B. Мониторинг церебрального перфузионного давления

142.расчет церебрального перфузионного давления (ЦПД)

ЦПД = среднее АД - ВЧД

N ВЧД - 11‑14.7 мм рт. ст. = 150‑200 мм вод ст.

N среднее АД (систолическое + 2 х диастолическое) = 90-105 мм рт ст

N ЦПД = 75‑80 мм рт. ст.

Мониторинг ВЧД

A) Показания

143.GCS < 8

144.пред- и послеоперационный период при тяжелой нейрохирургической патологии;

145.неуправляемая внутричерепная гипертензия;

146.патологические мышечные феномены;

147.нарастающая гидроцефалия;

148.сопутствующая пневмония.

B) Возможности

149.контроль эффективности терапии и профилактика ятрогенных осложнений ИТ;

150.терапевтическое дренирование;

151.диагностика вторичных нарушений.

C) Варианты мониторинга

(1) Инвазивный

(a) Если больному проведено оперативное нейрохирургическое лечение

(i) Технические варианты

152.внутрижелудочковый катетер

153.субарахноидальный болт, жесткий стержень или датчик в эпидуральном про­странстве

154.фиброоптический катетер или имплантируемые телеметрические системы мони­торинга ВЧД с микропроцессором

(ii) Продолжительность мониторинга

155.пока уровень ВЧД превышает 20 мм рт ст

156.если при нормальном РаСО₂, без осмодиуретиков ВЧД не повышается в течение 24-48 часов

157.если выполнена нейрохирургическая коррекция причины повышения ВЧД

158.появились признаки инфекции

 

(b) Если после КТ больному не проводилось оперативное нейрохирургическое лечение

Определение значения ВЧД осуществляется посредством периодических люмбаль­ных пункции (ЛП) (см. выше).

(2) Неинвазивный

(a) клинический

(i) Неспецифические признаки нарастания ВЧД

159.рвота;

160.повышение АД, брадикардия (синдром Кушинга);

161.отек сосков зрительных нервов;

162.парез VI черепно-мозгового нерва (формирование сходящегося страбизма);

163.преходящие нарушения зрения;

164.колебание уровня сознания.

(ii) Специфические признаки дислокации и вклинения

обусловлены давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявле­ния зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД. В зависимости от направления распространения дислокации по отношению к намету мозжечка принято выделять супратенториальное и субтенториальное вклине­ние стволовых структур с соответствующими стадиями. Клиническое понимание ме­ханизма и стадии дислокации позволяет оценить динамику состояния.

(a) Супратенториальные смеще­ния

(i) Центральное транстен­ториальное вклинение

возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.

Симптомы	Размер зрачков и фото­реакция	Окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы	Двигательные реакции
Стадии
Ранняя диэнцефальная	Узкие с небольшим диапазо­ном сужения	вызываются, не нарушены, нистагм	адекватные на боль, парато­ния, 2х сторонний симптом Бабинского
Поздняя диэнцефальная	Узкие с небольшим диапа­зоном сужения	вызываются легче, не нарушены, без нистагма	обездвиженность и декорти­кационная ригидность
Среднего мозга – верх­них отделов моста	Средние, фиксированные, часто неправильной формы	нарушены, могут возни­кать несодружественные движения глаз	обездвиженность и децереб­рационная ригидность
Нижних отделов моста – верхних отде­лов продолговатого мозга	Средние, фиксированные	Отсутствуют	мышечная атония, отсутст­вие реакции на боль, иногда сгибание ног при раздраже­нии стопы и болевых стиму­лах
Продолговатого мозга	Широкие, фиксированные	Отсутствуют	атония и отсутствие реакции на боль

(ii) Вклинение медиальных отделов височной доли (крючка гиппокампа и боко­вое сдавление ствола)

возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. При этом формируются следующие стадии:

Стадии	Размер зрачков и фото­реакция	Окулоцефалические и окуловестибуляр­ные рефлексы	Двигательные реакции
Ранняя стадия 3 нерва	Умеренное расширение на стороне поражения с вялой фотореакцией	возможно нарушение на стороне поражения	Адекватные на боль, на сто­роне поражения—паратония и синдром Бабинского
Поздняя стадия 3 нерва	Резкое расширение на сто­роне поражения без фото­реакции	нарушены полностью на стороне поражения	Децеребрационные или, реже, декортикационные, 2-х сто­ронний синдром Бабинского
Стадия среднего мозга—верхних отделов моста	2х-стороннее расширение без фотореакции	2-х стороннее нару­шение	Обездвиженность и децереб­рационная ригидность

(b) Субтенториальные смещения

(i) Направленное вверх транстенториальное вклинение.

Вклинение мозжечка и промежуточного мозга через тенториальную вырезку, возни­кающие при избирательном расширении тканей задней черепной ямки. Приводит к сдавлению дорсальной поверхности промежуточного мозга, прилежащих сосудов и водопровода мозга и развитию обструктивной гидроцефалии.

(ii) Непосредственное сдав­ление ствола мозга.

Возникает при непосредственном давлении на покрышку моста и среднего мозга и ведет к развитию ишемии и отека ретикулярной активирующей системы.

Стадии	Размер зрачков и фотореакция	Окулоцефалические реф­лексы и движения глаз	Двигательные реакции
Направленное вверх транстенториальное вклинение	Суженные фикси­рованные зрачки	Паралич взора вверх при жи­вых латеральных движениях	Децеребрационные или, реже, декортикационные
Непосредственное сдавление ствола мозга	Суженные с адек­ватной фотореак­цией	Нарушены (сначала наруше­ние взора в стороны, а затем в вертикальном направлении)	Децеребрационные или, реже, декортикационные

 

(iii) Направленное вниз вкли­нение в большое заты­лочное отверстие.

Вклинение миндалин мозжечка со сдавлением продолговатого мозга, быстро приво­дит к фатальному прекращению дыхания и кровообращения.

(b) офтальмологический

Осмотр глазного дна позволяет установить картину формирования застойного соска диска зрительного нерва, что является косвенным проявлением нарастающего дислокационного синдрома. В случае одностороннего процесса следует думать о развитии височно-тенториального вклинения.

(c) компьютерная томография (КТ)

Пациенты, у которых имеется возможность развития отсроченных внутричерепных гематом, отека, окклюзионной гидроцефалии, должны обследоваться через 24, 72 часа и 7 суток от начала заболевания. В первую очередь, это относится к больным с тяжелой черепно-мозговой травмой. Для них КТ имеет значение и в позднем периоде (через 1-2 месяца) в случае отсутствия положительной динамики для исключения посттравматической гидроцефалии.

(d) транскраниальная доплерография (ТКДГ)

является наиболее перспективным методом неинвазивного мониторинга не только величины внутричерепного, но и церебрального перфузионного давления. Суть метода транскраниальной доплерографии хорошо известна и со­стоит в том, что после отражения от потока движущихся частиц (эритроцитов) ультразвуковой луч преобразуется процессором компьютера в количественно оце­ниваемую величину скорости кровотока в интра- и прецеребральных сосудах. Последняя чаще всего измеряется в средней мозговой артерии как основном интра­цереб­ральном сосуде и внутренней сонной артерии в качестве прецереб­рального сосуда. Исходя из формы доплерограммы, расчетных индексов резистентности и пульсативности, можно качественно определить наличие нарушения церебральной гемодинамики, установить основной патогенетический фактор (повышение ВЧД, снижение среднего артериального давления, развитие церебрального сосудистого спазма). Наконец, с использованием специальных формул можно рассчитать значения ЦПД и ВЧД, высоко коррелирующие с аналогичными показателями, полученными инвазивными методами.

(e) магнитно-резонансная томография (МРТ)

Уникальным образом позволяет визуализировать в разных проекциях корковые и подкорковые образования, особенно отделы задней мозговой ямки и верхние шейные отделы спинного мозга. Благодаря этому в остром периоде целесообразно использование МРТ у больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника. В подостром и отсроченном периоде возможно диагностировать токсические и гипоксические поражения, что позволяет точно прогнозировать исход заболевания. Из-за технических ограничений метод не относится к разряду неотложных, а по способности верифицировать костные дефекты абсолютно не заменяет компьютерную томографию.