Медицинская документация Форма №06539

1.Исследование верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей в местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос тихий, чистый.

2. Исследование легких:

Осмотр и пальпация грудной клетки: форма грудной клетки эмфизематозная.

Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 18 в минуту.

Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 91см, при максимальном вдохе – 93 см, при максимальном выдохе – 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.

Пальпация грудной клетки:

Над симметричными участками грудной клетки болезненность не выявлена

Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание над симметричными участками легких ослаблено. Добавочные дыхательные шумы: рассеянные сухие хрипы в верхних отделах, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки - коробочный звук.

Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия.

Последовательность определения границ:

1) Высота стояния верхушки левого легкого:

а) спереди – примерно на 3 см выше проксимальной трети ключицы.

б) сзади – на уровне 7-го шейного позвонка.

2) Высота стояния верхушки правого легкого: а) спереди – примерно на 3 см выше проксимальной трети ключицы.

б) сзади – на уровне 7-го шейного позвонка.

3) Ширина полей Кренига: 8 см

 

4) Нижние границы правого левого

- l. parasternalis 6-е ребро -

- l. mediaclavicularis 6-е межреберье -

- l. axillaris anterior 7-е ребро 7-е ребро

- l. axillaris media 8-е ребро 8-е ребро

- l. axillaris posterior 9-е ребро 9-е ребро

- l. scapullaris 10-е ребро 10-ребро

- l. paravertebralis 11-й гр.позв. 11-й гр.позв.

Подвижность легочного края:

а) справа: по срединно-ключичной –8см

средней подмышечной – 7 см

лопаточной – 7 см

б) слева: по средней подмышечной – 7 см

лопаточной – 7 см

Определение гаммы звучности: гамма звучности сохранена.

 

 

Аускультация легких:

Основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание, физиологическое бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание – выслушивается над всеми участками легких, носит мягкий оттенок.

Физиологическое бронхиальное дыхание – выслушивается в норме.

Изменений везикулярного и бронхиального дыхания – не выявлено.

Добавочные дыхательные шумы: не выявлены.

ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ:

· синдром бронхообструкции

o кашель со значительной слизисто-серозной мокротой

o аускультативно ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких

незначительное притупление перкуторного звука с коробочным оттенком

· синдром обструктивной дыхательной недостаточности 2 ст.

- диффузный цианоз

- одышка при привычных нагрузках

 

 

Медицинская документация Форма №06539

 

 

Ф.И.О.: Амиров Асет Маратович

Начало курации – 01.02.2015г.

Конец курации –

 

Оценка______________

Подпись.

 

Написала: Гульматов А.

Факультет: ОМ

Группа:11-50-02

Проверила:

 

Алматы-2015 г.

I. Паспортные данные:

Ф.И.О.: Амиров Асет Маратович

Возраст: 22 лет

Адресс проживания: г. Алматы, Якубова 94 кв 2

Профессия: Студент 1-курса ТПУ

Дата поступления: 21.04.2012г.

II. Жалобы больного:

a) Жалобы при поступлении

На общую слабость, схваткообразную боль в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвота частое незначительно приносящую облегчение, многократный водянистый жидкий стул.

b) Жалобы на момент курации: Жалоб не предъявляет.