HELLP - синдромТермин HELLP-синдром впервые предложил в 1985 г. Weinstein L., связывая данное состояние с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. При этом под тяжелой преэклампсией подразумевали состояние, когда уровень артериальной гипертензии составляет 160/110 мм.рт.ст., в сочетании с протеинурией (5 г/сутки) и олигурией. Этим термином в настоящее время обозначают тяжелое осложнение беременности, возникающее в III триместре и характеризующееся определенным симтомокомплексом: гемолизом (H-hemoIisis), повышением уровня ферментов печени (el — elevated liver enzimes), тромбоцитопенией (Ip — low playelet count). Поскольку HELLP-синдром рассматривается как осложнение или вариант гестоза, то следует подчеркнуть, что по данным клинико-физиологических исследований, основу тяжелого гестоза составляет генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического режима кровообращения, повреждением эндотелия и развитием дыхательной недостаточности вплоть до отека легких. HELLP-синдром развивается у 4-12 % женщин с тяжелой преэклампсией. Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома могут быть тошнота и рвота (86 %), боли в эпигастральной области (86 %) и правом подреберье, выраженные отеки (67 %). Для HELP-синдрома характерна триада: гемолиз, рост печеночных ферментов и тромбоцитопения у беременных. Часто лабораторные изменения при HELLP-синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. Нередко лабораторные показатели оценивают лишь в плане потенциального риска возникновения ДВС-синдрома. Существует классификация J.N. Martin, разделяющая пациенток с HELLP-синдромом при гестозе на два класса: 1-й класс - число тромбоцитов >50 000/мм.куб. и 2-й класс - число тромбоцитов >50 000, но <100 000. Важным является определение активности лактатдегидрогеназы, отражающей повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение аланин- и аспартатаминотрансферазы при HELLP-синдроме обычно около 0,55. Гестоз, уже сам по себе, является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, развивающейся в результате беременности, а присоединение HELLP-синдрома очевидно указывает на крайнюю степень развития дезадаптации систем организма матери в попытке обеспечить потребности плода. Заболевание достигает пика своего развития в течение 24-48 часов после родов. Быстрота выздоровления пациенток зависит от того, в какой стадии течения болезни производится прерывание беременности. Аминотрансферазы могут увеличиваться в 10 и более раз. Билирубин резко возрастает. Выражена тромбоцитопення. Наблюдается внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемолитическая анемия. Снижается содержание антитромбина III. Одновременно увеличиваются протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена становится ниже необходимого во время беременности. Увеличивается содержание азотистых веществ в крови, сахар крови низкий. Морфологическое исследование печени свидетельствует, что в основе патологического процесса лежит синдром ДВС, а не жировая инфильтрация гепатоцитов, как при жировом гепатозе. Наиболее точный дифференциальный диагноз возможен с помощью компьютерной томографии печени. Лечение Hellp-синдрома предусматривает назначение плазмафереза, переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами или концентрата тромбоцитов при уровне тромбоцитов ниже 40 х IO 9 /л. Требуется экстренное родоразрешение через естественные родовые пути при подготовленной шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам. При неподготовленности родовых путей производится кесарево сечение. Продолжается интенсивная терапия, включающая глюкортикоидные препараты (не менее 1 г преднизолона в сутки), введение иммуноглобулинов, гепатопротекторные средства. При последующих беременностях Hellp-синдром, как и жировой гепатоз, обычно не повторяется. диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, с развитием некрозов и разрастанием по портальным трактам соединительной ткани, без образования ложных долек. Согласно международной классификации (Лос-Анджелес, 1994), ХГ подразделяются следующим образом: 1. По этиологическим и патогенетическим критериям (хронические вирусные гепатиты В, C, D, mixt; неверифицированные хронические вирусные гепатиты; криптогенный ХГ; аутоиммунный ХГ; лекарственный ХГ; ХГ на фойе первичного билиарного цирроза; ХГ на фоне склерозирующего холангита). 2. По степени активности (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная). 3. По морфологическим проявлениям (без фиброза; со слабо выраженным перипортальным фиброзом; умеренным фиброзом с портопортальными септами; выраженным фиброзом с портоцентральными септами; с переходом в цирроз). ХГ у беременных встречается нечасто, что можно объяснить нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Основные клинические ХГ проявления у беременных такие же, как и у небеременных женщин. Картина ХГ складывается из сочетания различных клинико-биохимических синдромов: диспепсического, астеновегетативного, цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического. Для беременных характерна большая выраженность симптомов холестаза. Малые Печеночные знаки (пальмарная эритема, телеангиоэктазии) у беременных наблюдаются значительно чаще вследствие гиперэстрогении. Степень активности и стадию ХГ вне беременности определяют при морфологическом исследовании. У беременных в нашей стране биопсия печени не производится. Картина астеновегетативного синдрома включает слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, различные невротические расстройства, потерю массы тела. Диспепсический синдром складывается из таких симптомов, как снижение аппетита, горечь во рту, постоянная или усиливающаяся после еды тошнота. В некоторых случаях отмечаются неустойчивый стул, периодическая рвота. Гепатомегалия обусловливает появление болей. Болевой синдром характеризуется чувством тяжести или распирания, реже - постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, которые могут усиливаться после физической нагрузки. Край печени выступает на 1-2 см. и более из-под реберной дуги, умеренно плотный, заостренный, эластической консистенции, мало болезненный при пальпации. Так как в поздние сроки беременности пальпация печени затруднена, ее лучше проводить в положении лежа на левом боку с полусогнутыми коленными суставами. При активном воспалительном процессе у трети беременных отмечается спленомегалия, чаще умеренная. У ряда больных ХГ может протекать под «маской» раннего токсикоза с выраженной тошнотой и рвотой, продолжающимися при сроке свыше 16 недель, или субфебрилитета невыясненной этиологии, с артралгиями и миалгиями. Могут иметь место геморрагические проявления: кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальная сыпь. Важное значение в диагностике ХГ имеют результаты биохимических исследований. При активном гепатите возможны гипербилирубинемия, гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб, повышение активности аминотрансфераз, нарушение протромбинообразовательной функции, увеличение щелочной фосфотазы, ГГТП, холестерина. Необходимо учитывать, что у беременных, особенно при наличии позднего токсикоза, может определяться незначительное увеличение холестерина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, отмечаться гипо - и диспротеинемия. Это связывают с повышением экскреции эстрогенов, продукцией некоторых ферментов плацентой, определенная роль отводится продуктам жизнедеятеятельности плода. Этиологический диагноз ХГ устанавливается на основании иммунологических методов и данных ПЦР. Для своевременной диагностики имеют значение скрининговые исследования на HBsAg и anti-HCV женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита. У большинства больных ХГ беременность не представляет риска для матери. Течение ХГ у беременных, как правило, характеризуется низкой активностью и редкими обострениями, которые проявляются нарастанием лабораторных признаков цитолиза и чаще наблюдаются в первой половине беременности, или после родов. Поскольку повреждение печени при ХГ вирусной этиологии иммуно-опосредованно, активность печеночного процесса во второй половине беременности нередко снижается за счет физиологической иммуносупрессии. Факторами риска развития обострений или осложнений ХГ в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активного печеночного процесса и/или холестаза, а также наличие ЦП с признаками портальной гипертензии. У таких больных во время беременности повышается риск развития гестоза (50-60 %); недонашивания беременности, включая спонтанные аборты (15-20 %) и преждевременные роды (21%); активного пери - и интранатального инфицирования ребенка, возрастает вероятность перинатальной гибели плода (20-22%). Материнская смертность в группе ХГ составляет 8-9%. Так как у женщин детородного возраста ХГ может представлять риск не только для их здоровья, но и для здоровья потомства, особенно важны своевременная диагностика и лечение выявленных больных. Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ, беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. С другой стороны, многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным ХГ с выраженной активностью, рекомендуется воздерживаться от беременности. Это связано с тем, что у беременных из этой группы компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин. При беременности в большей степени страдает белоксинтетическая и дезинтоксикационная функции печени. По некоторым данным, лишь 10 % женщин, страдающих ХГ с высокой активностью, смогли выносить беременность, родить детей и воспитать их до взрослого возраста. Однако, большинство женщин, страдающих ХГ, при наступлении беременности стараются ее сохранить. Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg в сыворотке крови. Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообразным введение обязательного скрининга на anti-HCV, обследованию подлежат только беременные в группах риска. Рекомендации в отношении скрининга на anti-HCV у беременных остаются предметом дискуссий. Терапия противовирусными препаратами, безусловно, показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим ХГ с признаками активности, но она должна проводиться до наступления беременности. Учитывая особенности течения ХГ у беременных, а также антипролиферативные эффекты интерферона - альфа проведение противовирусной терапии во время беременности не рекомендуется. Описано несколько десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям применяли ИФ. Врожденные уродства при этом отсутствовали, но отмечалась значительная частота гипотрофии плода. Если беременность наступила на фоне продолжающейся терапии ИФ, считают, что абсолютных показаний к прерыванию беременности нет. Применение рибавирина во время беременности противопоказано, так как препарат обладает тератогенным воздействием. Женщины репродуктивного возраста, получающие рибавирин, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена. По общепринятым рекомендациям беременность у женщин, получивших курс лечения этим препаратом, возможна не ранее, чем через полгода-год. Несмотря на наличие определенного опыта применения ламивудина в сочетании с ИФ у беременных, его безопасность для плода еще не определена. Возможной мерой, позволяющей уменьшить риск инфицирования ребенка, является родоразрешение путем кесарева сечения. Однако официальной рекомендации по проведению операции кесарева сечения женщинам из групп риска в отечественной практике нет. Наличие хронической НВV- или HCV-инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного. Беременные, страдающие ХГ со стойкой ремиссией, не нуждаются в лекарственной терапии. Их следует ограждать от воздействия гепатотоксических веществ, в том числе и медикаментозных. Они должны избегать значительных физических нагрузок, переутомления, переохлаждения, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. Им следует придерживаться 4-5 разового питания. Рекомендуется исключить алкоголь содержащие напитки, жирные сорта мяса, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Беременным вредно устраивать голодные дни. Недостаточное питание матери приводит к дегенеративным изменениям в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астено-невротических проявлениях можно назначать седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах. Проводятся мероприятия по нормализации метаболических процессов в печени. В общепринятых дозах назначаются липотропные вещества, гепатопротекторы, витамины и мембраностабилизирующие препараты. Заключение Таким образом, заболевания печени вирусной и невирусной этиологии, нередко встречающиеся у женщин детородного возраста, ставят, как перед акушерами-гинекологами, так и перед инфекционистами - целый ряд проблем. Они связаны с возможным риском осложнений как в течение заболевания в связи с наступлением беременности, так и осложнений самой беременности. Необходимо оценивать имеющийся риск для ребенка в связи с возможностью пери - и интранатального инфицирования вирусами гепатита, а также применением во время беременности некоторых лекарственных препаратов. Беременность, предъявляющая значительные требования к организму, очень часто видоизменяет течение заболевания и может даже приводить к декомпенсации болезни. Чрезвычайно важны своевременное выявление и лечение хронических заболеваний печени еще до наступления беременности. Тщательная оценка степени риска для матери и плода должна осуществляться в каждом конкретном случае. Это необходимо для выбора правильной тактики ведения и лечения больных при наступлении беременности.
|
