Ошибки, связанные с визуальным осмотром

Имеется также два особенных типа ошибок присущих визуальным осмотрам, а именно ошибки Типа 1 и ошибки Типа 2. Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая деталь определяется как дефектная. Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны с безопасностью, за исключением случаев, когда это означает что если ресурсы не будут использоваться более эффективно, потребуется дополнительная потеря времени на проверку изделий, которые не являются очевидно дефектными. Ошибки Типа 2 наиболее важны так как, если дефект не обнаружен (трещина) это может иметь серьезные последствия (Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке не были обнаружены).

Исследования профессора Ризона по техническому обслуживанию самолетов

Ризон провел анализ 122 авиационных инцидентов в крупных авиакомпаниях за три года и определил основные их причины:

• Пропуски (56%)
• Не правильная установка узлов и деталей (30%)
• Не правильные детали (8%)
• Другие причины (6%)Можно полагать, что выводы Ризона применимы к техническому обслуживанию авиации вообще. Пропуски могут происходить по различным причинам, таким как забывчивость, отклонение от порядка выполнения операции. Потеря масла на двух двигателях В737, когда крышка ротора не была установлен на место, является примером пропуска. Не правильная установка не является сюрпризом, так как обычно имеется только один путь как снять деталь и много путей как ее установить снова. Ризон иллюстрировал это простым примером болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая вопрос:

(а) сколькими путями этот узел может быть разобран? Ответ – одним путем.

(в) Сколькими путями узел может быть собран снова? Ответ: около 40000 исключая ошибки и пропуски

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой была установка не правильных болтов на иллюминатор. Это иллюстрирует категорию «не правильные детали».

9.8.3 Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие ошибки в авиационном обслуживании могут приводить к авариям. Однако, как изображено на Рис.27, аварии это только видимая часть изображения ошибок. Как в айсберге, у которого большая часть находится под водой, большая часть ошибок не приводит к авариям и инцидентам.

Рис.27 «Модель Айсберг»

К счастью большинство ошибок при обслуживании самолета не приводят к катастрофическим последствиям. Но это не означает, что они могут повторяться. Ошибки, не приводящие к авариям, но создающие инциденты. Это освещалось в начале этого документа в Разделе 0.1.2 «Инциденты из-за человеческого фактора»/Человеческие ошибки, дающим примеры инцидентов по причине ошибок при обслуживании. Некоторые инциденты имеют более высокий уровень чем другие, создающие проблемы в полете, которые, благодаря случайности или искусству летчиков, не привели к авариям. Другие не стали серьезными благодаря защитам в системе обслуживания. Однако все инциденты в авиации являются значительными, так как могут приводить к будущим авариям если ошибка произойдет при других обстоятельствах. Как следствие этому обо всех инцидентах обязательно необходимо докладывать авиационным властям. (Mandatory Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта информация помогает отслеживать тенденции и где необходимо, предпринимать действия по уменьшению ситуации для возникновения ошибок. В Англии существует также схема проблемы известны как Confidentional Human Factors Incident Reporting Programme (CHIPR) позволяющая информировать об ошибках конфидециально. Благодаря тому, что большинство ошибок при обслуживанию самолетов определяются почти немедленно, они делаются и исправляются. Инженер может определить свою собственную ошибку, или она будет обнаружена его коллегами, контролером или ОТК. В этих случаях инженер должен знать о сделанной ошибке с тем, чтобы не повторять ее в будущем.Обязательно, чтобы инженер учился на собственных ошибках и на ошибках окружающих. Когда случается ошибка при линейном обслуживании, обычно признают виновным инженера, кто последним работал на самолете. Человека могут наказать, направить на обучение или просто попросят не повторять подобной ошибки в будущем.

Однако, обвинение при обслуживании ВС не всегда работает как позитивная сила, это иногда мешает инженерам осознать ошибки. Они могут скрывать ошибки, или не докладывать об инциденте. Также не правильно обвинять инженера, если ошибка произошла по вине слабости характерной для системы, которую инженер случайно обнаружил (например: характерный дефект, скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление ошибками.

В то время как техническое обслуживание стремится к тому чтобы ошибки не происходили, практически не возможно избежать их полностью. Поэтому все организации по обслуживанию должны иметь целью управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

· предотвращать появление ошибок;

· снижать или ликвидировать последствия ошибок.

Ризон определил эти два компонента управления ошибками как: (i) содержание ошибки и (ii) уменьшение ошибки.

Для предотвращение появления ошибок необходимо предугадывать место где они скорее всего произойдут и принять превентивные меры. Система рапортов (такая как MORS) делает это для производства в целом. В организации по обслуживанию информация по инцидентам и авариям должна собираться в Системе управления безопасностью (SMS), которая должна обеспечивать механизм для определения потенциально слабых мест или ситуаций, способствующих появлению ошибок. Результат этого должен использоваться при обучении персонала, в процедурах обслуживания, установлении новых защит или модификации старых.

По исследованию Ризона, управление ошибками включают меры по:

· минимизации обязательности ошибки работника или бригады;

· уменьшение непредсказуемости ошибки в конкретном задании или его элементах;

· открывать, вмешиваться и уничтожать факторы способствующие появлениям ошибок на рабочем месте;

· проводить диагноз организационных факторов, которые создают предпосылки для ошибок работника, бригады, самого задания и рабочего места;

· проводить поиск ошибок;

· делать скрытые условия более видимыми для лиц управляющих системой;

Очень трудно составить список всех мер по предотвращению и минимизации ошибок в деле обслуживания ВС. Практически во всем этом документе дается описание этого механизма, начиная с момента убеждения, что человек подходит для работы и готов к ней до аттестации рабочего места по освещенности.

Одним из факторов наиболее эффективным в деле предотвращения ошибок, является то что инженер точно выполняет операции в соответствии с документацией.

В обязательном порядке организация по обслуживанию должна находить разумный компромисс между расходами на безопасность – внедрению защитных мер, определению ошибок и уменьшению их количества и получением прибыли от деятельности. Некоторые мероприятия стоят не много (такие как замена лампочек в ангаре), другие стоят очень много (например, наем дополнительного персонала для распределения рабочей нагрузки). Инциденты имеют тенденцию приводить к срочным мерам по исправлению ошибок, но если в организации в течение длительного времени инцидентов не было, существует возможность снижения в ней расходов на безопасность. Ризон иллюстрирует это на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала прибыль и расходы, и пыталась убедиться, что расходы на безопасность являются эффективными, так как идут на снижение количества ошибок и предотвращение катастрофических ситуаций. В обязательном порядке является обязанностью всех и каждого инженера по обслуживанию очень внимательно относиться к своей работе и быть готовым к ошибкам (См. Раздел 9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию самолетов осознают важность своей работы и обычно уделяют значительное внимание и предпринимают усилия на проведение мероприятий по предотвращению производственных травм, сохранности оборудования и безопасности самолета на котором они работают.

Глава 9.9 Опасности на рабочем месте.

Опасности на рабочем месте влияют на здоровье и безопасность, связаны с защитой работника на его рабочем месте. Все рабочие места имеют свои опасные факторы и рабочие места инженеров по обслуживанию самолетов не являются исключением. Здоровье и безопасность не входят в человеческие факторы и настоящая глава поэтому дает только очень краткий их обзор связанный непосредственно с работой инженера по техническому обслуживанию ВС.

9.9.1 Определение и избежание опасностей.

Потенциальные опасности в работе инженера по обслуживанию ВС.

Существует много видов потенциально опасных факторов в процессе технического обслуживания ВС и невозможно составить их полный список в настоящем пособии. Физические опасности могут включать:

· очень яркое освещение (например сварочные работы);

· очень сильный шум (кратковременный или постоянный);

· замкнутое пространство;

· работа на высоте;

· вредные примеси (жидкости, пары и т.д.);

· экстремальные температуры;

· движущееся оборудование (спецавтомобили и вибрация).

Многие факторы рассматривались в этом пособии ранее. (Глава 5 «Физическое окружение»).

Законодательство и ответственность организации по ТО ВС.

Комитет по здоровью и безопасности Великобритании несет ответственность по безопасности рабочих мест. The Health and Safety at Work Act 1974 и соответствующие Регулирования к нему публикуются и рассматривают различные аспекты. Упомянутый документ обязует работодателя давать письменное заявление обеспечивать условия указанные в этом документе для своих работников. Работодатель также обязуется информировать своих работников о своих действиях в этом направлении. Таким образом, в организации по ТО ВС политика охраны труда включает следующие положения:

· Прводить инспекции для выявления опасных факторов;

· Разрабатывать безопасные методы работы на оборудовании, с материалами и растворами;

· Информировать работников, включая временных об опасных условиях труда;

· Обеспечивать проведение обучения персонала по охране труда;

· Разрабатывать и проводить мероприятия по снижению рисков здоровью и безопасности, включая обеспечение специальными средствами и индивидуальными средствами защиты;

· Следить за здоровьем работников;

· Консультировать работников по вопросам охраны труда.

В организации по ТО ВС назначается ответственное лицо по вопросам охраны труда.

Организация по ТО ВС несет ответственность за:

· определение опасных факторов на рабочем месте;

· устранение опасных факторов, где это возможно;

· информировать работников о возможных рисках.

Если опасные факторы не возможно убрать с рабочего места, работники должны знать о их наличии и как их избегать. Это может быть выполнено с помощью специального обучения и размещением специальных табличек, предупреждающих об опасности. Эти таблички должны содержать:

· Точное название фактора опасности;

* Описание опасности (т.е. удар током, радиация и т.д.)

· Описание необходимых действий.

Таблички должны привлекать внимание инженера, хорошо видимы и хорошо понимаемы людьми, для которых они предназначены. В дополнение они должны быть достаточно долговечными в местах где опасные факторы продолжаются долгое время. Положительные рекомендации обычно более эффективны, чем отрицательные. Например надпись «Стойте за желтой линией» лучше чем «Не подходи близко к этому оборудованию». Табличка должна содержать слово, указывающее на степень риска связанного с опасностью.

ОПАСНО характеризует что опасность может привести к необратимым последствиям, травмам и даже к смерти;

ОПАСНО пишется красным, черным или белым цветом.

ВНИМАНИЕ указывает на опасность более низкой степени. Должен также содержать указание по предотвращению опасности;

ВНИМАНИЕ надпись обычно выполняется в черном или желтом цвете.

Персональная ответственность работника.

Законодательство предусматривает персональную ответственность работника за здоровье и безопасность. Каждый инженер по обслуживанию ВС должен знать, что его работа влияет на безопасность и здоровье людей с кем он работает. Соответственно в политике охраны труда организации по обслуживанию ВС имеются следующие положения применяемые для инженеров:

· Заботиться о здоровье себя и других работников, подвергающихся воздействиям последствий выполняемых им работ;

· Сотрудничать с организацией по ТО по выполнению требований охраны труда;

· Работать в соответствии с инструкциями и соответствующим курсом обучения;

· Информировать руководство о ситуациях на работе, потенциально опасных с точки зрения охраны труда и нарушениях организации защиты;

· Не нарушать и не использовать в других целях оборудование для охраны труда.

Отношение работника, бригады или организации (организационная культура) имеют большое влияние на проблемы охраны труда. Лица не выполняющие требований по охране труда являются угрозой при техническом обслуживании ВС.

Безопасность рабочего места.

Инженер должен содержать свое рабочее место в безопасном состоянии. Мусор и грязб это не только неудобство для окружающих, но и возможная опасность (пожар). В дополнение инженеры должны быть особенно внимательны при осуществлении линейного обслуживания. Не забывать посторонних вещей после выполнения работы. Повреждения от посторонних предметов (FOD) это риск для самолета находящемуся на аэродроме.

Безопасность при работе на самолете.

Перед началом работ на самолете, инженер должен убедиться в наличии свободного места вокруг поворачивающихся поверхностей (рули, шасси, закрылки и т.д.). Должны быть выполнены операции по дезактивации (отключению) (тормозные контуры, изолирующие краны, отключение энергии). На видных местах должны быть размещены таблички по выполненным работам по дезактивации, для информации окружающих.

9.2.2 Аварийные ситуации.

Аккуратное выполнение требований по охране труда в работах по техническому обслуживанию ВС должно служить уменьшению риска. Однако, в случае возникновения проблем, весь персонал должен знать как вести себя в подобной аварийной ситуации.

Эти ситуации могут включать:

· Нанесение травмы себе или коллеге по работе;

· Возникновение опасной ситуации, которая потенциально может быть причиной травмы (эвакуация при пожаре или из зараженной зоны).

В организации по обслуживанию должно проводиться соответствующее обучение персонала. Организация должна обеспечить процедуры и технические средства для аварийных ситуаций и информировать об этом весь персонал. Организация должна иметь одного или двух человек обученных для оказания первой помощи.

Основные действия при аварийной ситуации:

· Оставаться спокойным;

· Выяснить что случилось;

· Определить виды опасностей для окружающих;

· Никогда не подвергать себя рискам;

· Обеспечить безопасность места аварии;

· Защитить пострадавших от дальнейших повреждений;

· Убрать источник опасности, если это безопасно (отключить электропитание и т.д.).

· Знать о своих возможностях.

· Грамотно распределить людей в соответствии с их возможностями;

· Вызвать помощь.

Знания о том что нужно делать в аварийной ситуации могут спасти жизни людей.

«ГРЯЗНАЯ ДЮЖИНА»

Исследования показали, что ошибки в обслуживании ВС в значительной степени вызываются 12 факторами, называемыми «грязной дюжиной»

1. Недостаток общения (информации от окружающих).

2. Самоуверенность.

3. Недостаток знаний.

4. Отвлечения от работы.

5. Проблемы в коллективе

6. Усталость.

7. Нехватка ресурсов (любых).

8. Все виды давления, включая нехватку времени.

9. Нехватка настойчивости.

10. Чрезмерный стресс.

11. Недостаток предвидения опасности (Предусмотрительности).

12. Нарушения, которые становятся нормой.

Таблица 3 Примеры человеческих факторов из «Грязной дюжины»

Пример проблемы	Возможное решение
1.Недостаток общения	Использовать техническую документацию, избегать сомнений. Обсуждать выполняемую работу или что должно быть завершено. Не допускать предположений.
2.Самоуверенность	Обучить себя ожиданию ошибки. Не подписываться за то, что не сделал сам.
3. Недостаток знаний	Пройти обучение по типу. Использовать действующую не просроченную документацию. Спрашивать у ответственных людей.
4.Отвлечение от работы.	Всегда заканчивать работу или отключать соединения. Маркировать не завершенные работы. Использовать контровочную проволоку или самоконтрящиеся прокладки. Дважды проверять самому или другим лицом выполненную работу. После перерыва при продолжении работы начинать ее за три этапа до перерыва. Использовать подробный список этапов проверки.
5.Проблемы в коллективе.	Обсудить что, кем и когда будет исполняться. Убедиться что задача всеми понята и одобрена.
6. Усталость.	Знать симптомы и следить за ними в себе и окружающих. Планировать так чтобы избегать сложных заданий когда находитесь внизу своего суточного цикла. Регулярно высыпайтесь и делайте физическую зарядку. Просите других проверять вашу работу.
7. Недостаток ресурсов	Проверяйте подозрительные места и заказывайте необходимые детали. Делайте запас расходных материалов до того как они потребуются. Знайте все источники запчастей и проводите работы по их получению.
8. Давление	Убеждайтесь что давление не надуманное. Обсуждайте свои вопросы. Обращайтесь за дополнительной помощью. Просто говорите «Нет».
9.Нехватка настойчивости	Если ситуация не критическая, запишите ее в журнал и подпишитесь только за то что готово к эксплуатации. Выполнять стандарты.
10.Стресс	Знайте как стресс влияет на вашу работу. Остановитесь и рационально рассмотрите вашу проблему. Определите рациональный путь работы и следуйте ему. Делайте перерывы, даже короткие. Обсуждайте работу с коллегами. Просите коллег следить за вашей работой. Делайте физические упражнения.
11. Недостаток предусмотрительности	Думайте что может произойти в момент аварии. Проверяйте чтобы ваша работа соответствовала последним модификациям или ремонтам. Просите коллег проверять выполненную вами работу.
12. Нормы.	Всегда работать по действующей инструкции.