. Этот контакт уни­версален для врача любого профиля. Работа по составлению кор­рекции контракта практически всегда поэтапна. И если в начале лечения пациент предлагает чаще всего симптомы или проблемы, известные его окружению (родным, друзьям и т.д.), то с осознаванием своих проблем во время терапии происходит переформирование контракта. Следует помнить, что нарушение внутренней ин­теграции больного, когда еще многое «не прочитано сознанием», а врач уже предлагает работать, возможно, даже в нужном направ­лении, приводит к реакциям сопротивления, протеста и, порой, агрессии.

Оптимальный вариант, к которому нужно стремиться врачу каждой профессии при заключении контракта, – это достижение максимального терапевтического или лечебного альянса. Этот тер­мин, как и многие другие термины, связанные с психологией от­ношения врача и больного, такие, как «перенос», «контрперенос», «сопротивление», «негативная психотерапевтическая реакция», «отреагарование» был предложен и введен теорией и практикой психоанализа, но в настоящем можно рассматривать понятие «те­рапевтический альянс» несколько шире, чем элемент психоанали­тического процесса. Он может характеризовать ситуацию комму­никации и взаимодействия врача и его пациента вообще. Он может рассматриваться в этом качестве, как основанный на сознательном и бессознательном стремлении пациента к сотрудничеству с вра­чом и стремлением воспользоваться теми методами терапии, ко­торые ему предлагает врач. Кроме того, в понятие терапевтического альянса следует включить и позицию пациента по отношению к лечению, которая должна носить достаточно интерналъный харак­тер. В этой позиции пациент берет определенную долю ответст­венности за результаты лечения, за характер и глубину терапев­тического процесса. Такое определение терапевтического альянса не совпадает с определением, которое предлагается психоаналити­ками, это понятие включает в себя только сознательную сторону процесса.

Если рассматривать ситуацию терапевтического альянса при лечении соматических заболеваний и связать это с типами взаи­модействия с болезнью, то тогда можно отметить, что терапевти­ческий альянс характерен именно для адаптивного типа взаимо­действия с болезнью. Терапевтический альянс возможен также и при некоторых не резко выраженных вариантах аффективного или промежуточного типов взаимодействия с болезнью.

При дезадаптивных типах взаимодействия с болезнью возник­новение терапевтического альянса возможно тогда, когда врачу удается преодолевать, разрушать, переформировывать внутрипсихический конфликт противоположных мотиваций, лежащих в ос­нове психологических механизмов этих дезадаптивных типов. Можно констатировать одну очень важную вещь: врач любой про­фессии, во-первых, при взаимодействии с пациентом может обеспечить максимальный успех в ситуации достижения терапевтичес­кого альянса, во-вторых, для того, чтобы ему как можно чаще до­стигать ситуации терапевтического альянса, необходимо обладать определенными психотерапевтическими навыками, какой бы спе­циальности он не был, потому что в его практике часто будут встре­чаться дезадаптивные типы взаимодействия с болезнью, итрудно себе представить, что в каждом соматическом отделении будет ра­ботать психотерапевт, на которого бы была переложена эта задача. Таким образом, это становится проблемой или задачей каждого врача-интерниста.

На основании того, что в понятие «терапевтический альянс» входит как сознательная, так и бессознательная части психических процессов в условиях болезни, не следует отождествлять терапевти­ческий альянс только с сознательной стороной этого процесса, а именно с осознаваемым самим пациентом стремлением поправиться. На сознательном уровне пациент испытывает сильное желание быть здоровым, но позитивный смысл болезни и те эмоциональные, социальные и прочие подкрепления, которые он получает вследствие заболевания, блокируют терапевтический альянс, поэтому «терапев­тический альянс» и активное сознательное стремление к лечению и выздоровлению не являются синонимами. Всегда нужны две состав­ляющие – и сознательная, и бессознательная.

Нельзя также сводить понятие «терапевтический альянс» только к бессознательному уровню взаимодействия. В случае психосома­тического типа взаимоотношения с болезнью на сознательном уровне идет отказ от лечения, но на бессознательном уровне – стремление вылечиться.

Следующая категория тоже взята из психоаналитической кон­цепции – это категория переноса. Перенос в психоанализе во мно­гом рассматривается, как появление в новой форме тех чувств, ко­торые возникают по отношению к врачу и связаны с чувствами, пережитыми в детстве. С их помощью пациент идентифицирует врача с каким-то персонажем детства – отцом, матерью или другими родителями.

52. Понятие про профессиональную деформацию личности врача

Профессиональная деформация (от лат. deformatio) — когнитивное искажение, психологическая дезориентация личности, формирующаяся из-за постоянного давления внешних и внутренних факторов профессиональной деятельности и приводящая к формированию специфически-профессионального типа личности.

53. Этапы врачебной деятельности

54. Особенности диагностического мышления врача

Диагностическое мышление разных врачей можно сравнивать по разным показателям: