нанбай, А.Қ. Қаирбеков, А. Жанпейсова, М. Қаржаубаева

 

Қарт жастағы науқастарды емдеуде, дәрігер фармакотерапияның тиімділігіне қартаю үрдісінде орын алатын физиологиялық және патологиялық әсері туралы нақты білу керек. Мақалада дәрілік заттардың фармакокинетика және фармакодинамиканың жасқа байланысты өзгерістері туралықазіргі заманғы мәліметтер және қарт науқастарға дәрілік заттарды мөлшерлеу әдістері көрсетілген.

Түйінді сөздер: Қарт адамдарға дәрілік заттардың мөлшерлеу, фармакокинетика және фармакодинамика, жанама әсерін болжау

 

Тақырыптың өзектілігі

Ұзақ жасап, ұрпағының қызығын көру – кімнің де болса арманы. Өкінішке орай, Қазақстанда осы арманына толық жете алмай кететіндер саны дамыған елдердегімен салыстырғанда әлдеқайда көп екен. Статистикалық деректерге сүйенсек, Қазақстанда орташа өмір сүру жасы 65-67 жас, ұзақ өмір сүру көрсеткіштері бойынша біздің ел 153, ал Украина 151 орында. Бүгінгі күнде жасы 100-ден асқандардың өзі біздің ел үшін таңқаларлық құбылыс. Егде жастағы адамдардың аурулары теориялық және практикалық медицинаның маңызды мәселесі болып отыр. Ағзаның бейімделу қабілетінің жасқа байланысты үдемелі төмендеуі, оның реактивтілігінің өзгеруі патологияның дамуына ыңғайлы жағдай туғызады [1,3,5]. Жас адамдармен салыстырғанда егде жастағы адамдарда (60-74 жас) аурушылдық деңгейі екі есе жоғары, ал қарт жастағы адамдарда (74 жас және жоғары) 6 есе жоғары.

Тақырыптың мақсаты: Дәрілік заттың фармакокинетикасын және фармакодинамикасын ескере отырып қарт жастағы адамдарда дәрілік заттарды қолдану кезінде токсикалық және жанама әсердің даму қаупі дамуын алдын алу және төмендету.

Антиэйджингтің негізгі мақсаты тек адам өмірін ұзарту емес, адам өмірінің денсаулығы мықты және еңбек белсенділігі жоғары кезеңін ұлғайту. Адам қоғамға керек болып, халқына бір пайдасын тигізсе ғана кәрілікке қарсы ғылымның нәтижелігі туралы сөз қозғауға болады. Қазіргі кезде әлем халқының қартаю үрдісі қарқынды жүріп жатыр, Қазақстанда қартаю шегі 7% аттап кетті. Яғни қазіргі кезде елімізде қарт адамдар қатары 7,7% құрап отырғандықтан, Қазақстанда халқы қартайып бара жатқан елдердің қатарына қосылып отыр. Сондықтан кәрілікке қарсы бағыттағы жасалған әр бір істің маңызы зор – деп түйіндеді сөзін Қазақстан геронтологтар қоғамының президенті. Сондықтан да өмірді ұзарту мен жақсартуды зерттеу тек қана ғалымдардың міндеті ғана емес, ол әр адамның өз өміріне жауапкершілікпен қарауы екенін есте ұстау қажет.

Жас және егде жастағы адамдарда патологиялық үрдістердің дамуында айқын айырмашылықтар бар. Егде және қарт жастағы адамдарда көптеген ауруларға айқындылығы төмен және клиникалық көріністердің ерекше болуы тән. Егде жаста ақырын үдейтін, баяу ағымды патологиялық үрдістер байқалады [5,4,1].

Клинико-эпидемиологиялық зерттеулердің көрсетуі бойынша егде және қарт жастағы бір науқасқа орташадан 2 және 4 аурудан келеді, осыған байланысты жас және орта жастағы науқастармен салыстырғанда егде және қарт жастағы адамдар дәрілік заттарды көп қабылдайды. Дәрілік терапиямен байланысты дамитын асқынулар егде және қарт жастағы науқастарда жиі дамиды, бірақ ол ем көрсетілген жағдайда оны шектеуге негіз бола алмайды.

Егде жастағы науқасқа ем жүргізгенде дәрігер алдына айқын қол жетімді мақсат қою керек. Егер жас адамдарда емдеу мақсаты негізгі ауруды емдеу және бұзылған қызметтерді максималды қалпына келтіру болса, ал егде және қарт жастағы науқастарда – симптомдар айқындылығын төмендету және бұзылған қызметтердің орнын толтыру. Емдеуші дәрігер емді өмір сапасын жақсартуға және сақтауға бағыттау керек, ол гериатрияның негізгі стратегиялық тапсырмасы [4,1]. Дәрігер егде және қарт жастағы адамдарда симптоматика құрылымында өмір сапасына әсер көрсететін және терапевтикалық әсерді қажет ететін белгілерді ажырата білу дағдысын үнемі жоғарылатып отыру керек.

Егде және қарт жастағы дәрілік терапияның мәселелері:

· Бірнеше аурудың болуына байланысты бірнеше дәрілік затты қолданудың қажеттілігі туады.

· Көптеген аурулардың созылмалы ағымына байланысты дәрілік заттарды ұзақ уақыт қолдану қажеттілігі.

· Патологияның болуы, ағзаларда және жүйелерде жастық өзгерістер фонында дәрілік заттардың фармакодинамикасының және фармакокинетиканың бұзылыстары.

· Комплеанстың бұзылыстары – дәрілік терапияның тағайындалған режимін толық емес немесе дұрыс емес орындалуы.

Егде және қарт жастағы науқастарға дәрілік терапиясын бастағанда әр дәрігер дәріге көрсеткіштердің дұрыс анықталғандығына, дәрілердің мөлшері науқастың жеке ерекшеліктеріне сәйкес болуына, дәрігер тағайындауы науқастың дұрыс түсінгендігін және оның дұрыс қабылданып жатқанына сенімді болу керек.

Егде және қарт жастағы науқастарға дәрілік терапиясын бастағанда дәрігер қартаю үрдісінің фармакотерапия эффективтілігіне әсері, гериатрияда дәрілік заттардың мөлшерлеу қағидасы, қартайған адамдардағы дәрілік заттардың жанама әсері және дәрілік затардың өзара әсерлесуі және дәрілік заттардың жағымсыз әсеріне қартайған ағзаның тұрақтылығын жоғарылату жолдары туралы нақты білімі болуы керек.

Фармакокинетиканың жас ұлғаюына байланысты өзгерістері.

Егде және қарт жастағы науқастардың дәрілік затқа реакциясы негізінен қартаю кезінеде жүретін физиологиялық және патологиялық өзгерістерге байланысты. Ағза қартаюының физиологиялық үрдістері дәрілік заттардың фамакокинетикасының және фармакодинамикасының өзгеруіне алып келеді [2,3,5]. Егде және қарт жастағы науқастарда көптеген дәрілік заттарда барлық фармакокинетикалық үрдістер баяу жүреді, осыған байланысты қан айналымда бос препараттардың мөлшерінің жоғарылауымен көрінеді. Осы себептерге байланысты егде және қарт жастағы науқастарға қажетті терапевтикалық мақсатқа жету үшін дәрілік заттарды аз мөлшерде қабылдауды қажет етеді.

Дәрілік заттардың жасқа байланысты сіңірілу бұзылыстары.

Егде жастағы науқастарға дәрілік заттарды көбінесе ішке қабылдауға тағайындайды. Қартаю кезінде асқазан-ішек жолында сіңірілудің баяулауы сіңірілу аймағының азаюымен, моториканың әлсіреуімен, эвакуация баяулауымен, секреторлы белсенділігінің төмендеуімен, мезентериальды тамырларда қан айналымның төмендеуімен байланысты. Жас ұлғаюмен ішке тағайындалатын дәрілік заттардың сіңірілуі төмендейді. Егде және қарт жаста қышқыл түзілудің төмендеуі дәрілік заттардың сіңірілуіне тура әсер көрсетпейді, өйткені абсорбция үрдісі негізінен жіңішке ішекте жүреді. Сонымен бірге көптеген ферменттердің өндірілуі және белсенділігі тұз қышқылына тәуелді. Асқазан ішілік pH өзгеруі дәрілік заттардың асқазанда еруін және ионизациясын және pH-тәуелді абсорбциясын бұзады, ол толық сіңірілуіге әсер етеді. Ахлоргидрия қышқылға тұрақсыз дәрілік заттардың (пенициллиндер) жоғары абсорбциясын шақырады. Темір сіңірілуі төмендеуі асқазан-ішек жолдарында сіңірілуідің төмендеуіне ғана емес, сонымен бірге кейбір ағзалардың, бірінші орында бауырдың деполық қызметінің өзгерістеріне де байланысты.

Егде жастағы адамдарда ішек моторикасының әлсіреуі және асқазанның эвакуаторлы қабілетінің баяулауы маңызды орын алады. Ол дәрілік заттардың сіңірілуінің баяулатады және терапевтикалық әсердің пайда болу уақытын ұзартады. Ішектің гипоматорикасы бар науқастарда іш қату, дәрілік заттардың асқазан-ішек жолдарында ұзақ уақыт болуы нәтижесінде олардың толық сіңірілуіне себеп болады [1,2]. Осыдан дәрілік заттардың терапевтік әсерінің күшеюі мүмкін, оның элеминация баяулауымен қосарласқанда дәрілердің мөлшерінде және тағайындау режимінде түзетуін қажет етеді.

Егде және қарт жастағы науқастарға дәрілік заттарды тері астына және бұлшық етке енгізгенде дәрінің қанға сіңірілуі баяулайды, ол жүрек лақтырысының төмендеуі, қан айналымның баяулауына, тамыр қабырғасының өткізгіштігінің өзгеруінің нәттижесінде болады. Трансдермальды дәрілік формалардың (жанаспалы терілік пластырь, трансдермальды терапевтік жүйелер) сіңірілуі терінің физиологиялық қартаюынан бұзылады. Терінің жасқа байланысты өзгерістері 40 жастан басталады, ал 60 жаста атрофия және дегенерация үрдістерінің нәтижесінде терінің барлық қабаттары бұзылады. Сонымен бірге тамырлар саны және қабырғасының өткізгіштігі төмендейді; микроциркуляцияның бұзылысы стаз, микротромбоздар, капиллярлардың босауымен көрінеді.

Дәрілік заттардың жайылу көлемінің жасқа байланысты өзгерістері.

Жас ұлғаюына байланысты көптеген дәрілердің жайылу көлемі (сарысудағы концентрациясымен тең дәрілік заттың сұйықтықтың көлемінде жайыла алатын коцентрациясы) өзгереді. Егде жастағы адамдарда ол 18,4 л тең, ал жас адамдарда 29,1 л. Егде жастағы науқастарда дәрілік заттардың жайылу жылдамдығы және деңгейі жасуша салмағының төмендеуінен және тіндік архитектониканың бұзылауынан, сонымен бірге дене салмағының төмендеуі және оның құрамының өзгеруі, қан айналымның бұзылысы нәтижесінде бұзылады. Жайылу көлеміне әсер көрсететін жастық өзгерістерге метаболикалық белсенді тіндердің май тініне айналуы, ағзада су көлемінің азаюы, тіндік өткізгіштігнің өзгеруі және т.б. жатады.

Бұлшықет салмағының және су көлемінің төмендеуі гидрофильді дәрілік заттардың жайылу көлемінің азаюына және қан сарысуында және тіндерде олардың концентрациясының жоғарылауына алып келеді. Артық мөлшерлеу және дәрілік интоксикация қаупі жоғарылайды. Бұл асқынулар аминогликозидті антибиотиктерге, жүрек гликозидтеріне, гидрофильді β-адреноблокаторларға, Н2-блокаторларға қатысты.

Егде жаста май тінінің көлемінің жоғарылауы тіндерде липофильді заттардың концентрациясының төмендеуіне және олардың жайылу көлемінің жоғарылауына алып келеді, ол өз кезегінде әсердің көрсетудің баяулауына және әсер ету ұзақтығының жоғарылауына септеседі [5]. Бұл тетрациклиндерге, бензодиазепинді транквилизаторларға, фенотиазинді нейролептиктерге және барбитураттарға қатысты болады.

Дәрілік заттың жайылуының маңызды бөлігіне оның ақуызбен байланысуы жатады, себебі тек байланыспаған препарат тіндерге таралу және ағзадан шығарыла алады. Ағзаның қартаюы қан сарысуында альбумин құрамының орташа 10-15% төмендеуімен бірге жүреді. Гипольбуминемия препараттың байланысқан фракциясының төмендеуіне және байланыспаған бос фракциясы концентрациясының жоғарылауына алып келеді, ол дәрілік заттың эффективтілігін жоғарылатады, артық мөлшерлеу, токсикалық көріністердің және жанама әсердің пайда болу мүмкіндігін жоғарылатады. Егде жастағы науқастардың сарысуында көптеген препараттардың концентрациясы айқын жоғарылайды, кейде токсикалық деңгейге жетеді, әсіресе терапевтік кеңдігі аз дәрілерде. Бұл сарысу ақыздарымен жоғары байланысу деңгейі (80% жоғары) бар дәрілік заттарға, көбінесе қышқылдарға қатысты: β-адреноблокаторлар, сульфаниламидтер, салицилаттар, жүрек гликозидтері (дигоксин, дигитоксин), бензодиазепиндік транквилизаторлар, тура емес әсерлі антикоагулянттар, диабетке қарсы заттар, наркотикалық анальгетиктер, тырысуға қарсы заттар. Сонымен қатар егде жастағы адамдарда дәрілік заттарды байланыстыратын α1-гликопротеин концентрациясының жоғарылауы тән, ол керісінше фармакологиялық әсерді баяулатады [2,5].

Таза фармакокинетикалық үрдістерден басқа, егде жастағы адамдарда дәрілік заттардың жайылуын қан айналымның бұзылыстарыда өзгертеді: жүрек лақтырысының жылына 1% төмендеуі, қан ағымының баяулауы және аймақтық қан ағымының қайта бөлінуі, тіндік өткізгіштіктің өзгеруі. Компенсаторлы түрде жүрекке және бас миына қан келуін жақсарту мақсатында симпатикалық тонус жоғарылайды. Осы кезде шеткі ағзаларға, бауырға, бүйрекке қан келуі нашарлайды. Осыдан бүйректің қан айналымының төмендеуі зат алмасуы қан айналыммен анықталатын дәрілік заттардың метаболикалық клиренсінің төмендеуін шақырады [4].

Егде жастағы адамдарда дәрілік заттардың зат алмасуы.

Егде және қарт жастағы адамдарда дәрілік заттардың биотрансформациясы бауыр паренхимасының атрофиясы нәтижесінде және белсенді гепатоцитер санының төмендеуінен, микросомальды ферметтер активтілігінің төмендеуінен және зат алмасудың бұзылуынан баяулайды. 65 жастан асқан адамдарда жас адамдармен салыстырғанда бауыр салмағы 25% төмендейді, бауырлық қан айналым 30-45% төмендейді. Осы айқын өзгерістер дәрілік заттардың биожетімділігінің жоғарылауына және сарысуда концентрациясының жоғарылауына алып келеді. Бауырлық клиренстің төмендеуі нәтижесінде тез және баяу зат алмасу тән дәрілік заттарда бірдей жартылай шығарылу кезеңі өзгереді. Осы өзгерістер психотропты заттарда, наркотикалық анальгетиктерде, β-адреноблокаторларда, антикоагулянттарда, аритмияға қарсы затарда, стероидты емес қабынуға қарсы заттарда үлкен практикалық маңызға ие [1,4].

Бауырлық зат алмасудың I фазасы айқын бұзылады – цитохром P450 микросомальды ферменттер жүйесімен іске асатын (β-блокаторларға, кльций антогонистеріне, теофиллинге) синтетикалық емес реакциялар (тотығу, гидролиз). Бауырлық зат алмасудың II фазасына тән – синтетикалық реакциялар (коньюгация) – бұзылыстар айқындылығы төмен, көбінесе глюкуронилтрансфераза, сульфаттрансфераза белсенділігі өзгереді (стероидты емес қабынуға қарсы заттарға, бензодиазепиндерге).

Зат алмасу бұзылыстары дәрілік заттың атипиялық метаболиттерінің түзілуімен (мысалы, парацетамолдың, спиронолактонның) бірге жүреді, кейде олар аса токсикалық әсер көрсетеді. Сонымен бірге егде жастағы науқастар дәрілік заттардың бауырға зақымдаушы әсеріне (парацетамол және басқа стероидты емес қабынуға қарсы заттар) сезімтал болып келеді [3].

Қартайған ағзада бірқатар дәрілік заттар басқа дәрілік заттардың зат алмасуын ынталандыруы немесе тежеуі мүмкін. Мысалы, бауырлық зат алмасу индукторлары – барбитураттарды, галоперидолды, аминазинді, амитриптилинді, диазепамды ұзақ қабылдау (2 аптадан көп) тікелей емес антикоагулянттардың эффективтілігін төмендетеді, сол арқылы олардың жоғары мөлшерде қолдануына жағдай туғызады. Зат алмасуды жылдамдататын заттарды қабылдауды тоқтатқанда, геморрагиялық асқынудың алдын алу үшін антикоагулянттар мөлшерін міндетті түрде төмендету қажет. Осы заңдылықты рифампицинге, амидопиринге, бутадионға қатысты сақтау керек [3,5]. Антикоагулянттарды және ұйықтатушы заттарды бір уақытта тағайындағанда бауырлық зат алмасуға нитразепам (радедорм) ең аз әсер көрсетеді. Зат алмасу индукторларын ұзақ уақыт қабылдау фолий және аскорбин қышқылының, B6 және D дәрумендерінің биотрансформациясы жылдамдауын шақыруы мүмкін, сол арқылы егде жастағы адамдарда макроцитоз, мегалобласттық анемия, гиперхолестеринемия дамуына алып келеді.

Жас ұлғаюымен жүйелі ғана емес, сонымен бірге жүйеліге дейінгі зат алмасу қарқындылығы төмендейді: осы кезде «біріншілік өтуді» жоғары әсерімен дәрілік заттың биожетімділігінің жоғарылауы тән, ол біріншілік пассаж кезінде зат алмасу төмендеуімен негізделген, бұл үрдіс дәрілік зат ішке қабылдағаннан кейін жүйелі қан айналымға өткенге дейін бауырда зат алмасуға ұшырайды. Егде жастағы науқасты емдеу кезінде препараттың мөлшерін дәрінің жүйелі қан тамырға өткенге дейін жүретін элиминациясын есепке алып тағайындау керек [2]. Біріншілік пассаждың зат алмасудың жоғары қарқындылығы лабеталолға, пропранололға, лидокаинге, нитраттарға тән. Егде жаста бауырдың заласыздандырушы қызметінің төмендеуі ағзада қауіпті препараттардың және олардың зат алмасу өнімдерінің жиналуына септеседі. Осының бәрі егде жастағы адамдарда дәрілік интоксикация дамуын жеңілдетеді.

Егде жастағы адамдарда дәрілік заттардың экскрециясы.

Көптеген дәрілік заттар үшін бүйректік экскреция негізгі болып саналады, ал кейбір дәрілер үшін элименацияның жалғыз жолы. Бүйрек функциясы жас ұлғаюымен айқын аурулары болмаса да төмендейді. Егде жастағы адамдарда дәрілік заттардың бүйрек арқылы шығуы негізінен кортикалды қабаттың атрофиясы, белсенді шумақтар санының төмендеуі, шумақтардың және өзектердің базальды мембранасының гистологиялық өзгерістері нәтижесінде баяулайды. 50 жастан асқаннан кейін артериолонефросклероз орташа жылына 1% бүйрек қызметінің төмендеуіне алып келеді. Сондықтан егде жастағы адамдарда жеңіл бүйрек жетіспеушілігі болады. Бірақ қан айналымда креатиин деңгейі жоғарыламайды, себебі оның өндірілуі бұлшықет салмағының азаюымен пропоциональды төмендейді. Шумақтық фильтрация жыдамдығының төмендеуімен қатар өзектік секреция және реабсорбцияның өзгерістері жүреді. Физиологиялық өзгерістерге егде жаста жиі көрінетін (төмен лақтырыспен көрінетін жүрек жетіспеушілігі, созылмалы пиелонефрит, нефросклероз) патологиялық үрдістермен шақырылатын бүйрек қызметінің төмендеуі қосылады [5].

Бүйрек қызметінің төмендеуі өзгермеген түрде экскрецияланатын препараттар концентрациясының, белсенді немесе токсикалық метаболиттердің жоғарылауына алып келеді, сонымен бірге дәрілік заттардың кумуляция, артық мөлшерлеу қаупін және жанама әсерлер дамуын туғызатын жартылай шығарылу кезеңі жоғарылайды. Егде жастағы науқастарда терапевтік әсер кеңдігі аз дәрілік заттардың мөлшерін дұрыстау қажет, олар: жүрек гликозидтері (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидтік антибиотиктері, цефалоспориндер, диабетке қарсы, аритмияға қарсы, урикозуриялық заттар, клофелин, стероидты емес қабынуға қарсы заттар. Егде жастағы адамдарға жас адамдарға берілетін дәрілік заттың стандартты мөлшерін тағайындау қан сарысуында заттың пропорциональды емес жоғары құрамына алып келеді [1,4].

Егде жастағы адамдарда бүйрек жағдайына баға бергенде қан плазмасындағы креатинин деңгейімен креатинин клиренсінің сәйкес болмауын есепке алу керек. Егде жастағы адамдарда бүйрек қызметінің таза функциональды қабілетін бағалау үшін креатинин клиренсін анықтау қажет.

Егде жастағы адамдарды емдеу кезіндегі негізгі мәселе – эффективті терапевтік деңгейді сақтау үшін енгізілетін дәрілік заттың мөлшерін осы дәрілік заттың элименация төмендеуімен сәйкес келетіндей етіп азайтамыз.

Осымен егде жастағы адамдарда сіңірілуідің, жайылудың, метаболизмі және шығарылуының жас ұлғаюына байланысты өзгерістері және қосымша аурулардан фармакокинетиканың бұзылуы нәтижесінде дәрілік заттың әсері күшеюі мүмкін.

Дәрілік заттардың фармакодинамиксының жасқа байланысты өзгерістері.

Егде жастағы адамдарда дәрілік заттың ағзаға әсерінің анық ерекшеліктері бар. Дәрілерді тіндерге жеткізу жағдайы төмендегенде арнайы рецепторлар саны азаяды, бірақ олардың дәрілер әсеріне сезімталдығы жоғарылайды немесе өзгереді. Осыған байланысты қартайған ағзаның дәрілік зат әсеріне қандай жауап беруін болжау қиындығы түсіндіріледі. Егде жастағы адамдарда дәрінің өзгерген реакциясы дамуына төмен физикалық белсенділік, тағам мен суды аз мөлшерде қабылдау, іш қатуға бейімділік, дәрумен жетіспеушілігі, тіндердің қан айналымының төмендеуі және жүйке жүйесінің қоздырушы үрдістерінің салыстырмалы басым болуы себеп болады.

Орталық жүйке жүйесіне әсер ететін дәрілер қанда қалыпты концентрацияда күтпеген күшті әсер көрсетеді, ал седативті және ұйықтатушы дәрілер ұзағырақ әсер көрсетеді [1,4]. Егде жастағы адамдара олар көбінесе тыныс алу қызметін тежейді, аллергия және кома шақыруы мүмкін. Барбитураттар жиі сана қараңғытуын, парадоксальды қозуды, зәр шығарудың баяулауын шақыруы мүмкін. Барбитураттардың тырысуға қарсы әсері аз көрінеді. Егде жастағы адамдарда сана қараңғытумен бірге ұзақ седативті әсер беретін, экстрапирамидті симтомдармен, ортостатикалық гипотензиямен және зәр шығарудың баяулауымен көрініс беретін нейролептиктерге, транквилизаторларға, антидепрессанттарға сезімталдығы жоғарылайды. Егде жастағы адамдардың жұрек-қан тамыр жүйесіндегі өзгерістер вазодилататорларға, гипотензивті заттарға, диуретиктерге сезімталдығының жоғарылауына алып келеді. Ортостатикалық реакция дамуына жүрек лақтырысының және тамыр серпімділігінің төмендеуі, миокардтың β-адренорецепторларының катехоламиндердің ынталандырушы әсеріне сезімталдығының төмендеуі, гипотензияға жауап ретінде барорецепторлы реттеудің бұзылуы жағдай жасайды [2, 3].

Жас адамдармен салыстырғанда егде жаста нитраттарды және новокаинамидтерді қабылдау АҚ анық төмендеуіне және ми қан айналымының мүмкін бұзылуымен бірге жүреді. Сонымен бірге қартайған ағзаға адреналин, эфедрин және басқа да симпатомиметиктер әлсіз әсер етеді. Атропин және платифиллин жүрек жиырылу жиілігіне әлсіз әсер көрсетеді және төмен спазмолитикалық әсер көрсетеді. β-блокаторлардың гипотензивті әсері төмендеген, ал оларды қолдану кезінде жанама әсер көп болады. Антикоагулянтарға сезімталдық жоғарылауы анықталды. Гормональды заттарға жоғары тұрақтылық анықталады [1,3,4].

Егде жаста дәрілік заттардың мөлшері.

60 жастан асқан қарт адамдарға орталық жүйке жүйесін тежейтін, жүрек гликозидтерін және зәр айдаушы заттарды қолданғанда препараттың ½ дейін төмендетеді. Басқа күшті әсер көрсететін заттарға жас адамдарға тағайындалатын мөлшердің 2/3 құрайды. Терапевтік әсер мөлшерді баяу жоғарылату жолымен минимальды дәрілік арқылы жолымен жетіледі. Терапевтік әсерге жеткенде мөлшерді төмендетеді.

Гериатрияда дәрілік заттарды мөлшерлеуде бірдей әдістер жоқ, сондықтан нақты дәрілік топтың фармакокинетика және фармакодинамика ерекшеліктеріне қараймыз

Қартаю – биологиялық процесс; белгілі бір жасқа жеткеннен кейінгі организмніңмүмкіншіліктерінің үдемелі төмендеуі. Қартаю кезінде тіннің серпімді талшықтарының және су мөлшерінің азаюынан тері жұқарып, қатпарланып әжім пайда бола бастайды. Бұл кезде шаш ағарып, сирейді, көздің көруі, құлақ естуі нашарлайды, тіс түсе бастайды. Қартаюдың бір көрінісі ретінде организмде дәнекер тіндердің өзгеруін келтіруге болды. Осыдан өкпеде, бауырда, жүректе, т.б. ішкі органдарда олардың атқаратын жұмысының бұзылуына әкелетін беріштенулер дамиды. Дәнекер тіндерінің өзгерістерінен қарттардажара мен сүйек сынықтарының бітуі жастарға қарағанда баяу жүреді. Қартаю кезінде адамның жүйке жүйесінде, ішкі секреция бездерінде, иммундық, жүрек-қан тамырларжүйелерінде елеулі өзгерістер байқалады. Жүйке жүйесінің өзгерістерінен шартты жәнешартсыз рефлекстер әлсірейді, есте сақтау қабілеті бұзылады. Қарт адамдарда жыныс,қалқанша, ұйқы бездерінің, гипофиздің, бүйрек үсті бездерінің, айырша бездің гормон өндіру қабілеттілігі төмендейді. Қартаю кезінде жүректің жиырылу күші кемиді, қан айналу көлемі азаяды. Шеткі тіндердегі қан қылтамырларының (капиллярлары) қабырғалары қалыңдап кетуінен газ алмасу процесі бұзылады. Бұл гипоксия ауруының дамуына әкеледі. Қан тамырларының серпімділігі азайып, оларда атеросклероз дамиды. Адамның жасы ұлғаюына байланысты жүрек пен қан тамырларының жүйкелік және гуморалдық реттеулері өзгереді. Қартаюды: қалыпты немесе физиол. Қартаю және ерте қартаю деп бөледі. Физиологиялық қартаю – адам егде тартқан жасқа келсе де, денсаулығы жақсы, ширақ, өзін-өзі күтіп, айналасына назар аударып белсенділік көрсете алатын жағдайда болуы. Ерте қартаюда кәріліктің белгілері мезгілінен бұрын байқалады. Бұған адамның созылмалы аурумен ауыруы немесе қоршаған ортаның жағымсыз әсері себеп болады. Қартаюды қазіргі теориялар жас шамасының ұлғаюына байланысты белок синтезінің бұзылуы деп түсіндіреді. Ал мұның өзі нуклеин қышқылдары (ДНҚ) қызметінің бұзылуына байланысты болады. Кейінгі жылдары иммунитет жүйесі бұзылған организмде түзілген антиденелер бөгде заттарды ғана емес қалыпты клеткаларды да бұзып, жоятыны анықталды. Қартаю кезінде клеткалардағы энергетикалық (жылу бөліну) процестер өзгереді: тотықтырғыш ферменттердің белсенділігі кемиді,митохондриялардың саны азаяды. Қартаюда тұқым қуалаушылық факторы үлкен рөл атқарады. Кейбір адамдардың қалыптан тыс ерте қартаюы байқалады, мұны прогерий деп атайды. Бұл сирек кездесетін тұқым қуалайтын синдромдар кездерінде байқалады. Солардың бірі – Гетчинсон-Гильфорд синдромы – балалардың, аутосомдық-рецессивтік жолмен ұрпақтан ұрпаққа берілетін ауруы. Бұл аурудың алғашқы көрінісі баланың бір жасар кезінде байқалып, тез қарқынмен дамып, 10 – 20 жаста жүрек инфарктысынан өлімгеәкеледі. Баланың бойы өсуі баяулайды, шашы ағарып, түсе бастайды, терісі жұқарып, қатпарланып кетеді. Көз бұршағының бұлыңғырлануы (катаракта), өкпе эмфиземасы, қан тамырларының атеросклерозы, т.б. дамиды. Осындай кәрілікке тән белгілердің 15 – 25 жас арасында дамуы – Вернер синдромы деп аталады. Ерте қартаюдың ең негізгі себебі – қозғалудың азаюы, бұлшық ет жұмысының жеткіліксіздігі (гиподинамия). Қартаюға байланысты организмде зат алмасу процесі нашарлайды, сондықтан қуатты тағамдарға қажеттілік те төмендейді. Мысалы, қалада тұратын 60 – 74 жастағы ер адамдардың тәуліктік энергетикалық қажеттілігі 2300 ккал болса, әйелдерде – 2100 ккал, ал жасы 75-тен асқан адамдарда бұл қажеттілік 2000 және 1900 ккал шамасында болады. Бұл кезде тағам құрамындағы жануар майлары мен көмірсу мөлшері аз болуы тиіс. Қартаю заңдылықтарын зерттейтін ілім геронтология, ал жастары ұлғайған адамдар мен кәрі адамдардың ауруларын зерттейтін ілім гериатрия деп аталады.^[1]

 

Ересек адамдағы пневмония көрінісі. Жедел пневмониялар. Пневмония аурулары көп жағдайда көбінесе қайтымды болады да, өкпе паренхимасының (альвеолалар мен жартылай ұсақ бронхтардың) инфекциялық қабынуымен сипатталады. Көбінесе пневмонияны бронхтық-өкпелік инфекциялар туғызады: бактериалдық (бәрінен бұрын пневмококктар, сонымен қатар стафилококктар, аралас аэробты, грамм терісті, т.б.), вирустық, микоплазмалық, саңырауқұлақтық, риккетсиоздық жедел пнвемонияның қоздырғышы ретінде белгілі. Пневмония ауруына қоздырғыштармен қатар, мына жағдайлар да әсер етеді: біріншіден, қатты суық тиіп қалудың әсерінен болады, екіншіден ауру иммунодепресанттарды ұзақ қабылдаған науқастарда байқалатын иммундық реакциялардың бұзылуының нәтижесінде өршиді, сонымен қатар бұл жағдай алкоголиктерде, жүрегі, буйрегі ауыратын қарт адамдарда жиі кездеседі. Қоздырғыштың ішке кіретін негізгі жолдар ауадан немесе мұрын, жұтқыншақ жолдары арқылы болатындықтан, оның жолдарына байланысты, өкпенің қорғаныс механизмдерінің бұзылуының да орны ерекше зор. Өкпеге инфекция гематогендік жолдармен де енеді. Пневмониялық ошақ – бұл бүкіл морфологиялық қабыну белгілерімен сипатталған, зақымдалған альвеолалардың ішінде жиналған экссудаты бар өкпелік инфильтрат. Әдетте, инфильтрат белгілі бір кезеңдермен дамиды. Өкпе зақымдануының мөлшеріне және орналасуына байланысты пневмонияларды крупозды (бөлікті), ошақты (сегментарлы немесе полисегментарлы бронхопневмония) пневмония және қабынулық өкпелік инфильтрацияның ерекше түрі – интерстициалдық түрлерге бөледі. Пайда болу ерекшелігін ескере отырып, іріңдерге бейімделген аспирациялық пневмонияларды иммунитет нашарлаған кездегі, СПИД-пен ауырған, иммунодепрессанттар қабылдаған науқастардың пневмонияларынан бөліп қарастыру керек.

Қазіргі уақытта легионеллалардан, микоплазмалардан, хламидтялардан құс вирустарынан пайда болған пневмонияларды атипиялық деп атайды. Пневмониялардың барлық түрлері дене қызуының көтерілуімен, әр түрлі дәрежелі интоксикациямен, жөтелмен және физикалық және қосыша тексреу әдістерімен анықталған өкпе тығыздалуының инфильтрациясының түрі және оның белгілерімен анықталады.

Крупозды пневмония өкпенің бір мезгілде бүтіндей бір немесе бірнеше бөліктерінің зақымдануымен, сол сияқты қабыну үдерісіне өкпе қабының да қосылуымен сипатталатын ауру. Сондықтан крупозды пневмонияны бөлікті немесе плевропневмония деп те атайды.

Аурудың клиникалық көріністері дене қызуының жіті де қатты (39-40°С-ға дейін) көтерілуімен сипатталады. Қалтыраудың тұрақты түрі, күйзелісті қалтырау, бастың ауруы, ұйқысыздық, сандырақтау, интоксикация симптомдары тән. Науқаста алдымен құрғақ, соңынан қақырықты жөтел пайда болады. Қақырық шырышты-іріңді, құрамындағы қан және фибрин оған өзгеше «тотық түр» береді. Аурудың бірінші күндерінен бастап кеуде клеткасының зақымданған жағында құрғақ плевритке тән ауырсыну сезімі пайда болуы мүмкін.

Объективті тексергенде аурудың жиі және үстірт дем алуы анықталады, бұл кезде дағдыдағыдай дем алу актісіне қосымша тыныстық бұлшық еттер қатысады. Науқастың беті қызарған, ерін мен мұрын желбезектері аймағында (әдетте зақымданған өкпе жағынан) герпетикалық бөртпелер анықталады. Кеуде клеткасының инфильтрат орналасқан жағы дем алу актісінен қалып отырады. Бұл аймақ үстінен пальпация жасау кезінде дауыс дірілінің айқын күшейгенін сезуге болады. Перкуссияда өкпелік дыбыстың қысқарып тұйықталуы, көп жағдайда тимпаникалық түрі байқалады, аускультацияда альвеолалардың қабынуы нәтижесінде әлсіреген везикулярлық тыныс, сықырлар (crepitatio indux) естіледі, бірақта бұл жағдай альвеолаларға ауа кіріп-шығып тұрғанда ғана байқалады. Айқын белгіленген тығыздалу кезеңінде (бауырлануда) перкуторлық дыбыстың тұйықталуы білініп, тыныс-бронхофония күшейеді. Пневмонияның шешілу кезеңінде қайтадан, бастапқы кезеңіндегідей физикалық белгілер анықталады, олардың ішінде сықырлау да (crepitatio redux) естіледі. Пневмониямен қатар өрбіген құрғақ плеврит кезінде үйкеліс шуылы да естіледі. Қанда нейтрофилді лейкоцитоз көп мөлшерде болады, әсіресе жас клеткалар көбейеді, яғни солға қарай ығысу байқалады, ЭТЖ-ның жылдамдауы, гипер-альфа-глобулинемиялық өзгерістер білінеді. Қақырықта белок, эритроциттер, лейкоциттер көп болады.

Рентген сәулесі арқылы тексергенде өкпеде тығыз гомогенді, бір немесе бірнеше бөліктерден тұратын инфильтрат анықталады.

Ошақты пневмония (бронхопневмония) бронхтарда және олардың айналасында жатқан өкпе паренхимасындағы инфекциялық қабыну үдерісінің дамуымен сипатталады. Әдетте, бұл сырқат түрінде өкпенің бір немесе бірнеше сегменттері зақымданады, сондықтан пневмонияның бұл түрін сегментарлы немесе полисегментарлы п