Ортостатическое тестирование как метод оценки функциональных резервов системы регуляции кровообращения (возрастные аспекты)Поскольку в качестве ведущей физиологической системы, определяющей адаптационные возможности целостного организма, мы рассматриваем систему кровообращения, то соответственно речь идет о функциональных резервах этой системы, в том числе и о резервах ее регуляции. Среди многочисленных нагрузочных тестов, применяемых в кардиологической клинике и в физиологии кровообращения мы выбрали ортостатическую пробу. Это обусловлено простотой ее проведения (особенно активной ортостатической пробы). Проба легко дозируется временем ее проведения. Но главное, само по себе ортостатическое воздействие (гравитационная нагрузка) непосредственно адресована механизмам регуляции кровообращения и практически обычно не отражается на энергетических и метаболических процессах в организме. Для оценки функционального резерва системы кровообращения при массовых обследованиях населения мы использовали ортостатическую пробу с измерением ЧП, САД и ДАД, а также с регистрацией сердечного ритма на всем протяжении исследования. В зависимости от резервных возможностей сердца и регулирующих его механизмов происходит и изменение уровня функционирования системы кровообращения. При высоком функциональном резерве, при большом запасе адаптационных приспособительных возможностей, изменения частоты пульса являются ведущими, в меньшей мере изменяется артериальное давление. При недостаточном запасе приспособительных возможностей происходит значительное изменение артериального давления, в основном систолического. В установке определенного уровня функционирования системы кровообращения и в мобилизации функциональных резервов важную роль играют регуляторные механизмы. Их состояние хорошо отражается показателями вариабельности кардиоинтервалов. Известно, что ортостатическая проба является одним из информативных методов для выявления скрытых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности со стороны механизмов регуляции. Переход из положения "лежа" в положение "стоя" сам по себе не представляет заметной нагрузки для практически здорового человека, а стояние в течение нескольких минут при отсутствии заболеваний также не причиняет существенных неудобств. Однако, если регуляторные механизмы не обладают необходимых функциональным резервом или имеется скрытая недостаточность системы кровообращения, то ортостаз оказывается для организма стрессорным воздействием. Указанная зависимость между функциональным резервом и активностью (степенью напряжения) регуляторных механизмов хорошо проявляется в процессе старения. Процесс старения является естественной моделью для изучения изменений состояния механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы на различных стадиях перехода от нормы к патологии. Как известно, одним из существенных признаков старения является постепенное снижение адаптационных возможностей организма. Это проявляется уменьшением функционального резерва, ростом напряжения регуляторных систем и изменением уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. Обычно, очень незначительный процент лиц старшего возраста сохраняет достаточный уровень адаптационных возможностей, как правило, имеются нарушения миокардиально-гемодинамического или вегетативного гомеостаза (повышение артериального давления и частоты пульса). По мере старения резко нарастает частота случаев клинически выраженной коронарной недостаточности, увеличивается число больных гипертонической болезнью. Но и у практически здоровых лиц пожилого и старшего возраста снижена способность сердечно-сосудистой системы адекватно реагировать на нагрузку. Этот процесс по аналогии со снижением аккомодационной способности глаз (пресбиопией) получил название пресбикардии (В.Док и др,1965). В обычных условиях пресбикардия не проявляется ни клинически, ни анатомически и может быть выявлена только по неадекватному ответу на различные воздействия. Возрастные особенности регуляции сердечного ритма при ортостатической пробе были исследованы совместно с немецкими специалистами из Клиники Бавария Крейша (Баевский Р.М. и др.,1995). Обследовано 107 человек в возрасте от 20 до 79 лет (48 мужчин и 59 женщин). Все эти лица были практически здоровыми людьми. Это были пациенты ортопедического и травматологического профиля на завершающей стадии реабилитационного процесса. Лица с сердечно-сосудистыми нарушениями исключались на этапе предварительного клинического обследования с применением ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографии, Холтеровского мониторирования и биохимических исследований крови и мочи. Все исследования проводились в утренние часы между 9 и 12 часами, не менее чем через 1,5 часа после еды. Регистрация сердечного ритма в положении "лежа" продолжалась в течении 5 минут. По звуковому сигналу пациент активно переходил в положение "стоя" и регистрация сердечного ритма продолжалась еще в течение 7 минут. Артериальное давление измерялось в начале и в конце этого периода. Анализ динамического ряда кардиоинтервалов проводился с помощью специального пакета программ "Контроль", разработанного фирмой "Конто" (Москва). Математический анализ ритма сердца в каждом из выделенных участков записи проводился скользяще-дискретным методом с длиной анализируемого участка в 128 секунд и шагом в 20 секунд, т.е. в 5-минутной записи последовательно анализировались 12 участков по 128 секунд, а результаты анализа усреднялись. Для каждого участка записи (этапа эксперимента) по данным статистического, гистографического и спектрального анализа вычислялся ряд показателей. Статистическая оценка межгрупповых различий проводилась с использованием критериев Стьюдента. Достоверными (обозначены *) считались различия при уровне значимости не ниже 95% (p>=0,95). В таблицах 24 и 25 представлены данные об изменении некоторых показателей сердечного ритма в трех возрастных группах мужчин и женщин (младшая возрастная группа - до 40 лет, средняя- от 40 до 59 лет и старшая-60 лет и выше).
Как следует из представленных данных различие между ортостатическими реакциями мужчин и женщин выявляется только в старшей возрастной группе. Оно касается степени централизации управления (по показателям ДВ и ИЦ) и активности вазомоторного центра (по показателю ИАП отношение МВ-1 к МВ-2). У мужчин в отличие от женщин в старшем возрасте при ортостатическом воздействии отсутствует статистически достоверный рост ИЦ и достоверное снижение ДВ (хотя тенденция подобной динамики сохранена). Отсутствие при этом роста активности вазомоторного центра (по ИАП) является признаком снижения функциональных резервов регуляции и может рассматриваться как показатель неадекватной реакции на ортостатическое воздействие. У женщин, в этом возрасте несмотря на относительное снижение активности вазомоторного центра (значение ИАП в положении "стоя" снижается) адекватная реакция сохраняется за счет выраженной централизации управления (снижение ДВ и рост ИЦ в ответ на ортостатическое воздействие статистически достоверны). У мужчин подобная реакция в виде отсутствия активации вазомоторного центра при наличии заметной (достоверной) централизации управления наблюдается уже в среднем возрасте (40-59 лет). Полученные данные позволяют высказать гипотезу о наличии двух взаимосвязанных механизмов регуляции сердечного ритма при ортостатических воздействиях: специфического (вазомоторного) и неспецифического (симпатоадреналового). Оба эти механизма при ортостатических воздействиях обеспечивают единый ответ организма, адекватный новым условиям кровоснабжения тканей и органов. Выявленные возрастно-половые отличия относятся к выраженности этих компонентов в реакции организма на ортостатическое воздействие. Специфический (вазомоторный) компонент тормозится с возрастом, но у женщин это, повидимому, компенсируется достаточной мощностью неспецифического компонента. У мужчин с возрастом происходит параллельное снижение активности обоих компонентов, что является одной из причин более раннего чем у женщин снижения функционального резерва регуляторных механизмов системы кровообращения. Выявленные нами возрастно-половые различия механизмов регуляции кровообращения при ортостатических воздействиях отражают динамику снижения функциональных резервов организма. Как известно, любой воздействующий на организм фактор вызывает ответную реакцию, которая содержит как специфический, так и неспецифический компонент. Согласно теории Г.Селье(14) первичный ответ организма, его оперативная реакция обусловлена активацией неспецифического компонента. Так называемый общий адаптационный синдром ярко проявляется при стрессорных воздействиях. Однако и при воздействиях небольшой интенсивности, например при ортостатическом тесте наряду со специфической реакцией вазомоторного центра активируются и неспецифические механизмы адаптации, в частности симпатоадреналовая система. Показано, что при ортостазе наблюдается повышение содержания катехоламинов и ренина в крови (Осадчий М.А, 1981). Роль неспецифического компонента реакции заключается в мобилизации необходимых информационных и энергетических резервов, а специфического компонента в эффективном их использовании. Снижение активности или торможение специфического компонента ортостатической реакции в старших возрастных группах ведет к ухудшению качества регуляции кровообращения при изменении положения тела. Это, в частности, проявляется уменьшением амплитуды пульсовой реакции при переходе из положения "лежа" в положение " стоя". Уменьшение неспецифического компонента ортостатической реакции указывает на снижение функциональных резервов регуляторного механизма, что обусловлено снижением энергетических и метаболических резервов. В свою очередь снижение резервных возможностей организма требует более высокого напряжения механизмов регуляции для обеспечения адекватного ответа на воздействующий фактор. Эту роль выполняет симпатический отдел вегетативной нервной системы, состояние которого характеризует индекс напряжения регуляторных систем (Ин). Можно видеть (см. табл. 24 и 25), что абсолютные значения Ин увеличиваются с возрастом, хотя прирост значений этого показателя (в процентах к исходному) в ответ на ортостатическое воздействие не уменьшается. Результаты проведенных исследований позволяют говорить об ортостатическом тесте как об адекватном методе оценки функциональных резервов механизмов регуляции кровообращения. Показано, что реакция организма на ортостатическое воздействие содержит два компонента: специфический и неспецифический. Неспецифический компонент представляет собой аналог общего адаптационного синдрома и проявляется повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Специфический компонент является целенаправленной реакцией, связанной с регуляцией сосудистого тонуса. Роль неспецифического компонента ортостатической реакции состоит в мобилизации энергетических и метаболических ресурсов организма. Здесь механизм активации симпатического отдела вегетативной нервной системы таков же как и при ответе организма на любые другие стрессорные воздействия. Специфический компонент ортостатической реакции как и другие специфические регуляторы в организме обеспечивает экономичность и эффективность расходования функциональных резервов организма на восстановление нарушенного гомеостаза. Он реализуется через вазомоторный центр и заключается в его активации в ответ на ортостатическое воздействие. |
