Закономерный исход заболевания (травмы)

В медицине известно, что неблагоприятный, в т.ч. летальный, исход заболевания "при наличии определенных объективных условий не является противоестественным"[78]. Я.Дргонец и П.Холлендер справедливо отмечают, что «в практике медицинского обслуживания вред может быть причинен безупречным инструментарием или лекарством, реальна и возможность вреда от применения признанного современной наукой способа лечения по принципу lege artis (у каждого медицинского метода есть своя статистическая вероятность благоприятного прогноза, вероятность летального исхода не исключается и при проведении операции аппендицита)»[79]. Причина такого исхода может состоять в серьезности морфолого-функциональных изменений, привнесенных в организм заболеванием или травмой. Например, лечение острых абсцессов легких в специализированных отделениях с использованием консервативных методов заканчивается выздоровлением лишь в 70% случаев, в 20% происходит переход заболевания в хроническую форму, что связано с морфолого-анатомическими особенностями бронхиального древа, локализацией и размерами абсцесса, и в конечном итоге - со степенью проходимости дренирующих бронхов и опорожняемости гнойной полости[80]. При безупречно проводимом этиологическом (антибактериальном), патогенетическом и симптоматическом лечении выздоровление больного может оказаться невозможным в силу объективных причин - локализации абсцесса в нижних долях легких, контакта его с дренирующим бронхом мелкого калибра, расположенным в верхней части абсцесса, и т.д. В таком случае фактический вред здоровью в виде хронизации процесса и связанных с ней осложнений (амилоидоза, хронической дыхательной и сердечной недостаточности, метастатических абсцессов) не является следствием несчастного случая, профессиональной ошибки или правонарушения медицинского работника, а является закономерным следствием имеющегося у больного заболевания. Более того, серьезность морфологических и функциональных нарушений при данном заболевании может явиться закономерной причиной смерти указанных больных в 5% случаев, о чем свидетельствуют данные литературы[81], вследствие легочного кровотечения при аррозии кровеносного сосуда в зоне гнойного воспаления, септикопиемии, метастатического абсцесса головного мозга и др. причин. Указанные обстоятельства, приводящие к смерти больного, не являются непредвиденными для медицинских работников соответствующей квалификации, ими принимаются необходимые меры по предотвращению указанных последствий, но данные последствия наблюдаются в клинической практике, и у каждого двадцатого больного с острым абсцессом легкого приводят к летальному исходу. То есть, в силу объективных причин, присущих самой системе "врач-пациент» (а не случайных, внешних, как при несчастном случае), кроющихся в особенностях протекания болезни и организма больного, адекватные лечебные мероприятия, применяемые в современной медицине у больных с данным диагнозом, оказываются неэффективными, наступает неблагоприятный исход вследствие закономерного течения патологического процесса. Возможны ситуации, в которых по ряду причин врач выставляет неправильный диагноз, не проводит адекватного данному заболеванию лечения вследствие врачебной халатности или профессиональной ошибки, а наступившие неблагоприятные последствия не находятся в причинной связи с этими неадекватными действиями. Более того, эти последствия совершенно не зависят от адекватности лечебно-диагностических мероприятий, и причина их не является случайной (т.е. внешней для врача и пациента), а присущей этой системе, находящейся во внутренней закономерной связи с ее элементами. Приведем пример подобного закономерного исхода.

Больной Ж., 80 лет, поступил в травматологическое отделение одного из ЛПУ г. Самары через один час после получения травмы, доставлен машиной "Скорой помощи" с направительным диагнозом: Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом ребер справа. Тупая травма живота. Состояние больного при поступлении тяжелое, сразу же после поступления больной доставлен в операционную. Выполнена рентгенография костей черепа, грудной клетки, таза, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и таза. Дыхание больного везикулярное, ослабленное. При пальпации резкая болезненность в области левой ключицы и 3,4 ребер слева. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. на обеих руках. На рентгенограммах кости черепа без патологии, перелом 3,4 ребер слева, данные за повреждение легких отсутствуют, кости таза без патологии. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Ушиб грудной клетки, сердца, левого легкого. Закрытый перелом акромиального конца левой ключицы, 3-го и 4-го ребер слева. Сотрясение головного мозга. Травматический шок 2-3 степени. Больному в условиях операционной выполнен лапароцентез- крови не получено; новокаиновая блокада мест переломов, наложены кольца Дельбе; произведена пункция плевральной полости в 3-ем межреберье- воздуха и жидкости не получено. Проведена катетеризация мочевого пузыря- получено около 100мл мочи без примеси крови. В подключичную вену установлен катетер, больной переведен в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, в сознании, заторможен. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст. на обеих руках, пульс - 93 удара в минуту. Назначены допмин, полиглюкин, преднизолон, раствор глюкозы внутривенно. В 19 часов состояние больного ухудшилось, появилась одышка- частота дыхания 26 в минуту. Подозрение на закрытый пневмоторакс и плевральное кровотечение. На УЗИ в правой плевральной полости обнаружено 500мл жидкости, в левой - 200мл. Произведена пункция плевральной полости- крови и воздуха не получено. Клиническая картина расценивается как свернувшийся гемоторакс, усилена инфузионная терапия. Вызван торакальный хирург. Состояние больного крайне тяжелое, в контакт не вступает. Артериальное давление - 70/40мм рт. ст., частота сердечных сокращений- 130 в минуту, пульс на периферических сосудах не определяется. Через восемь часов с момента поступления наступает смерть больного. Заключение судебно-медицинской экспертизы свидетельствует, что смерть наступила от травматического разрыва грудной аорты с излитием крови в средостение и плевральную полость в объеме около двух литров.

Специфика данной патологии состоит в ее редкости, а также в возможном двухмоментном течении- сначала кровь медленно истекает в медиастинальную клетчатку (парааортальная кровопотеря может достигать 800 мл), клинические симптомы этой стадии слабовыражены и скрыты за общей картиной сочетанной травмы; и лишь через определенный промежуток времени, зависящий от величины, формы разрыва, реологических свойств крови, емкости клетчатки и других факторов, кровь поступает в плевральную полость, что проявляется симптоматикой гидроторакса с выраженной клинической картиной, характерной, кроме разрыва аорты, также для закрытого пневмоторакса с повреждением сосудов легкого или плевры. Согласно данным литературы, диагностировать разрыв аорты можно, оказать адекватную помощь практически невозможно. Смерть является закономерным исходом данной травмы. В данном случае адекватность лечебных мероприятий не играет роли для исхода заболевания. В протоколах лечебно-контрольных комиссий в таких случаях отмечается: "Смерть больного непредотвратима". Данный пример не является единичным в клинической практике.

При рассмотрении гражданских дел о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного медицинскими работниками, следует всегда учитывать и проверять в качестве одной из версий ситуацию, в которой вред здоровью является закономерным результатом течения определенного заболевания. Подчеркиваем, что в данной ситуации действия медицинского работника могут быть адекватными или неадекватными заболеванию вследствие профессиональной ошибки или врачебной халатности, но между действиями и неблагоприятным исходом будет отсутствовать причинная связь, являющаяся необходимым условием возложения ответственности. При этом необходимо выяснить степень и причины неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, поскольку помощь может быть не оказана или оказана не в полном объеме.

В Приложении №1 к Приказу МЗМП РФ от 08.04.96г.№134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи"[82] по многим нозологическим формам приводятся оптимальные уровни благоприятных исходов лечения больных, средние статистические показатели выздоровления при осуществлении лечебных мероприятий в соответствии с разработанными стандартами и критериями их выполнения. Например, средний статистический показатель выздоровления больных с доброкачественными новообразованиями слюнных желез (шифр 210.2) составляет 85% при адекватном диагностическом и лечебном обеспечении. Неблагоприятный исход лечения в виде рецидивов опухоли или различных нарушений функций слюнных желез является следствием особенностей течения отдельных вариантов и стадий заболевания. Таким образом, временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи предусматривают вполне определенную вероятность наступления неблагоприятного исхода лечения заболеваний как закономерный результат течения определенных вариантов, стадий и форм этих заболеваний при адекватно проводимой терапии, соответствующей современному уровню развития медицины.