XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

- На основании основных жалоб пациентки (на периодическое сердцебиение, перебои в области сердца, при физической нагрузке и в покое, уменьшающиеся в покое, одышку при небольшом физическом напряжении, исчезающую в покое);

- На основании данных истории болезни, истории жизни (считает себя больной около месяца, когда впервые появились перебои в области сердца. Состояние ухудшилось в течение недели, появилась одышка. По мнению пациентки причиной заболевания послужило продолжительное курение. Курит с 18 лет (50 лет) по 8-10 сигарет в день. Алкоголь употребляет по праздникам);

- На основании объективных данных (верхушечный толчок располагается на 2 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, разлитой, площадью 2 см³, высокий, резистентный. Пульс частотой 120 ударов в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая - IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - V межреберье на 2 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, верхняя - нижний край III ребра по левой парастернальной линии. Размеры поперечника относительной тупости сердца 14,5 см. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая - IV межреберье по левому краю грудины, левая - V межреберье на 1 см кнутри от левой медиоклавикулярной линии, верхняя - IV межреберье по левой парастернальной линии. Ритм сердца неправильный, по типу фибрилляции предсердий. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумы сердца характерные для фибрилляции предсердий);

- На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:

o Общий анализ крови (30.04.2013 г.): Заключение: снижение гемоглобина, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

o Биохимический анализ крови (26.04.2013 г.): Заключение: умеренная гиперкреатининемия.

o Гемостазиограмма (03.05.2013 г.): Заключение: увеличение МНО.

o УЗИ области сердца (29.04.2013 г.): Заключение: Атеросклероз аорты. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Аортальная регургитация 1 степени. Мерцательная аритмия.

o ФГДС (26.04.2013 г.): Заключение: Смешанный гастрит. Атрофический дуоденит.

o УЗИ внутренних органов и почек (26.04.2013 г.): Заключение: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит.

o Осмотр проктолога (30.04.2013 г.): Заключение: Хронический колит, хронический геморрой 2 степени);

- На основании проведенной дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:

a) Основной диагноз: ИБС. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. NYHA II ФК H I.

b) Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит. Хронический колит. Геморрой 2 степени.